喉頭と気管の急性および慢性の狭窄 - 治療

急性および慢性の喉頭・気管狭窄の治療は、保存的治療と外科的治療に分けられます。保存的治療は、軽度の臨床症状を伴う中等度の急性狭窄、粘膜への重大な損傷を伴わない急性外傷、および喉頭・気管の挿管後早期の変化（管腔の進行性狭窄傾向なし）が認められる場合に用いられます。また、顕著な臨床症状が認められないI～II度の急性および慢性狭窄患者に対しても、保存的治療が認められます。

喉頭・気管の慢性瘢痕性狭窄には、喉頭上部から気管分岐部に至る広範囲の上気道損傷を含む様々な外科的治療法があります。現在、喉頭・気管の再建手術には、主に喉頭気管再建術と病変部位の円形切除術の2つの分野があります。どちらの方法を選択するかは、患者の適応と禁忌に応じて異なります。

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入院の適応

緊急入院の適応となるのは、急性喉頭狭窄および気管狭窄、慢性狭窄の代償不全です。計画入院は段階的な外科的治療を目的として行われます。

急性および慢性の喉頭・気管狭窄の治療目標

治療の主な目的は、損傷した喉頭気管構造の外科的再建と補綴により、頸部中空臓器の構造と機能を回復することです。治療の最終段階は、患者のカニューレ抜去です。

喉頭および気管の急性および慢性狭窄に対する薬物治療

急性喉頭狭窄症の薬物療法は、炎症を速やかに抑制し、喉頭および気管粘膜の腫脹を軽減することを目的としています。この目的のために、組織浸潤を抑制し、血管壁を強化する薬剤（ホルモン剤、抗ヒスタミン剤、カルシウム剤、利尿剤）が使用されます。ステロイドホルモンは、急性期に3～4日間静脈内投与し、その後7～10日間経口投与し、炎症が治まり呼吸が正常化するまで徐々に用量を減らしていきます。

再建手術後にホルモン剤が処方されると、修復過程、肉芽組織の形成、創傷表面の上皮化がより良好に進行し、自家移植および同種移植の生着の可能性が高まります。

様々な形態の狭窄の適応と治療期間は、内臓損傷の可能性を考慮して決定する必要があります。長期狭窄は、対応する臓器および身体系の病変の発症を予防または治療するための対策を講じる根拠とみなされます。術前に緊急の兆候がない場合は、適応に応じて包括的な検査（専門医（心臓専門医、セラピスト、内分泌専門医、脳神経外科医）への相談、および既存の疾患の是正）が行われます。予定されている手術の48時間前に抗生物質予防が処方されます。緊急気管切開中の化膿性敗血症性合併症および移植片の感染を防ぐため、術中に抗生物質が投与されます。

慢性喉頭気管狭窄患者における反復外科的介入の主な理由は、移植片の突出や形成された喉頭気管腔の再狭窄を引き起こす化膿性炎症性合併症です。創傷分泌物の微生物学的検査結果と微生物の抗生物質感受性を考慮し、病因論的治療および病態生理学的治療が処方されます。薬剤は7～8日間、非経口または静脈内投与されます。患者の状態が改善した後、5～7日間の経口抗生物質投与に切り替えます。インプラントを用いた手術はすべて「汚い」手術とみなされ、手術部位における感染症発生のリスクが高くなります。効率性と安全性の観点から、最も許容されるのは、第一世代および第二世代のセファロスポリン（セファゾリン、セフロキシム）と、阻害剤保護アミノペニシリン（アモキシシリン＋クラブラン酸、アンピシリン＋スルバクタム）です。

抗炎症療法のタイミングは併存疾患に応じて調整されます。ウイルス性肝炎の患者では、組織の修復能力が著しく低下しています。術後は通常、手術部位の炎症と過剰な瘢痕形成によって複雑化します。このような患者には、炎症症状の重症度に応じて対症療法が処方され、同時に肝保護薬が処方されます。制御不能な瘢痕形成を防ぐためには、組織の再生能力を刺激し、粗い瘢痕の形成を防ぐ薬剤を使用する必要があります。

