化膿性婦人科疾患の治療

骨盤内臓器の化膿性炎症性疾患の患者の治療戦略は、主に、病状の本質、病状の広がりの程度、化膿性合併症を発症する実際のリスクの評価に対する診断の適時性と正確性によって決まりますが、臨床的アプローチと最終目標、つまり、この病状を適時に完全に排除し、合併症と再発を防ぐことが根本的に重要です。

だからこそ、これらの患者における正確な、そして何よりも迅速な診断の重要性は、過大評価してはならない。化膿性病変の診断コンセプト（病変の局在段階と化膿段階を臨床的に明確に検討し、機器を用いて明確に定義すること）は、治療成功の基盤となるべきである。

このコンセプトの主なものは次のとおりです。

1. 病変の正確な局在を特定するには、主要な「性器」だけでなく、性器外の病巣も特定することが重要です。細胞間隙、隣接臓器、遠隔臓器の化膿性破壊病巣の有無、そしてそれらの深度と広がりの程度を明らかにする必要があります。
2. 臓器への損傷の程度（化膿性卵管炎または卵管留膿症、化膿性子宮内膜炎、化膿性子宮内膜筋炎または汎子宮炎など）を判定し、すなわち、プロセスの可逆性という最も重要な問題を解決し、それに応じて適切な個々の量と外科的介入の最適な方法（排液、腹腔鏡検査または開腹手術）を判定し、各患者の短期および長期の見通し（生命、健康、生殖）を予測します。
3. 化膿性炎症の形態（急性、亜急性、慢性）と慢性化膿性プロセスの段階（増悪、寛解）を判定して、外科的介入の最適な時期を選択し、術前準備中の保存的療法の量と性質を決定します（例えば、プロセスの寛解段階にある慢性化膿性炎症の患者には、準備複合体に抗菌療法を含めるか、または抗菌療法を使用しないか）。
4. 中毒の重症度と全身障害の判定。性器の化膿性疾患の患者においては、他の部位の化膿性疾患の場合と同様に、中毒の程度が損傷の性質と重症度に直接相関するためです。したがって、代謝障害と中毒の程度を評価することによってのみ、必要な治療（体外解毒法まで）を実施し、その後の処置や介入に備えることが可能です。

したがって、主治医は、病変がどこにあるのか、どの臓器や組織がどの程度関与しているのか、炎症過程はどの段階なのか、中毒の程度はどの程度なのかという基本的な質問に答えなければなりません。

機器、検査室、その他の診断方法の選択は、もちろん医師自身の経験、資格、知識に左右されます。しかし、医師は、上記の質問に対する答えが患者にとって網羅的なものとなるよう、あらゆる努力を払う必要があります。なぜなら、病気の最終的な結果は、この答えにかかっているからです。

治療の成功は外科的治療と薬物療法の両面から成り、常に両者を一つのものとして捉えるべきです。薬物療法は外科的治療の序章であり（化膿性炎症患者への緊急介入においても、短期間で強力な血液循環および代謝異常の改善が不可欠です）、さらに、外科的治療の後に必ず実施され、即時かつ遅延したリハビリテーションを可能にします。

