後十字靭帯損傷：原因、症状、診断、治療
最後に見直したもの： 23.04.2024
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[後十字靭帯の損傷を引き起こす原因は何ですか？
後十字靱帯に対するいくつかの損傷メカニズムが文献に記載されている。最も一般的な - 傷害の直接的なメカニズム - 膝関節で屈曲した脛骨の近位3分の1の前面に吹く。そのようなメカニズムは、交通事故（ダッシュボードへの影響）で最も頻繁に遭遇します。後十字靭帯の損傷は、スポーツ中、特にサッカー、ラグビー、ホッケー、下り坂スキー、レスリングなどのスポーツにおいてより頻繁に発生し始めた。後十字靱帯の損傷の機会がより少ないのは、関節の膝関節領域の落ち込みと脛骨の強制的な過剰折り畳みという間接的な傷害のメカニズムです。これは、関節包および後十字靭帯の後部の破裂をもたらす。後十字靱帯と前十字靭帯の同時損傷は、外傷剤の力がいくつかの面に加えられたときに通常起こる。これは、固定された足のための回転モーメントであり、外側から内側および前方から後方への力が同時に加えられる。高さや車の事故から落ちると、このようなトラウマが起こる可能性があります。後十字靭帯の損傷メカニズムの知識と理解は、後十字靱帯の破裂の適時診断を可能にする。
後十字靭帯傷害の症状
そのため後十字靭帯損傷の診断に損傷を受けた前十字靭帯と後十字靭帯を区別する困難の多くの場合、事後不安定と膝関節における二次的変化の発展につながるものと診断されていません。治療がない場合、膝関節の変形性関節症は症例の8〜36％で進行する。
後十字靱帯の破裂は、傷害のメカニズムに応じて、膝関節の後嚢および/または後嚢靱帯構造への損傷と組み合わせることができる。
文献では、膝関節の不安定性の治療に関する大きな相違がある。一部の著者は、後十字靱帯を何らかの費用で回復しようとしている。他の人は、中心軸の修復に関連する技術的困難を考慮して、膝関節の能動的および受動的構造のプラスチックを実行し、鉛または鉛に安定した位置を与え、脛の内外回転を制御する。再建の方法には、局所組織を有するプラスチック、合成組織を使用するプラスチック、単一チャネルおよび2チャネルの方法、開放的および関節鏡的方法が含まれる。
膝関節の後十字靱帯の損傷の外科的処置のすべての既存の方法および方法は、関節内および関節外に分割することができる。余分な関節手術は、脛の後部脱臼の制限に基づいている。関節の不安定化の意味は、膝関節回転中心の前にある腱構造の位置にあり、関節内を移動するときに脛骨の後部脱臼に障害を引き起こす。現在、孤立した安定化方法としての関節外再建はほとんど使用されておらず、より頻繁に関節内安定化に加えられている。余分な関節の安定化は、膝関節の変形性関節症のかなりの程度で費やす方が都合がよい。
、筋肉消耗を検出するために能動的及び受動的な動き、半月板損傷を検出する特別な試験、靭帯構造、不安定の振幅を歴史、損傷のメカニズムを識別、検査、触診、測定関節周囲および下肢の関節周囲セグメント：古典的な検査方法を使用して、膝の状態を評価するために等々。負荷と超音波、MRI、平野撮影、X線機能を使用し、特別な追加の研究方法の。
苦情
患者の苦情は様々であり、必ずしも膝関節の後部不安定性を示すとは限らない。患者は以下について不平を言うことができる：
- 四肢の半屈曲位置での膝関節の不快感、階段の登り下り、長距離歩行など。
- 後脛骨のたわみに起因する膝蓋下の痛み;
- 不均一な地形を歩いているときの関節の不安定性。
- 関節の変性した変化に関連する関節の内部の痛み。
試験と身体検査
見ているとき、歩行の性質、跛行の存在に注意を払う。膝関節の不安定性のすべての種類について、下肢の軸に注意が払われる（内反または外反の逸脱、再発）。健康な四肢との比較のために、患者の横臥位で検査を続ける。
