後十字靭帯損傷：原因、症状、診断、治療法
最後に見直したもの： 05.07.2025
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[ 後十字靭帯損傷の原因は何ですか?
文献には、後十字靭帯損傷のメカニズムがいくつか記載されています。最も一般的なのは直接的な損傷メカニズム、つまり膝関節で屈曲した脛骨近位3分の1の前面への打撃です。このメカニズムは、交通事故（ダッシュボードへの衝突）で最も多く見られます。後十字靭帯損傷は、特にサッカー、ラグビー、ホッケー、アルペンスキー、レスリングなどのスポーツでますます一般的になっています。後十字靭帯損傷のよりまれなメカニズムは、間接的な損傷メカニズム、つまり膝関節への転倒と、関節内での脛骨の強制的な過伸展です。これにより、関節包後部と後十字靭帯が断裂します。後十字靭帯と前十字靭帯の同時損傷は、通常、外傷因子の力が複数の平面に作用した場合に発生します。これは、固定された足に回転モーメントが加わり、外側から内側へ、そして前方から後方への力が同時に加わった場合です。このような損傷は、高所からの転落や交通事故で発生する可能性があります。後十字靭帯損傷のメカニズムに関する知識と理解があれば、後十字靭帯断裂を迅速に診断することが可能になります。
後十字靭帯損傷の症状
前十字靭帯損傷と後十字靭帯損傷の鑑別が困難なため、診断時に後十字靭帯損傷が見逃されることが多く、膝関節の後方不安定性や二次的な変化が生じます。治療を行わない場合、8～36%の症例で膝関節の変形性関節症が進行します。
後十字靭帯断裂は、損傷のメカニズムに応じて、膝関節の後内側および/または後外側の関節包靭帯構造の損傷を伴う場合があります。
膝関節後方不安定症の治療については、文献においてかなりの議論があります。後十字靭帯の再建を何としても試みる研究者もいます。一方、中心軸の修復に伴う技術的な困難さを考慮し、外転または内転、そして脛骨の内旋または外旋の制御において安定した姿勢を保つために、膝関節の能動構造と受動構造の形成手術を行う研究者もいます。再建法には、局所組織を用いた形成手術、合成組織を用いた形成手術、シングルチャネル法とデュアルチャネル法、切開法と関節鏡視下法などがあります。
膝関節後十字靭帯損傷の外科的治療における既存の方法と技術はすべて、関節内手術と関節外手術に分けられます。関節外手術は、脛骨の後方亜脱臼を抑制することを目的としています。関節外安定化とは、膝関節の回転中心の前方に腱構造を配置することで、関節運動時に脛骨の後方亜脱臼を阻害することを意味します。現在、関節外再建術は単独の安定化方法としてはほとんど使用されず、関節内安定化を補助するものとして使用されることが多くなっています。関節外安定化は、膝関節の著しい変形性関節症に対してより適切です。
膝関節の状態を評価するために、従来の検査方法が使用されます。病歴聴取、損傷のメカニズムの特定、検査、触診、筋萎縮を特定するための下肢の関節および関節周囲節の周囲の測定、受動運動と能動運動の振幅、半月板、靭帯構造、不安定性などの損傷を特定する特殊テストなどです。特別な追加検査方法には、超音波、MRI、単純X線撮影、負荷をかけた機能的X線撮影などがあります。
苦情
患者の訴えは多岐にわたり、必ずしも膝関節の後方不安定性を示すものではありません。患者は以下のような訴えをすることがあります。
- 手足を半分曲げたとき、階段を上り下りするとき、また長距離を歩くときに膝関節に不快感がある。
- 脛骨の後方屈曲によって引き起こされる膝蓋骨の下の痛み。
- 不整地を歩くときの関節の不安定性。
- 関節の内側部分の痛みで、関節の変性変化に関連しています。
検査と身体検査
