喉頭癌 - 治療

入院の適応

喉頭がんまたはその疑いがある場合は入院の適応となります。

喉頭がんの治療目標

喉頭がんの治療計画の特徴は、患者を治癒させるだけでなく、喉頭の発声機能、呼吸機能、そして保護機能を回復させることも必要となることです。病気の初期段階では、放射線療法、臓器温存手術、あるいはこれらの方法を組み合わせることで、完全な回復を達成することができます。

初期治療計画の実施にあたり、独断的なアプローチを取る必要はありません。放射線療法中に、腫瘍の最も重要な特性の一つである放射線感受性が明らかになります。腫瘍の重症度に応じて、初期治療計画は調整されます。

治療計画は、外科医、放射線療法士、化学療法士の協議に基づいて策定する必要があります。必要に応じて、内視鏡医、放射線科医、病理医にも協議への参加を依頼します。治療計画を議論するには、喉頭部における腫瘍の位置、境界、隣接部位への転移、喉頭蓋前腔および喉頭囲腔、腫瘍の増殖形態、組織学的構造の特徴、形態学的分化に関する情報が必要です。治療中は、これらの基準に腫瘍の放射線感受性に関する情報が加えられ、放射線療法中の腫瘍の縮小度が評価されます。術前放射線療法後の生検または手術後の顕微鏡検査中に、腫瘍の放射線病変の程度を判断する際に、この基準の評価の正確性を確認できます。

喉頭がんの非薬物治療

中喉頭がんT1-T2は放射線感受性が高いため、治療は放射線療法から始まります。術前放射線療法（放射線量35～40Gy）は、術後に手術を行う場合、組織の治癒を阻害しません。腫瘍の縮小率が当初の体積の50%以上で、残存腫瘍が少ない場合は、2週間後に治療線量（60～65Gy）に達するまで放射線療法を継続します。形態学的研究によると、術前放射線療法の3～4週間後から、放射線抵抗性細胞によって腫瘍が回復し始め、術前の放射線療法効果が平準化されることが示されています。この点で、治療段階間の間隔は2週間を超えてはなりません。

十分な量の放射線療法の後に行われる外科的介入は、瘻孔の形成、主要血管の侵食、術後期間の大幅な延長、およびその管理の複雑化につながる術後合併症を発症するリスクを伴うことに留意する必要があります。

声帯がんT1-T2の治療では、90°の角度で対向する2つの照射野から放射線療法を行います。照射野の高さは8cm、幅は6cmです。局所転移がある場合は、後方から前方へ110°の角度で照射野を向けることが推奨されます。

従来の線量分割法（週5回2Gy）の代わりに

現在、より効果的な方法として、週3回、3.3Gy（各照射野から1.65Gy）ずつ分割照射する方法が用いられています。この方法を用いると、22日間にわたる10回の治療セッションで腫瘍に33Gyの線量を照射することが可能となり、これは40Gyの照射に相当します。根治的放射線治療プログラムに従って放射線治療を継続する場合、第2段階でさらに25Gyを腫瘍に照射します。この場合、より穏やかな方法として、週5回、2Gyずつ線量を分割照射する従来の方法を採用しています。これにより、軟骨損傷や軟骨膜炎の発症を回避できます。

通常条件（空気中）での放射線治療に加え、高圧酸素条件下での放射線治療が開発されました。術前照射におけるこの方法の利点としては、腫瘍への放射線損傷の増加、照射量に含まれる正常組織への放射線損傷の減少、放射線上皮炎の発生率の低下などが挙げられます。

高圧酸素療法を用いることで、術前照射中の局所照射線量合計を23.1Gy（3.3Gy×7回）まで低減することができました。これは、喉頭切除術との併用治療を当初計画していた場合、従来の分割照射による30Gy照射に相当します。放射線病変の形態学的検討では、これらの患者における病変度IIIは、空気照射による33Gy照射後の2倍であることが示されました。こうした観察結果は、根治的治療計画に基づき、高圧酸素療法下での単独放射線療法の適応拡大の基礎となりました。

T1～T2の前庭喉頭癌の場合、治療は放射線療法から開始します。照射野の上限は、下顎水平枝より1.5～2cm高くします。術前放射線療法と喉頭全部位に対する根治的放射線療法における線量分割法と総局所線量は、同一とします。術前線量（40Gy）の放射線療法後、腫瘍の縮小がわずか（50%未満）であれば、喉頭水平切除術を行います。

T3-T4前庭喉頭癌の治療は化学療法から始まります。2コースの化学療法の後、術前線量で放射線療法が行われます。

最終的な治療方針は、腫瘍に40Gyの放射線を照射した後に決定されます。残存腫瘍が小さい場合は喉頭切除術、腫瘍が大きい場合は喉頭摘出術が行われます。前交連、交連下領域、喉頭室、および披裂軟骨に位置する腫瘍は通常、放射線抵抗性です。喉頭のこれらの部位の損傷が検出されることは、手術を行う上で説得力のある根拠であり、有益性と考えられています。

声門下喉頭がん（TT-T2）の場合も、治療は放射線療法から始まります。術前に40Gyの放射線を照射し、その結果を評価します。腫瘍の縮小率が50%未満の場合、外科的介入が行われます。