慢性背部不安定性は、後十字靭帯の急性破裂よりも診断する方がはるかに容易である。急性損傷の場合の患者の最も頻繁な苦情は、膝関節における痛みである。カプセルの後部の破裂による血液（関節の緊張が壊れている）は、脛の境界面に沿って広がる可能性があるので、関節における有意な滲出の存在はめったに観察されない。後十字靭帯の破裂を有するほとんどの患者は、前十字靱帯が破裂したときにしばしば聞かれる傷害時にフリックを報告しない。膝窩窩の痛みおよび血腫は、後十字靱帯の破裂に関して臨床医に警告するはずである。この場合、外傷のメカニズムの詳細な説明は、正しい診断を確立するのに役立つかもしれません（例えば、車の事故におけるダッシュボード上の脛の正面の直接的な影響が最も特徴的な傷害のメカニズムです）。後十字靭帯の断裂を有する患者は、肢に全負荷から独立して移動することができるが、わずかに膝関節で屈曲脛骨は、影響を受けた完全な延長脚部とその外部の回転を回避します。検査中の特別な注意は、卒中や膝窩の挫傷の存在のために膝の前面の皮膚の傷や擦傷に支払われるべきである。関節内に滲出液がないことは、膝関節の莢膜靱帯構造に対する重大な損傷を排除するものではないことを覚えておくことが重要である。
後十字靭帯の損傷が膝関節の他の靭帯の損傷と組み合わされると、関節の滲出液ははるかに大きくなります。複数の靭帯が破裂すると、神経血管構造が損傷する危険性があります。特に、これは、脛が膝関節内で脱臼するときに起こることが多い。シャンク転位の約50％が外傷の間に自発的に回復するので、医学的検査中にそれらは検出されず、誤った診断および不適切な治療につながる。したがって、すべての場合において、下肢の血液循環および感受性の注意深い監視が必要である。疑わしい場合には、下肢の血管とEMGのドップラースキャンを実行できます。
後十字靭帯の損傷を診断するために用いられる試験
損傷した膝関節の臨床検査の第1段階は、病理学的な前方および後方の軸変位の差別化である。通常、脛骨プラトーの90°屈曲時に、大腿部の顆から前方へ約10mm突出する。後部不安定性では、脛骨は重力によって後方に変位する。この位置から明らかにされた前部の「引き出し」の症状は、病理学の誤った処置および誤った診断につながる可能性のある偽陽性となる。
- 膝関節を90°の角度に曲げる場合の後部「引き出し」の試験は、後十字靱帯の破裂を診断するための最も正確な試験である。変位の程度は、脛骨の内側平坦部の前面と大腿部の内側顆との間の距離を変化させることによって決定される。通常、プラトーは大腿部の顆の前に1cmのところにあります。後部の「引き出し」は、脛骨プラトーが大腿部の顆の前に位置する、脛骨変位の3-5mmのI度（+）として分類される。II度（++） - 18 mmにし、脛骨プラトー上の大腿顆の背後に配置されている - 脛骨プラトー6~10 mmには、III度が（+++）、大腿顆のレベルです。
矢状方向の変位の程度は、30°の角度で膝関節を屈曲させることによって評価される。90°屈曲ではなく、30°でのわずかな増加は、非側方複合体（ZLK）の背中の損傷を示す可能性がある。後方引出しの試験は、膝関節の屈曲の腫れおよび拘束のために急性期に行うことが困難である。急性損傷の場合は、背中Lachmanテストを使用することができます。
- 逆Lachmanテスト（バックLachmanテスト）。通常のLachman試験の場合と同様に、膝関節は30°の屈曲で同じように保持され、脛骨は後方に変位する。股関節後方の脛骨の変位は、後十字靱帯の破裂を示す。
- トリラットテスト - 膝関節の屈曲時の脛骨のバックシフトを20°にします。