対症療法は、8～10回の高圧酸素療法と全身強化療法から構成されます。手術部位の炎症を抑えるため、フシジン酸、ムピロシン、ヘパリン類似物質を配合した軟膏、ヘパリンナトリウム＋ベンゾカイン＋ニコチン酸ベンジル、またはアラントイン＋ヘパリンナトリウム＋タマネギエキスを配合した軟膏などの外用剤が使用されます。喉頭および気管組織の再生能力を高めるため、組織血流改善薬（ペントキシフィリン、アクトベジン）、抗酸化剤（エチルメチルヒドロキシピリジンコハク酸塩、レチノール＋ビタミンE、メルドニウム）、ビタミンB群複合体（マルチビタミン）、グリコサミン粉末（10～20日間）、理学療法（音響泳動法および電気泳動法、10～12日間の磁気レーザー療法）が処方されます。

手術後最初の3日間は、抗生物質と粘液溶解薬（0.5%ヒドロキシメチルキノキシリンジオキシド溶液、アセチルシステイン、トリプシン＋キモトリプシン、ソルコセリル）を投与しながら、毎日消毒用内線維性気管支鏡検査を実施します。その後は、気管支の炎症が完全に治まるまで、消毒と治療経過のモニタリングのため、5～7日ごとに内線維性気管支鏡検査を実施します。

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喉頭および気管の急性および慢性狭窄の外科的治療

喉頭気管再建術では介入法が用いられますが、その本質は呼吸管の軟骨構造の要素の構造を変更し、気管粘膜の上皮構造を置き換え、発声機能および保護機能を提供する構造を移植または移設することです。

喉頭および気管の再建手術の発展には、主に 2 つの方向性があります。

• 外科手術技術の改善と合併症の予防
• 術後早期および後期における狭窄の予防。

外科的介入の範囲は、個々の症例において、基礎疾患の病因に基づき、最大限の根治手術を条件として決定されます。反対側声帯の外側固定を伴う声帯筋軟骨切除術、輪状軟骨の再形成、異軟骨を用いた喉頭および気管構造の形成が可能です。

喉頭気管再建術は、喉頭の前庭部から気管の胸部に至る呼吸回路を形成するための一連の操作を基本としています。喉頭と気管の壁の欠損部は（自己組織および他家組織を用いて）形成され、機能的な補綴物が装着されます。

喉頭および気管の再建には、以下の方法があります。

• 輪状軟骨弓と気管の開始部分を切除し、甲状気管吻合を行う。
• 軟骨インプラントの介在による喉頭および気管の損傷した構造の形成。
• 血管新生遊離皮弁を用いた欠損部の形成手術。
• 筋肉皮弁および同種移植組織を用いた構造形成外科手術。
• 骨膜または軟骨膜皮弁を使用した欠損部の形成外科手術。
• 端々吻合を伴う円形切除;
• ステントを使用した再建喉頭の内部人工器官 - さまざまなデザインの人工器官。

フレキシブル光ファイバーの開発と改良により、内視鏡は喉頭および気管狭窄の診断と治療の両方において非常に広く利用されるようになりました。これらの介入は、瘢痕性肉芽形成狭窄、喉頭乳頭腫症、喉頭内筋披裂軟骨切除術、そして1cm以下の限定的狭窄における術後瘢痕の切除に一般的に用いられます。内視鏡的介入は、根治的および段階的な再建形成手術と組み合わせて行われることがよくあります。

喉頭および気管手術の有効性を高めるには、いくつかのルールが守られます。まず、外科医は喉頭気管手術に関する情報に精通し、十分な数の観察と手術の補助を受けなければなりません。徹底した術前検査と、段階的に計画された最適な手術アプローチの選択は非常に重要です。術中の所見は手術の結果に重大な影響を与えることが多いため、検査だけでは病状の全体像が把握できないことを覚えておく必要があります。

喉頭および頸部気管の損傷を評価する上で重要な基準は、損傷の位置、程度、大きさ、密度および境界、気柱狭窄の程度とその性質、声帯の可動性、軟骨輪の破壊の程度、軟骨の骨化、機能障害の程度です。

外科的介入の範囲は、厳密に個別に決定されます。外科的治療の第一段階の主な目的は、呼吸機能の回復です。場合によっては、第一段階が気管切開のみに限定されることもあります。患者の状態が許せば、気管切開に加えて、気管形成術または喉頭気管形成術、異軟骨移植、皮膚弁や粘膜切開による欠損部の形成手術が行われます。その後の段階の数は、創傷の経過、二次瘢痕の性質、全身の反応性など、多くの要因によって異なります。