治療の外科的要素において基本的に重要なことは次の通りです。

1. 化膿性破壊の病巣を完全に除去すること。これは、臓器の「塊」、臓器、その一部、セルロースなどです。外科的再建による臓器温存手術を行うための主な条件は、膿、破壊的な壊死組織、化膿性膜などを完全に除去することです。化膿性性器病変を有する多くの患者において、「いかなる犠牲を払ってでも生殖機能を温存する」という主張は受け入れられず、さらには患者の生命を危険にさらします。しかしながら、「意識的なリスクを伴う状況と手術」と呼ぶ状況と手術は、常に存在し、これからも存在し続けるでしょう。これらは主に、複雑で、時には敗血症性の化膿性感染症を患う若年患者に対する外科的介入であり、あらゆる外科的規範によれば、根治手術を行う必要があり、この手術が少女の将来の運命に間違いなく最も有害な影響を与える場合です。しかし、手術の範囲を意図的に限定し、患者に月経機能、そして将来的には生殖機能を取り戻す機会を与えることで、医師は化膿性疾患の進行、あるいは全身化、すなわち重篤な、時には致命的な合併症のリスクを負うことになります。患者の運命に全責任を負う外科医は、個々の症例においてリスクが正当化されるかどうかを判断しなければなりません。最適な手術技術、ドレナージ、術後モニタリング（悪化した場合は適切なタイミングで再開腹手術と根治手術）、そして集中治療（最終手段としての抗生物質投与を含む）を駆使する高度な専門医のみが、「意識的なリスク」を伴う手術を行うことができます。いかなる状況においても、根治的介入を行う場合でも、患者のホルモン機能の温存、すなわち少なくとも卵巣組織の一部（閉経期を除くあらゆる年齢）の温存に努める必要があることを強調しておく必要があります。なぜなら、現代の補充療法が利用可能であっても、外科的去勢は患者を傷つける介入となるからです。
2. 手術破壊部位全体から適切なドレナージを行う。「適切な」とは、吸引ドレナージを行うことであり、創傷分泌物だけでなく、手術基質（液状血液、凝血塊、膿の残留物、壊死塊）も確実に排出する必要があることを忘れてはならない。そのため、ドレナージは継続的かつ強制的に行う必要がある。
3. 骨盤臓器の化膿性病変のある患者では、さまざまな局所吸着剤、止血スポンジ、特にタンポンなどを局所（術中）で使用することは拒否されます。なぜなら、これらの症例では、良好な結果を得るための主な条件である創傷分泌物の自由な排出が損なわれ、微生物や毒素の蓄積の必要条件、つまり術後合併症、特に膿瘍形成の本当の根拠が作られるからです。
4. このような患者では、術中に電気凝固装置、凝固メス、その他の外科的凝固器具を使用することを断固として拒否します。化膿性炎症状態における凝固壊死は、たとえ軽微であっても、炎症の悪化（嫌気性微生物にとって理想的な環境、組織栄養の阻害と導電性の変化（親水性の増加、組織浸潤、空間的関係の変化）により、器具を正しく使用していても重度の凝固組織損傷を引き起こす可能性）につながり、すでに困難な術後経過をさらに複雑にします。

これらの概念的原則は、破壊部位へのアプローチと隔離の技術、その除去と止血の技術、排液の特徴と期間など、それぞれの特定のケースにおいて厳密に個別の外科的アプローチを排除することを意味するものではありません。

薬物療法は、本質的には、化膿性性器病変を有する患者に対する集中治療です。その量や特徴は当然ながら患者ごとに異なりますが、以下の原則を遵守する必要があります。

1. 術後における適切な鎮痛（非麻薬性鎮痛薬から長期の硬膜外麻酔まで）。この要素は極めて重要です。なぜなら、鎮痛状態においてのみ、修復過程が阻害されないからです。
2. 抗菌療法の意味、必要性、重要性は説明する必要がありません。
3. 解毒療法。このタイプの治療へのアプローチは、もちろん厳密に個別化されていますが、中毒なしに化膿性プロセスは起こらないことを覚えておくことが重要です。中毒は、膿と化膿性病巣の除去後も長期間持続し、その程度は併発する性器外疾患の重症度に依存することがよくあります。

もちろん、これらの患者に対する薬物治療ははるかに広範囲にわたり、それぞれの特定のケースでは本質的に個別であり、免疫調節剤、アダプトゲン、ステロイドホルモン、ヘパリン、対症療法剤などの使用が含まれることがよくあります。

したがって、生殖器の化膿性疾患の患者に関しては、一般的に積極的なアプローチと、特に基本的な基本概念規定の順守が重要であり、それがなければプロセスの結果が疑問視される可能性があります。

治療法に関して現在存在するさまざまな見解は、骨盤内臓器の化膿性疾患の統一された分類と化膿性炎症の形態を解釈するための単一の用語の欠如に関連しています。

既存の分類に関しては、海外では主にG. Monifの分類が使用されており、内性器の急性炎症プロセスを次のように分類していることを述べる必要があります。

1. 骨盤腹膜炎の兆候を伴わない急性子宮内膜炎および卵管炎。
2. 腹膜炎の兆候を伴う急性子宮内膜炎および卵管炎。
3. 卵管の閉塞および卵管卵巣形成の発達を伴う急性卵管卵巣炎。
4. 卵管卵巣形成の破裂。