診察では、歩行の特徴と跛行の有無に注意を払います。膝関節のあらゆる不安定性については、下肢の軸（内反または外反偏位、反り返り）に注意を払います。健側肢と比較するため、患者を臥位にした状態で診察を続けます。
慢性の後方不安定性は、後十字靭帯の急性断裂よりもはるかに簡単に診断できます。急性損傷の患者が最もよく訴える症状は膝の痛みです。後方関節包の断裂（関節の密着性が損なわれる）からの血液が脚の筋膜間隙を通じて広がる可能性があるため、有意な関節液貯留はまれにしか認められません。後十字靭帯断裂の患者のほとんどは、前十字靭帯断裂でよく聞かれるクリック音を負傷時に訴えません。膝窩の痛みと血腫があれば、医師は後十字靭帯断裂を疑うはずです。この場合、損傷のメカニズムを詳しく理解することで、正しい診断を下すのに役立ちます（たとえば、自動車事故で脚の前面がダッシュボードに直接打ち付けられることは、最も一般的な損傷メカニズムです）。後十字靭帯断裂の患者は、四肢に全体重をかけて自力で動くことができますが、脛は膝関節でわずかに曲がっており、脛を完全に伸展させて外旋させることができません。診察では、直接的な打撃による膝関節前面の皮膚の打撲や擦過傷、膝窩の打撲の有無に特に注意する必要があります。関節内に液貯留がないからといって、膝関節の関節包靭帯構造に重篤な損傷がないわけではないことを覚えておくことが重要です。
後十字靭帯損傷が膝関節の他の靭帯損傷と併発すると、関節内の滲出液が大幅に増加します。複数の靭帯断裂を伴う場合、神経血管構造の損傷のリスクがあります。これは特に、膝関節における下腿脱臼で多く発生します。下腿脱臼の約50%は、損傷中に自然に整復されるため、診察時に発見されず、誤診や不適切な治療につながる可能性があります。そのため、いずれの場合も、下肢の血液循環と感覚を注意深くモニタリングする必要があります。疑わしい場合は、下肢血管のドップラースキャンと筋電図検査を実施することができます。
後十字靭帯損傷の診断に使用される検査
損傷した膝関節の臨床検査における最初のステップは、脛骨の病的な前方変位と後方変位を鑑別することです。通常、90°屈曲位では、脛骨プラトーは大腿骨顆から約10mm前方に突出します。後方不安定性では、脛骨は重力によって後方に変位します。この位置で検出される前方引き出し徴候は偽陽性となり、病態の誤った解釈や誤診につながる可能性があります。
- 膝を90°に屈曲させた状態での後方引き出しテストは、後十字靭帯断裂を診断する最も正確なテストです。変位の程度は、脛骨内側プラトーの前面と大腿骨内側顆間の距離を変化させることで判定します。通常、プラトーは大腿骨顆の1cm前方に位置します。後方引き出しは、脛骨変位が3～5mmで脛骨プラトーが大腿骨顆の前方に位置するグレードI（+）、6～10mmで脛骨プラトーが大腿骨顆の高さにあるグレードII（++）、11mm以上で脛骨プラトーが大腿骨顆の後方に位置するグレードIII（+++）に分類されます。
矢状方向の変位量は、膝を30°屈曲させた状態で評価します。90°屈曲ではなく30°屈曲でわずかに変位が増加する場合は、後方非外側複合体（PLC）の損傷を示唆している可能性があります。後方引き出しテストは、急性期には腫脹と膝屈曲制限のため実施が困難です。急性期損傷の場合は、後方ラックマンテストが使用できます。
- 逆ラクマンテスト（後方ラクマンテスト）。通常のラクマンテストと同様に、膝を30°屈曲位で固定し、脛骨を後方に転位させます。大腿骨に対して脛骨が後方に転位している場合は、後十字靭帯断裂を示唆します。
- トリラットテスト - 膝関節を 20 度の角度に曲げたときの脛骨の後方変位。
- 後方偏向テスト（サグ、ゴッドフリーテスト）は、健側肢と比較して脛骨結節の凸面がどの程度減少しているかを調べる検査です。この検査を行うには、患者は仰向けに寝て、膝関節と股関節を90°に曲げます。医師は患者の足のつま先を持ちます。重力の影響で、脛骨は移動します。