急性上気道閉塞の場合、呼吸を正常化するために気管切開術が行われます。気管切開が不可能な場合は、まれに円錐切開術が行われます。挿管が不可能な場合は、局所麻酔下で介入が行われます。急性狭窄患者の気道内腔を回復させるには、気管切開部の抜管または外科的閉鎖が可能です。喉頭および気管の慢性狭窄の場合、気管切開術は外科的治療の第一段階です。気管切開術は、外科的技術を厳守し、気管要素を最大限に温存するという原則に従って行われます。

気管切開形成手術の技術

気管切開を行う際には、低酸素症の程度、患者の全身状態、体格の個々の体質パラメータ（高酸素性、無酸素性、または正常血圧）、気管の前壁にアクセスするために頸椎を延長できる可能性を考慮する必要があります。

首が短く太く、頸椎の伸展が不十分な患者の場合、気管切開の実施が困難になることがあります。

全身麻酔（筋弛緩剤の導入を伴う気管内併用麻酔）が優先されますが、1％リドカイン溶液による局所麻酔がより頻繁に使用されます。患者は逆トレンデレンブルグ体位、つまり頭をできるだけ後ろに引いて仰向けに寝かせ、肩の下にクッションを置きます。頭を過度に傾けると、気管が頭側にずれ、解剖学的ランドマークが変わります。このような状況では、過度に低い気管切開（5〜6ハーフリングのレベル）を行う可能性があります。首が過伸展すると、腕頭動脈幹が頸静脈切開より上にずれる可能性があり、気管の前壁を分離する際に損傷するリスクが伴います。

頸部の皮膚と皮下組織に、輪状軟骨の高さから胸骨頸静脈切開部まで正中切開を行います。気管前壁を、湾曲したクランプを用いて鈍的方法で層ごとに分離します。気管のこの部分への血液供給が阻害され、反回神経が損傷するリスクがあるため、特に側壁に沿って広い範囲でこれを行うべきではありません。首が長く細い患者の場合、この位置で甲状腺峡部を上方に移動します。首が太く短く、甲状腺が胸骨の後部に位置する患者の場合、つまり胸骨の後ろで下方に移動します。移動が不可能な場合は、2つのクランプの間で甲状腺峡部を交差させ、非外傷性針を用いて合成吸収性糸で縫合します。気管切開は、気管の2～4半輪のレベルで形成されます。切開部のサイズはカニューレのサイズに合わせて調整する必要があります。長さが長すぎると皮下気腫が発生し、長さが短くなると粘膜や隣接する軟骨の壊死につながる可能性があります。気管切開を行うには、皮膚の端をあまり張力をかけずに切開部の端まで近づけ、軟骨間隙の裏側で縫合します。適切な直径の気管切開用シングルカフまたはダブルカフ熱可塑性チューブを気管内腔に挿入します。これらのチューブの主な違いは、角度が105°であることです。このような解剖学的屈曲により、チューブの指端が気管壁に接触することによって引き起こされる刺激に関連する合併症のリスクを最小限に抑えることができます。

気管切開術の終了後すぐに、気管と気管支の内腔を消毒するために、内線維化気管支鏡検査が行われます。頸部の管腔臓器の内腔を回復させるために、様々なタイプの喉頭気管形成術と喉頭および気管の人工器官が使用されます。

喉頭再建術は複雑であり、手術の全段階において技術的なサポートが必要です。喉頭機能のリハビリテーションにおいて、補綴物は特別な役割を果たします。

特定の病理学的変化と外科的リハビリテーション計画に応じて、すべての補綴オプションは一時的と永久的の 2 つのタイプに分けられます。

義肢の主な役割：

• 管腔臓器の内腔を維持する：
• 呼吸器系と消化管の壁の形成を確実にする：
• 喉頭と気管の形成された内腔の拡張。喉頭気管プロテーゼは、取り外し可能（再使用可能）なものと永久的なものに分けられ、中空臓器の内腔に縫い付けられるか挿入され、治療の機能的な結果が得られたら取り外されます。使用される喉頭気管プロテーゼには、次の要件が課されます。毒性がないこと。生物学的適合性。組織および体環境の影響に対する耐性。必要な形状を作成する能力。密度と弾力性。空気、液体、微生物に対する不浸透性。迅速かつ確実な滅菌の可能性。手術創を正しく形成し治癒させるための機能的プロテーゼには、必要なサイズの最新の熱可塑性材料で作られた気管切開チューブの使用が含まれます。プロテーゼの装着期間は、病理学的プロセスの重症度と再建手術の量に応じて個別に決定されます。術後のプロテーゼの段階は、すべての創傷表面の完全な上皮化後に完了したと見なされます。この時までに、頸部の中空器官の主要な生理機能は補償されるか、これを実現するために長期的な一時的な補綴物が必要になります。適切なサイズのT字型シリコンチューブが長期的な補綴物として使用されます。