当院では、疾患の臨床経過と病理形態学的検査に基づき、性器の化膿性炎症性疾患を単純型と複雑型の2つの臨床型に区別することが適切であると考えています。この2つは最終的に治療方針を決定するものです。単純型には実質的に急性化膿性卵管炎のみが含まれ、複雑型には炎症性付属器の被包性腫瘍、すなわち化膿性卵管卵巣形成物が含まれます。

急性化膿性卵管炎は、通常、特定の感染症（淋菌感染症）の結果として発症します。適切な時期に診断と適切な治療を行うことで、卵管内膜の損傷に限定し、炎症性変化の消退と回復を期待できます。

治療が遅れたり、治療が不十分だったりすると、急性化膿性卵管炎は骨盤腹膜炎を併発し、子宮直腸嚢内の膿性滲出液の部分的な境界（ダグラス窩膿瘍）を呈したり、慢性化して卵管留膿症や化膿性卵管卵巣形成を呈したりします。これらの症例では、卵管および卵巣間質の全層に不可逆的な変化が生じ、これは形態学的検査によって確認されます。

化膿性卵管炎は早期かつ適切な複合治療によって完全に回復し、生殖機能が回復しますが、化膿性卵管形成症ではその後の出産の可能性が著しく低下するか、あるいは困難となり、外科的治療によってのみ回復できます。外科的介入が遅れ、病状がさらに進行すると、重篤な化膿性合併症が発生し、患者の生命を脅かします。

化膿性疾患がさらに進行すると、合併症が進行します。単純性瘻および複雑性性器瘻、膿瘍の腹腔内への微小穿孔による腸間膿瘍および横隔膜下膿瘍の形成、化膿性浸潤性大網炎などが挙げられます。文献データによると、このような症例の死亡率は15%に達します。化膿性疾患の重篤な合併症の最終結果は、腹膜炎および敗血症です。

子宮付属器の化膿性炎症過程の臨床症状は多様です。それらは、微生物病原体の性質、病状の持続期間、炎症の段階、破壊過程の深度、臓器および器官系への損傷の性質、そして過去の保存的治療の特徴、使用された抗菌薬の投与量と性質など、いくつかの要因によって引き起こされます。

最先端の研究手法を使用できる場合でも、専門的資質と臨床的思考レベルを示す主な診断方法は臨床です。当社のデータによると、臨床診断（病歴、一般検査、婦人科検査データ）と術中診断の一致率は87.2％でした。すべての化膿性疾患には、主観的な訴えや客観的な検査データに反映される特定の症状があります。合併症の発症も段階的に進行し、病歴に関する情報を収集する際にすべての患者で明確に追跡できます（もちろん、医師が病状の特殊性を認識し、的を絞った質問をする場合）。例えば、病歴に粘液または膿が直腸から分離する頻便のエピソードがあり、その後、長期の化膿性疾患のある患者の状態が改善した場合、間接的に直腸への膿瘍の穿孔を示している可能性があります。このような症状が周期的に再発する場合は、機能性化膿性虫垂腸瘻の可能性が示唆される可能性が高く、その性質は、直腸の超音波検査や追加の造影剤、特に大腸内視鏡検査や瘻造影CTなどの侵襲的な調査方法を使用して明らかにすることができます。

これらの疾患がある程度類似した臨床像を示す場合でも（例えば、急性期の化膿性卵管炎、化膿性卵管卵巣形成）、より正確な初期臨床診断を可能にする臨床兆候（疾患の開始、その期間、中毒の程度など、および微細症状）が常に存在します。

その後のすべての診断措置は、子宮と付属器、骨盤組織、および隣接する骨盤臓器（腸、尿管、膀胱）の化膿性破壊性病変の深さを決定することを目的とします。

手術前に、術前準備の期間と提案される外科的介入の範囲を明確にする必要があります。

非侵襲的および侵襲的な診断方法を使用することで十分な情報が得られます。

単純な形式では：

• ステージ 1 - 臨床検査（両手による検査、細菌学的検査、および実験室検査を含む）。
• ステージ2 – 骨盤内臓器の経膣超音波検査
• ステージ3 - 腹腔鏡検査。