喉頭がんの術前または術後の放射線療法では、局所転移の領域が放射線照射野に含まれます。

気管切開の存在は放射線治療の障害にはなりません。放射線治療範囲に含まれます。

喉頭がんの薬物治療

喉頭声門上部（舌根部、咽喉頭、頸部軟部組織の病変）に広範囲に及ぶ癌の患者には化学療法が行われます。喉頭声門下部および発声部癌の場合、化学療法は効果がありません。

術前化学療法は、1日間の休薬期間を挟んだ2つの同一コースから構成されます。各コースの内容は以下のとおりです。

• 1 日目。水分過剰と強制利尿を背景^に、シスプラチンを 75 mg/m2 の用量で投与。
• ^{2～5日目にフルオロウラシルを750 mg/ m2}の用量で投与する。

喉頭がんの外科的治療

術前放射線療法（空気照射40Gy）後の第2期治療で、T1-T2中部癌の放射線抵抗性が確認された場合は、臓器温存手術を行います。喉頭発声部癌の場合、腫瘍が前交連および披裂軟骨に及んでいない場合は喉頭側方切除術を行います。腫瘍が前交連に及んでいる場合は前外側切除術を行います。なお、独立した方法としての手術法（喉頭切除）は同等の結果をもたらすことに留意する必要があります。しかし、この症例では、良好な声質を温存できる放射線療法を用いて手術なしで治癒する可能性は排除されます。

喉頭中部T3～T4癌の場合、第一段階では化学放射線療法または放射線療法が行われ、最終段階では喉頭摘出術が行われます。近年、T3癌に対する臓器温存手術の方法が開発されましたが、厳格な適応に基づいて実施されています。放射線療法によるT3癌の治癒は、患者の5～20％にしか認められません。

エンドプロテーゼを用いたTGの喉頭切除技術が開発されました。

手術の適応：

• 片側は前交連に移行し、他側は披裂軟骨を温存しながら 1/3 以上損傷している。
• 片側の喉頭の3つの部分に病変があり、声門下領域に浸潤しているため、輪状軟骨の切除が必要です。

喉頭の瘢痕性狭窄を防ぐため、喉頭腔は、消毒剤を含浸させたビニルピロリドンとアクリレートをベースとした管状のプロテーゼ、または医療用シリコンを用いて形成されます。切除された喉頭腔の骨組み形成から3～4週間後、プロテーゼは口腔から抜去されます。

声門下喉頭癌（T3～T4）の場合、治療開始前に喉頭腔狭窄が顕著に認められるか、放射線治療中に狭窄が生じるリスクが高いため、術前放射線療法は実施されません。治療は喉頭摘出術と5～6個の気管輪切除術から開始されます。放射線療法は術後に実施されます。

再発性喉頭がんの主な治療法は外科的介入と考えられています。腫瘍の広がり具合、増殖形態、形態学的分化に応じて、手術範囲（切除から喉頭摘出まで）が計画されます。

予防手術（触知可能かつ超音波で検出可能な転移がない場合）は、喉頭軟骨の破壊を伴う深部内生性腫瘍の成長の場合、および腫瘍が咽喉頭、甲状腺、気管に広がった場合に行われます。

局所転移がある場合は、リンパ節および頸部組織の筋膜切除術が行われます。腫瘍が内頸静脈または胸鎖乳突筋にまで進展している場合は、これらの解剖学的構造も切除します（クライル手術）。喉頭がんの患者において、肺および肝臓に単独転移が検出された場合は、それらの切除が可能かどうかが判断されます。

さらなる管理

保存的治療および外科的治療後、患者は注意深く定期的かつ長期的なモニタリングを受ける必要があります。モニタリングは、最初の6ヶ月間は毎月、次の6ヶ月間は1.5～2ヶ月ごと、2年目は3～4ヶ月ごと、3～5年目は4～6ヶ月ごとに行います。

喉頭摘出術後の発声機能の喪失は、患者がこの手術を拒否する一般的な理由の一つです。現在では、発声機能を回復させる言語療法が広く普及しています。

しかし、この方法にはいくつかの欠点があります。例えば、発声中に食道に空気を飲み込み、それを吐き出すという技術を習得するのが難しいこと、空気の貯蔵庫となる食道が小さいこと（180～200ml）、高血圧や咽頭収縮筋の痙攣などです。この方法を用いると、患者の44～60%で良好な音声品質が得られます。

喉頭摘出後の音声リハビリテーションにおいて、大幅に改善された外科的処置は、これらの欠点を解消します。この処置は、気管と食道の間のシャントが破綻するという原理に基づいています。シャントを通して、肺からの強力な空気流が食道と咽頭へと浸透します。この空気流は、音声発生源である咽頭食道部分の振動活動を押し出します。シャント腔内に設置された音声プロテーゼは、肺からの空気を食道へ送り込み、逆方向への液体や食物の侵入を防ぎます。

音響分析の結果、気管食道音声（音声補綴装置を使用）は食道音声よりも有意に優れていることが明らかになりました。この方法により、患者の93.3%で良好な音声品質が達成されました。

そのため、喉頭がんの手術後は発声機能の回復が必要となります。