両側喉頭麻痺患者の治療は、病因、臨床症状の持続期間と重症度、機能障害の程度、適応および代償機構の性質によって異なります。現在、両側喉頭麻痺に対する単一の治療法はありません。両側喉頭麻痺に対する外科的治療法は2つのグループに分けられます。

声門腔の固定拡張を目的とした方法

声帯へのアプローチに応じて、次のように区別されます。

• 経喉頭的;
• 喉頭内;
• 喉頭外。

声帯の可動性を回復させる方法

経喉頭的手術では、喉頭裂、喉頭内膜の剥離、声帯筋群を含む粘膜下層除去、および披裂軟骨の部分的または完全な除去によって、患部声帯へのアクセスが行われます。手術部位の瘢痕形成を防ぐための対策として、術後には様々なローラータンポン、拡張器、チューブ、プロテーゼが使用されますが、その中でも様々な素材で作られたT字型チューブが最も広く使用されています。

喉頭内手術による正中麻痺の治療には、直接喉頭側弯症における声帯の外側固定法など、様々な方法があります。披裂軟骨の部分切除も可能です。喉頭内手術の利点は、外傷が少なく、発声機能をより多く温存できることです。輪状披裂関節強直症の患者で、直接喉頭鏡の挿入が不可能な場合（肥満で首が短い患者など）、喉頭内手術は適応とはなりません。術後の器官内補綴物の複雑さにより、声門後部に瘢痕膜や癒着が形成され、声門腔が瘢痕性に変形することがあります。

喉頭外手術は、喉頭粘膜の完全性を維持することを可能にします。喉頭の声帯部への外科的アクセスは、甲状軟骨板に形成された「窓」を通して行われます。この手術法の複雑さは、主に粘膜下への外側固定縫合糸の適用と、声帯を最大限に外転させた状態での固定の難しさに起因します。

最も頻繁に用いられる方法は、機能的に正当化される経喉頭形成手術です。この場合、片側声帯筋軟骨索切除術と反対側声帯の外側固定術を組み合わせ、形成された喉頭腔に人工器官を挿入します。

患者の全身状態によりその後の抜管が困難な場合は、喉頭気管形成術は行いません。永久気管切開を行い、患者は気管切開チューブを自力で交換する方法を指導します。この状況では、患者は慢性的にカニューレを挿入した状態となります。

喉頭気管局在の広範囲瘢痕性狭窄では、狭窄部または臓器欠損部における支持組織の欠損、軟骨要素の破壊による喉頭および気管の解剖学的内腔の急激な減少または欠損、喉頭気管閉鎖の発症に伴う粘膜の瘢痕性変性が常に存在します。そのため、外科的治療法および補綴物の選択には個別のアプローチが必要です。喉頭および気管の解剖学的および生理学的特性を回復するために、人工臓器移植および喉頭気管補綴物を用いた再建手術が行われます。

状況が良好な場合、二段階手術により喉頭と気管の構造要素を完全に修復することができます。一次再建手術では、異軟骨を気管傍に移植します。様々な理由（喉頭が気管から4cm以上分離しているなど）でこれが不可能な場合は、再建段階で喉頭と気管後壁の構造を全長にわたって形成し、その後、気管の側壁を形成します。自然な呼吸経路による呼吸の回復は、反射呼吸サイクルを通じて呼吸筋の機能と生理学的活動を正常化するのに役立ちます。中枢神経系の求心性伝達の回復は、患者のより早い回復に貢献します。

さらなる管理

退院後、患者は地域の外来診療所の耳鼻咽喉科医と手術を執刀した外科医による経過観察を受け、2～3週間ごとに上気道の状態をモニタリングする必要があります。患者には理学療法、吸入療法、音声訓練、呼吸訓練が処方されます。

急性喉頭気管狭窄症の障害期間は、病気の原因と頸部中空臓器の損傷の程度によって異なりますが、平均 14 ～ 26 日です。

喉頭および気管の慢性狭窄があり、解剖学的および機能的指標に障害がある患者は、治療およびリハビリテーションの全期間にわたって作業能力が持続的に低下します。