複雑な形式では：

• ステージ 1 - 双合診および直腸膣診、細菌学的および臨床検査を含む検査。
• ステージ 2 - 骨盤臓器、腹腔、腎臓、肝臓、脾臓の経腹および経膣超音波検査。適応があれば、直腸の造影剤を追加した超音波検査 - コンピューター断層撮影 (最新の超音波は情報量が多いため、最近ではごくまれに限られた数の患者にこれを使用しています)。
• ステージ 3 - 追加の侵襲的検査方法: 膀胱鏡検査、大腸内視鏡検査、瘻造影検査、腸と尿路の X 線検査。

治療の原則

子宮付属器の化膿性形成を伴う患者における全身的および局所的な変化の重篤さ、形態学的に証明された破壊的変化の不可逆性、そして最終的には、様々な性質および重症度の合併症の極めて高い危険性は、これらの患者にとって外科的治療のみが最善かつ最も重要な唯一の回復方法であると信じる十分な根拠を与えているように思われます。この明白な事実にもかかわらず、今日に至るまで、一部の婦人科医は、これらの患者に対して以下の2つの処置からなる保存的治療を推奨しています。

1. 穿刺と膿の排出。
2. 抗生物質やその他の医薬品を病変部に導入すること。

最近、経膣超音波検査やコンピューター断層撮影による子宮付属器の化膿性炎症形成物および骨盤膿瘍の治療的ドレナージの成功した結果が国内外の報道機関に報告されています。

しかし、国内外の文献において、開腹手術や腹腔鏡手術と比較した適応、禁忌、合併症の頻度についてはコンセンサスが得られておらず、用語についてもコンセンサスが得られていません。

AN Strizhakov (1996) の報告によると、「この方法の支持者は、膿を排出し、炎症部位に直接抗生物質を注入することで治療結果が向上し、多くの場合、外傷性外科的介入を回避できると信じ、その安全性を指摘しています。」

著者らは、提案する方法の使用に絶対的な禁忌はないと考えているものの、「多数の内部空洞を伴う化膿性形成（嚢胞性固形構造の卵管卵巣膿瘍）がある場合、および腸ループと主要血管の損傷のリスクが高い場合」には、その使用は不適切であると考えている。

海外の著者らの研究には矛盾する情報が含まれている。例えば、V. Caspiら（1996）は、10人の患者を対象に、超音波制御下で卵管卵巣膿瘍のドレナージと膿瘍腔への抗生物質の注入を組み合わせた手術を行った。ドレナージまでの平均罹病期間は9.5週間であった。術直後には重篤な合併症は認められなかった。しかし、その後、10人中3人（30%）で化膿性疾患の再発が認められた。

複数の膿瘍であっても、超音波制御下でドレナージが可能と考えられています。著者らは、超音波制御下でのドレナージ法を卵管卵巣膿瘍の治療における最適な選択肢の一つと考えています。同時に、一部の患者においては、開腹手術に先立つ姑息的な処置にとどめるべき場合もあります。

この方法の合併症や病気の再発が報告されており、T. Perez-Medina ら (1996) は退院後 4 週間で患者の 5% に化膿性疾患の再発を認めています。G. Casola ら (1992) によると、卵管卵巣膿瘍のドレナージ後、16 人の患者のうち 6 人 (38%) に合併症が認められました (3 人に敗血症が起こり、1 人の患者はドレナージ不十分と広範囲の蜂窩織炎の発症により根治手術が必要でした)。2 人の患者はドレナージ後 3 か月と 4 か月で再発しました。Sonnenberg ら (1991) は 14 人の患者で卵管卵巣膿瘍の経膣ドレナージを行その後、広範囲の蜂窩織炎が進行したため、2 名の患者 (14%) が手術を受けました。

腹腔内膿瘍の経皮ドレナージの成功率は 95% でしたが、5% が敗血症性ショックで死亡しました。

FWShulerとCNNewman（1996）は、膿瘍の経皮ドレナージの有効性を症例の67%で推定しました。患者の3分の1（33%）は、ドレナージが不十分であったため外科的治療が必要となりました（22%はドレナージ後の臨床的悪化、11%は合併症（膿瘍の穿孔と化膿性腸瘻の形成））。また、16.6%の症例でドレナージの位置ずれや消失、11.1%の症例で閉塞などの技術的な問題もありました。その結果、著者らは症例の3分の1ではドレナージ法が不適切であると結論付け、ドレナージが成功する可能性が低い患者群を速やかに特定することを提案しました。