- 大腿四頭筋の能動テスト - 膝関節を90°の角度に曲げ、足を固定した状態で大腿四頭筋を緊張させると、下肢が後方亜脱臼（整復）の位置から外れます。
- 後方亜脱臼の能動的除去テスト。検査対象の四肢を膝関節で15°の角度に曲げ、四肢を表面から2～3cm持ち上げることで、膝関節における脛骨の後方亜脱臼が除去されます。
- 脛骨後方亜脱臼の受動的整復テスト。前のテストと同様ですが、踵で下肢を持ち上げると脛骨近位部が前方に移動する点が異なります。
- 後方支点シフトの動的テスト。股関節屈曲角は30°、膝関節屈曲角は小さい。完全伸展時に、脛骨の後方亜脱臼がクリック音とともに解除される。
- 後方「引き出し」症状は、患者がうつ伏せの姿勢で膝を90°屈曲させた際に現れます。脛骨が他動的に後方に変位すると、脛骨の後方亜脱臼が生じます。足部は関連する損傷部位に向かって変位します。
- 脛骨外旋テストは、患者を腹臥位にし、膝を30°および90 °屈曲させた状態で実施します。後外側構造の単独損傷は30°屈曲時に外旋度が最大となり、後十字靭帯と大腿骨外側部の複合損傷は90 °屈曲時に過度の外旋度を増加させます。回転度は、脛骨内側縁と大腿骨軸がなす角度で測定します。対側との比較は必須です。10Dを超える差は病的とみなされます。
後十字靭帯損傷は単独で起こることは稀であるため、すべての患者は膝関節の他の靭帯の臨床検査を受ける必要があります。腓骨靭帯と脛骨側副靭帯の機能不全を検出するために、外転および内転テストが使用されます。検査は、脚を完全に伸展させた位置と、膝関節を 30 度屈曲させた状態で実施されます。矢状面における脚の外転の程度を使用して、関節包靭帯構造の損傷の程度を判断できます。膝関節を 30 度屈曲させたときの内反偏向が大きくなると、腓骨側副靭帯の損傷が示唆されます。完全に伸展させたときの内反偏向がさらにわずかに大きくなる場合は、これら両方の構造の損傷と一致します。完全に伸展したときに内反偏向の程度が大きい場合は、PCL、PCL、および ACL の複合損傷の可能性があります。
後十字靭帯損傷の診断
X線検査
膝関節を検査する最も信頼性の高い方法は、レントゲン検査です。レントゲン画像の評価は非常に重要です。後顆間領域の石灰化や骨棘は、後十字靭帯の古い損傷を示唆するだけでなく、外科的介入を妨げることもあります。内側コンパートメントと大腿膝蓋関節には、しばしば変性変化が見られます。大腿骨に対する脛骨の後方変位を決定するために、荷重下での機能的レントゲン撮影が行われます。脛骨を変位させるために、様々な器具が使用されます。下肢を専用の支持台に置き、膝関節の屈曲角度を最大90°にし、足を固定し、特殊な牽引力を用いて脛骨を最大位置まで後方に変位させます。
磁気共鳴画像法
非侵襲的な機器による研究方法の中で最も有益なのは磁気共鳴画像法（MRI）であり、これにより膝関節の骨と軟部組織の構造の両方を視覚化できます。
MRIの診断精度は、様々な著者によると78～82%です。MRIでは、前十字靭帯よりも後十字靭帯の断裂がよくわかります。前十字靭帯は後十字靭帯よりも明るく映ります。後十字靭帯の繊維は平行に走っていますが、前十字靭帯の繊維はねじれています。繊維の連続性が欠如していたり、繊維の向きが乱れている場合は、靭帯断裂の兆候です。損傷のない後十字靭帯は、後方から見ると、低信号強度の凸状で均質な構造として定義されます。断裂があると信号強度が上昇します。出血や浮腫（急性断裂の場合）の領域は、信号強度が上昇した限定的な領域として現れます。後十字靭帯の完全断裂の場合、MRIは100%の診断情報を提供します。靭帯の部分断裂や靭帯に沿った損傷は、診断がより困難です。脚を伸展させると、後十字靭帯は矢状面においてわずかに後方に傾斜します。