O.GolettiとPVLippolis（1993）は、単発性および多発性の腹腔内膿瘍を有する患者200名に経皮ドレナージ法を適用した。成功率は88.5%（「単純性」膿瘍では94.7%、「複雑性」膿瘍では69%）であった。同時に、致死的転帰は5%の症例で認められた（単純性膿瘍では1.3%、複雑性膿瘍では16%）。したがって、著者らが考えるように、ドレナージは「単純性」腹腔内膿瘍の患者に対する初期処置として適切である一方、多発性膿瘍の患者に対するドレナージはリスクの高い処置である。

TRMcLeanとK. Simmons（1993）は、術後腹腔内膿瘍に対する経皮ドレナージを外科的治療の代替法として用いた。しかし、成功率はわずか33%であった。著者らは、この方法は特定の稀な状況でのみ有用であり、大多数の症例では開腹手術が適応となると結論付けた。

そのため、平均して 3 人に 1 人の患者が膿瘍の排膿後に再発または重篤な合併症を発症し、5% の症例では患者が化膿プロセスの一般化により死亡します。

穿刺法は、特定の適応症を持つ一部の患者において、術前処置として可能です。子宮付属器の化膿性形成は、原則として、顕微鏡的から非常に大きなものまで、多数の化膿性空洞の存在を特徴とするため、この治療法は複雑な炎症形態の患者には禁忌です。この点で、これらの症例では膿の完全な排出について話すことは不可能です。さらに、化膿性内容物が主空洞から除去されると、主空洞は減少し、他のいくつかの空洞が形成されますが、そこから膿を完全に除去することは不可能です。最終的に、膿瘍空洞だけでなく周囲の組織にも不可逆的な破壊プロセスが生じ、再発の発生の前提条件が生まれます。穿刺法の繰り返し使用は、虫垂膣瘻の形成に寄与する可能性があります。同様の情報は R. Feld (1994) によって提供されており、患者の 22% にドレナージ合併症が見られ、その中で最も一般的だったのは虫垂膣瘻の形成であったと報告されています。

化膿性腔内にさまざまな抗生物質を導入することについては、国内外の多くの著者による推奨事項に特に注意を払う必要があります。

化膿性疾患における抗生物質の局所使用（化膿性組織の穿刺、腹腔内へのドレナージなどによる抗菌薬の投与）は、薬剤の局所使用では他の投与経路よりも耐性が急速に発達するという事実を考慮し、治療選択肢から除外する必要があります。このような耐性は細胞の遺伝子装置にも残ります。耐性因子の移行の結果、抗菌薬耐性細胞は微生物群内で急速に増殖し、その大多数を占めるようになり、その後の治療の無効につながります。

抗生物質の局所適用は、菌株の多剤耐性を急激に増加させます。このような治療の5日目までに、この薬剤に感受性のある病原菌は実質的に消滅し、耐性菌のみが残ります。これは、抗生物質が微生物叢に直接継続的に作用した結果です。

骨盤内臓器の化膿性疾患の患者における全身的および局所的変化の重篤度と、その過程の一般化の極めて高いリスクを考慮すると、私たちは以下の基本的な対策が重要であると考えています。あらゆる形態の化膿性炎症に対して、治療は複雑で保存的かつ外科的な処置のみで、以下の内容が含まれます。

• 病理学的に誘導された術前準備;
• 破壊の原因を除去することを目的とした、適時適切な量の外科的介入。
• 術後期間の集中治療を含む合理的な管理（病変の外科的デブリードマントを早期に実施するほど、病気の転帰は良好となる）。

合併症のない化膿性炎症患者の管理戦略

患者の治療は、化膿性炎症の形態に応じて個別にアプローチする必要があります。前述の通り、私たちは化膿性卵管炎を、合併症のない化膿性炎症の形態に分類しています。

化膿性卵管炎の患者に対する術前準備は、炎症の急性症状を緩和し、微生物病原体の攻撃性を抑制することを目的とすべきであるため、化膿性卵管炎に対する薬物療法は基本的な治療手段であり、その「ゴールドスタンダード」は抗生物質の適切な選択です。

保存的治療を背景に、最初の 2 ～ 3 日間で化膿性滲出液を排出する必要があります (治療の外科的要素)。

「軽微な」外科的介入の方法は様々であり、その選択は患者の状態の重症度、化膿性過程の合併症の有無、病院の技術的設備など、いくつかの要因に依存します。化膿性分泌物を除去する最も容易で簡便な方法は、後膣円蓋を通して子宮直腸腔を穿刺することです。その目的は、化膿性腐敗産物の作用による身体の中毒の程度を軽減し、プロセスの一般化（腹膜炎および骨盤膿瘍のその他の合併症）を防ぐことです。穿刺は最初の3日間に行うとより効果的です。

吸引ドレナージは治療効果を高めます。NJ Worthenらは、化膿性卵管炎における骨盤内膿瘍35例に対する経皮ドレナージについて報告しました。従来のドレナージでは成功率が77%であったのに対し、吸引ドレナージでは成功率が94%に上昇しました。

しかし、現段階では、化膿性卵管炎の外科的治療の最も効果的な方法は腹腔鏡手術であると考えられるべきであり、これは、病気が2～3週間以内で、小骨盤内に著しい癒着浸潤過程がない場合、化膿性卵管炎および特定の形態の複雑な炎症（卵管留膿症、膿瘍および化膿性卵管卵巣形成）のすべての患者に適応される。

化膿性卵管炎が早期に診断され、患者が早期に入院した場合、急性炎症の徴候が治まる3～7日以内に腹腔鏡検査を実施する必要があります。腹腔鏡検査では、骨盤内を消毒し、（卵管卵巣形成が認められる場合）患部組織を慎重に切除し、膣切開創を通して経膣的に骨盤内ドレナージを行います。前腹壁の反対側の開口部からドレーンを挿入する方法は効果が低くなります。膿性滲出液を積極的に吸引することで、最良の結果が得られます。若年患者、特に未産患者には腹腔鏡検査が必須です。

化膿性卵管炎の場合、適切な介入量は、癒着溶解、消毒、および膣（膣切開孔経由）による小骨盤ドレナージです。直腸子宮嚢内に被包性膿瘍を形成する化膿性卵管卵巣炎および骨盤腹膜炎の場合、適切な補助は、適応症に応じた子宮付属器の可動化、卵管の除去、膿瘍の排出、消毒、および膣切開孔からの能動吸引ドレナージであると考えられます。卵管留膿症が形成されている場合は、卵管を1つまたは複数除去する必要があります。小さな卵巣留膿症（直径6～8 cmまで）で、損傷のない卵巣組織を温存する場合は、化膿性形成物の核摘出が推奨されます。卵巣膿瘍がある場合は、それを除去します。子宮付属器切除の適応は、子宮付属器に不可逆性の化膿性壊死性変化が存在する場合です。術後2～3日間は、OP-1デバイスを用いた吸引洗浄ドレナージを行うことが推奨されます。

術後（最大7日間）は抗菌療法、点滴療法、吸収療法を継続し、その後6か月間リハビリテーションを行います。

3～6 か月後に腹腔鏡検査を実施し癒着溶解を行うことで、生殖機能の回復が容易になります。

化膿性疾患の複雑な形態を持つ患者の管理戦略

これも 3 つの主な要素から構成されますが、子宮付属器の被包化された化膿性形成が存在する場合、病気の結果を決定する基本的な要素は外科的治療です。

ほとんどの場合、すべての被包性骨盤膿瘍は急性化膿性プロセスの合併症であり、実際には慢性化膿性産生性炎症の一形態を表しています。

急性化膿性炎症（化膿性卵管炎、骨盤腹膜炎）の患者とは異なり、急性炎症反応がない術前の被包性膿瘍の患者に抗生物質を使用することは、以下の理由により不適切です。

• 化膿性壊死組織における血液循環の顕著な阻害または欠如により、薬物の濃度が不十分になります。
• 複雑な形態の炎症を患っている患者では、治療過程が数か月続くため、治療過程のさまざまな段階で少なくとも 2 ～ 3 コースの抗生物質療法を受けるため、多くの薬剤に対する耐性が獲得されます。
• ほとんどの感染性病原体は、増悪時以外では抗菌薬に対して耐性があり、そのような患者に対して「誘発」を行うことは絶対に禁忌です。
• ベータラクタマーゼ株に作用する予備抗生物質を「風邪」期に使用すると、本当に重要な術中および術後の期間にその抗生物質を使用する可能性が排除されます。