多くの場合、後十字靭帯の隣に、外側半月板後角と大腿骨顆部を繋ぐ線維帯が見られます。これが前半月板大腿靭帯（リスバーグ靭帯またはヘンフリー靭帯）または後半月板大腿靭帯です。
MRIは、単純X線写真やCTスキャンでは確認できない膝の半月板、関節面、靭帯を評価するために使用できます。しかし、標準的なMRIは一般的にLCLの評価には役立ちません。
超音波検査
超音波検査では、構造のエコー輝度に基づいて膝関節の軟部組織、骨および軟骨の表面の状態を調べることができ、またエコー輝度の低下に基づいて組織の浮腫、関節腔内の体液蓄積、または関節周囲の形成を判断することもできます。
十字靭帯の検査に最もアクセスしやすく、簡便な部位は膝窩です。ここは靭帯遠位部の付着部です。超音波検査では、両十字靭帯は矢状断面において低エコー帯として観察されます。前十字靭帯は、膝窩を横断方向に観察するのが最適です。対側関節の比較検査は必須です。
完全な靭帯損傷は、大腿骨または脛骨の付着部に低エコーまたは無エコーの腫瘤として現れます。部分的または完全な靭帯損傷は、靭帯全体の肥厚として現れます。
超音波診断は、十字靭帯、膝関節の半月板、側副靭帯、膝関節周囲の軟部組織構造の損傷を検出するために使用できます。
後十字靭帯損傷の治療
損傷の急性期（最大 2 週間）に後十字靭帯が大腿骨内側顆から断裂した場合、関節鏡技術を使用して靭帯断端を解剖学的付着部位に再固定することが可能です。
代償型の慢性膝関節後方不安定症を発症した場合は、病的な脛骨後方変位を防ぐ筋肉の強化を目的とした治療運動、マッサージ、大腿四頭筋の電気刺激などの保存的治療が行われます。
膝関節の亜代償性または非代償性の後方不安定性は、外科手術によってのみ除去可能です。この目的のために、関節内自己形成術または他形成術（例えば、ラビサン形成術）と関節外（関節周囲筋の活動を活性化することを目的とした）安定化手術が行われます。
連邦国立研究所 1 DITO のスポーツおよびバレエ外傷部門では、後十字靭帯が損傷した場合、膝蓋靭帯からの単一束または二重束の自家移植片を使用して、関節鏡による関節内安定化手術を実施します。
単束膝蓋靭帯自家移植片を用いた後方静的安定化
このタイプの外科的介入は、後十字靭帯および側副靭帯の 1 つである半月板の損傷がある患者、および前後不安定性 (つまり、前十字靭帯と後十字靭帯の同時修復) がある場合に使用されます。
第一段階では、膝関節腔の関節鏡診断が行われ、必要なすべての操作（例えば、半月板切除、前十字靭帯断端の切除、軟骨軟化症領域および軟骨欠損の治療、遊離関節内小体の除去）が行われ、膝蓋靭帯から移植片が採取されます。追加の後内側アプローチから、脛骨の後縁が検査され、瘢痕組織が除去されます。生来の後十字靭帯の位置と同様に、骨内管の出口部位が決定されます（脛骨の後縁の中央から1〜1.5cm下）。立体視システムを使用して、計算された脛骨管の場所にピンを挿入します。ピンの正しい位置を決定するために、術中に側面投影のX線写真を撮影します。
ガイドピンに沿ってカニューレ付きドリルを挿入します。ドリルのサイズは移植骨ブロックのサイズによって異なります。神経血管構造への損傷を防ぐため、特殊なプロテクターを使用します。
この時のすねの位置は最大限前方に伸びた状態です。
次に、大腿骨内側顆を検査し、後十字靭帯の自然な位置を基準として骨内管の位置を選択します。算出された位置にガイドピンを挿入します。大腿骨管穿孔を行う際は、正しい位置を確保し、管穿孔を容易にするとともに、大腿骨外側顆の軟骨損傷の可能性を低減するために、膝関節の屈曲角度を一定（110～120°）に保つ必要があります。ガイドピンに沿ってドリルを挿入し、骨内管を穿孔します。