したがって、ほとんどの場合、複雑な形態の化膿性炎症（慢性化膿性炎症）の患者には抗菌療法は適応とはなりません。しかしながら、この規則に例外となる臨床状況がいくつかあります。

• 膿瘍穿孔前または感染の一般化の臨床的、検査的および器具的症状の存在を含む、感染活性化の明らかな臨床的および検査的徴候の存在。
• あらゆる全身性感染症（腹膜炎、敗血症）。

このような場合には、経験的抗菌療法が直ちに処方され、術中（細菌性ショックおよび術後合併症の予防）および術後も継続されます。

したがって、解毒と解毒療法は術前の準備において最も重要です (このモノグラフの第 4 章で詳しく説明します)。

膿性滲出液の排出により、解毒効果と手術に対する患者の準備が大幅に強化されます。

腹腔鏡を含む排液は、独立した治療法として、直腸子宮嚢の膿瘍の形成を伴う化膿性卵管炎および骨盤腹膜炎の場合にのみ安全かつ効果的であり得ます。なぜなら、これらの症例では膿瘍の被膜がなく、解剖学的前提条件により患者のどの姿勢でも十分に排液される腹腔から化膿性滲出液の除去が行われるためです。

その他の場合では、ドレナージは複雑な術前準備の要素として考慮されるべきであり、炎症過程が寛解した状態で手術を実施できるようにする必要があります。

複雑な形態の化膿性炎症を患う患者における排液緩和手術（穿刺または膣切開）の適応は次のとおりです。

• 膿瘍が腹腔または管腔臓器に穿孔する恐れ（腹膜炎または瘻孔の形成を防ぐため）。
• 急性骨盤腹膜炎の存在（この背景に対しては外科的治療が最も好ましくない）
• 重度の酩酊状態。穿刺を行うための条件は以下のとおりです。
• 後膣円蓋を通して膿瘍の下極にアクセスできる（下極が軟化、膨隆、または検査時に容易に識別できる）。
• 検査および追加調査中に膿瘍が検出されましたが、複数の膿瘍（付属器および性器外病巣）は検出されませんでした。

膣切開は、その後に吸引洗浄ドレナージが想定される場合にのみ実施することをお勧めします。受動的なドレナージでは膿性内容物の流出は速やかに遮断されますが、膿瘍洗浄のために無菌液を注入しても膿瘍の完全な除去は保証されず、微生物叢の拡散を招きます。膣円蓋の外側および前側、そして前腹壁を穿刺してドレナージすることは推奨されません。また、同じ患者において後円蓋の穿刺と膣切開を繰り返すことも推奨されません。これは、重篤な病態である虫垂膣瘻の形成につながるためです。

術前準備期間は個別に決定されます。手術は化膿過程の寛解期が最適な時期と考えられています。

小骨盤内に膿瘍がある場合、集中的な保存的治療は 10 日間を超えて継続すべきではなく、穿孔の危険を示す画像が現れた場合は 12 ～ 24 時間を超えて継続すべきではありません (膿瘍を除去するための緩和介入を実施できない場合)。

緊急手術の適応がある場合、術前準備は1.5～2時間以内に行われます。これには、中心静脈圧の制御下で少なくとも1200mlの液体（コロイド、タンパク質、晶質を1:1:1の比率で混合）を輸液する鎖骨下静脈カテーテル挿入が含まれます。

緊急介入の適応は次のとおりです。

• 腹腔内への膿瘍の穿孔とびまん性化膿性腹膜炎の発症。
• 膀胱への膿瘍の穿孔またはその危険性。
• 敗血症性ショック。

敗血症性ショックを発症した場合は、血行動態パラメータが安定した後にのみ抗菌療法を開始する必要があります。それ以外の場合は、診断が確定した直後に抗菌療法を開始する必要があります。

合併症のない症例では、手術内容も異なります。このような症例では、開腹手術のみが適応となります。

骨盤内臓器の化膿性疾患の患者に対する外科的介入の程度は個別に決定され、主に以下の点に依存します：プロセスの性質、性器の付随する病状、および患者の年齢。

検査データを受け取り、子宮や付属器の損傷の程度を判断し、合併症や性器外病巣を特定した後、手術の範囲について事前に考えておく必要があります。

子宮温存を伴う再建手術の適応は、主に、化膿性子宮内膜炎または汎子宮炎がないこと、小骨盤および腹腔内の複数の性器外化膿性病巣、ならびにその他の重度の性器病変（子宮腺筋症、筋腫）が併存しないことです。性器瘻を伴う両側性化膿性卵管卵巣膿瘍、小骨盤における顕著な広範な化膿性破壊性過程、および骨盤および子宮傍組織への複数の膿瘍および浸潤、化膿性子宮内膜炎または汎子宮炎の確認がある場合、可能であれば少なくとも変化のない卵巣の一部を温存した子宮摘出術を行う必要があります。

小骨盤内に広範囲の化膿性疾患がある場合（瘻孔形成を伴う場合も伴わない場合も含む）は、子宮膣上切断術を行うことは適切ではありません。子宮頸部断端の炎症が進行すると、術後に化膿性疾患が再発し、そこに膿瘍が形成されて機能不全に陥り、瘻孔形成に至る危険性が高くなるためです。特に、絹やナイロンなどの反応性縫合材を使用する場合は、その危険性が高くなります。また、子宮膣上切断術では、経膣ドレナージのための環境を整えることが困難です。

細菌性毒性ショックを予防するため、手術中はすべての患者に同時に抗生物質が投与され、術後も抗菌療法が継続されます。

ドレナージの基本原則は、腹腔および小骨盤内の体液移動の主要部位にドレーンを設置することです。つまり、ドレーンの主要部分を側方管および子宮後腔に配置することで、病理学的基質の完全な除去を確実にします。ドレーン挿入には以下の方法を採用しています。

• 子宮摘出後に開いた膣ドームを通して経膣的に（直径11 mmのドレナージ）
• 子宮を温存した後方膣切開術による（直径11 mmのドレナージ1本または直径8 mmのドレナージ2本の使用が推奨される）。
• 肝下膿瘍または腸間膿瘍がある場合、経膣に加えて、中腹または上腹部の対向開口部から経腹的にドレナージを導入します（直径8 mmのドレナージ）。腹腔ドレナージ中の装置の最適な真空モードは30～40 cm H2Oです。腹膜炎患者のドレナージの平均期間は3日間です。ドレナージを中止する基準は、患者の状態の改善、腸機能の回復、腹腔内の炎症プロセスの緩和、臨床血液検査および体温の正常化傾向です。洗浄水が完全に透明で軽くなり、沈殿物がなくなれば、ドレナージを中止できます。

多臓器不全の矯正を目的とした集中治療の原則（抗生物質療法、適切な鎮痛、点滴療法、腸刺激、プロテアーゼ阻害剤の使用、ヘパリン療法、グルココルチコイド治療、非ステロイド性抗炎症薬の投与、修復プロセスを促進する薬剤、体外解毒法の使用）については、このモノグラフの第 4 章で詳しく説明しています。

この章の結論として、化膿性婦人科は、病因、病態、経過、そしてその結果の両方において、化膿性外科とは大きく異なる特殊な分野であることを強調しておきたい。外科と婦人科に共通する結果、例えば腹膜炎、敗血症、多臓器不全、死亡などに加え、婦人科では女性の身体、特に生殖機能に特有の機能障害がみられる。化膿過程が長引けば長引くほど、生殖の可能性を温存できる可能性は低くなる。そのため、我々は単純性および合併症のある化膿性炎症の患者に対する長期の保存的治療には反対であり、治療は保存的かつ外科的であり、より有望な結果が得られると考えている。

外科的介入の方法、アクセス、および量の選択は常に個別に行われますが、いずれの場合もその基本原則は、破壊部位の根治的除去、可能であれば非外傷的介入、腹腔および骨盤腔の適切な衛生および排液、適切に選択された集中治療とそれに続くリハビリテーションです。