手術の次の段階では、移植骨を膝関節腔内に挿入します。移植骨は、チタン製の干渉ネジまたは生体吸収性ネジで固定されます。ネジを挿入する際は、移植骨がネジに絡まないように、できるだけ伸ばす必要があります。
次に、移植骨を膝関節で90°屈曲させ、後方亜脱臼位から最大限に離した状態で、干渉スクリューを用いて脛骨管内に移植骨を固定します。移植骨を手術台に固定した後、直視および側面からのX線写真を撮影します。手術終了後、患肢は副木で固定します。副木固定時の膝関節における脛骨の屈曲角度は20°です。
二重束移植を用いた膝関節の後方静的安定化
この手術の適応は、膝関節の完全な不安定性（後十字靭帯、前十字靭帯、および側副靭帯の損傷）と考えられています。この種の不安定性に対しては、二束移植を用いることで脛骨回旋を十分に排除することができます。
ステージIでは、膝関節の関節鏡診断と、併発する関節内病変に対する必要な外科的処置が同様に行われます。膝蓋靭帯から13mm幅の自家骨片を採取し、膝蓋骨下極と脛骨結節から2つの骨片を採取します。移植骨の腱部分と1つの骨片を2つに切断します。
手術の次の段階（脛骨における後十字靭帯の付着部位の選択、脛骨管の形成）は、単一束移植片を使用する場合と同じ方法で実行されます。次に、大腿骨管の作成に進みます。前外側束の管の中心は、関節軟骨の縁から 7 mm、顆間窩の天井から 7 mm の距離に位置し、後内側束の管の中心は、関節軟骨の縁から 4 mm、顆間窩の天井から 15 mm の距離にあります。指定されたポイントにガイドピンを 1 つずつ挿入し、それらに沿って管を掘削します。最初に後内側束、次に前外側束です。次に、移植片を挿入します。最初に後内側束を挿入して固定します。次に、下腿を膝関節内で完全に伸展させた状態で、移植骨の遠位端を脛骨管内に固定します。その後、下腿を膝関節で90°屈曲させ、前内側束を伸展させ、下腿を後方亜脱臼の位置から最大限に離した状態で固定します。
膝窩嚢胞（ベーカー嚢胞）の関節鏡治療
膝窩部に形成される嚢胞は、膝関節の関節内損傷や疾患の結果として非常によく見られ、膝関節の機能や運動に対する耐性を著しく低下させます。多くの研究者によると、膝関節における様々な病理学的プロセスにおいて膝窩嚢胞が発生する確率は4～20%です。
膝窩嚢胞（ベーカー嚢胞とも呼ばれる）は、真の嚢胞ではありません。膝窩に生じる、液体で満たされ、滑膜で覆われた腫瘤で、通常は膝関節に関連しています。
近年、膝関節の損傷や疾患の診断と治療に関節鏡検査が広く導入され、膝関節の内視鏡検査で得られる関節の解剖学的・機能的特徴に関する情報も、膝窩嚢胞の治療における新たな方向性の基盤となりました。関節鏡検査の適用により、膝窩嚢胞は、関節内構造の損傷や膝関節の変性疾患を背景に、二次的な病理学的変化として発生することが証明されました。
膝窩嚢胞は、膝関節の粘液袋（閉鎖空洞）から発生します。これらの空洞は、独立した場合もあれば、関節空洞または隣接する嚢胞と連通している場合もあります。これらの嚢胞の発生は、膝関節空洞と連通する膝窩部の袋（特に腓腹筋内側頭の腱と半膜様筋の間にある袋）の伸張によって引き起こされます。膝関節空洞内の体液量の増加は、袋内に体液が蓄積し、膝窩嚢胞の発生につながります。
関節鏡検査により、膝窩嚢胞吻合部を検出することができます。この嚢胞は、膝関節後部に嚢胞欠損の外観を呈し、関節間隙レベルまたはそれより上の内側部に局在することが多く、通常は丸みを帯びた形状で、大きさは3～10mmですが、まれに12～15mmの長さのスリット状の嚢胞欠損の外観を呈することもあります。
膝関節内の関節内構造の正常な関係を回復させることは、嚢胞の進行を止めるのに役立ちます。嚢胞の再発を防ぎ、嚢胞吻合部が確認された場合、より確実な治療結果を得るために、衛生管理に加えて、嚢胞吻合部の凝固術が行われます。