- 後谷の試験（サグ、ゴドフレイ試験）は、健康な四肢と比較して、腰部骨の結節の隆起の減少である。この試験を行うために、患者は、膝および股関節が90°の角度に曲がった状態で背中に横たわっている。医者は足のつま先で患者の足を保持する。重力の作用の下で、脛骨のシフトが起こる。
- アクティブテスト四頭大腿 - 膝の屈曲の電圧四頭筋の間に90°の角度と固定ストッパには、脛骨の亜脱臼がリア（還元）の位置から出る大腿。
- 後流脱臼の能動的排除試験。研究された四肢は、15°の角度で膝関節で曲げられ、表面から2〜3cmの能動的な持ち上げが行われ、膝関節における後胸部の脱臼が排除される。
- 脛の後部亜脱臼の受動的排除（減少）の試験。以前のテストと同様に、唯一の違いは、下肢がかかとの後ろに持ち上げられると、溝の近位部が前方に変位することである。
- 支点の後方変化の動的試験。股関節の屈曲角度が30°の膝関節の屈曲。完全に伸展すると、脛骨の後部脱臼は、クリックすることで取り除かれます。
- 膝関節の90°の屈曲時に患者の胃の上に横たわる姿勢の後部「引き出し」の症状。脛の受動的後方変位により、その後部脱臼が起こる。足は合併した負傷に向かってシフトする。
- 試験脛骨外部回転は30°と90で患者の腹臥位で行われる電子の膝の屈曲。単離された損傷posterolateral構造90に過大な外部の回転度を高めるZLK 30℃で外部の回転における最大の増加、および関連する傷害および後十字靭帯与えるEの屈曲を。回転の程度は、脛の内側境界と大腿骨の軸とのなす角度によって測定される。反対側との比較は必須です。10 Dを超える相違は病理学的であると考えられる。
後十字靱帯の損傷はめったに分離されないので、すべての患者は膝関節の他の靭帯の臨床検査を行う必要がある。腹部および腰部側副靭帯の不一致を同定するために、腹部および内転試験が用いられる。この試験は、脛骨の完全な伸展位置および膝関節の30°屈曲位置で実施される。矢状面における脛骨の外転の程度によって、莢膜 - 靭帯構造の損傷の程度を判断することが可能である。膝関節における30°屈曲における内反偏差の増加は、腓骨側副靭帯の損傷を示す。完全拡張を伴う内反偏差の追加のわずかな増加は、これらの構造の両方に対する損傷に適合する。完全な拡張を伴う大きな程度の内腔偏差がある場合、ZLK、ZKSおよびPKSの損傷の組み合わせが存在する可能性があります。
後十字靭帯傷害の診断
放射線検査
放射線撮影は、膝関節の検査の最も信頼できる方法である。放射線画像の評価は非常に重要です。後顆間領域の石灰化および骨棘は、後十字靭帯の慢性損傷を示すだけでなく、外科的介入を妨害し得る。退行性の変化は、しばしば内側および大腿 - 膝蓋骨関節接合部に存在する。大腿骨に対する脛骨の後方変位を決定するために、荷重を伴う機能的な放射線写真が実行される。下肢をシフトさせるために様々な調節が行われる。下肢を特別な台座に置き、膝関節の屈曲角度を90°にして足を固定し、シャンクを特別なロッドを用いて最大位置まで後方にシフトさせる。
磁気共鳴イメージング
非侵襲的な調査方法の最も有益なのは、膝関節の骨組織および軟組織構造の両方を視覚化することができる磁気共鳴イメージング（MRI）である。
異なる著者によるMRIによる診断の正確さは、78〜82％である。MRIでは、後十字靭帯の破裂が前十字靱帯よりも良好に判定される。前十字靱帯は後十字靭帯よりも明るい。後十字靱帯の繊維は平行であり、前十字靭帯の繊維は撚られている。繊維の連続性の欠如またはそれらの混沌とした向きは、靱帯破裂を示す。インタクトな後十字靱帯は、後ろから、信号強度の低い凸状の均質な構造として定義される。ブレークは、信号の強度を増加させます。出血ゾーンおよび（急性破裂を伴う）浮腫は、シグナル強度の増加の限られた領域のように見える。MRIは、後十字靭帯の完全な破裂を伴って100％有益である。靭帯の部分破裂および損傷は、認識することがより困難である。下部脚の伸張では、後十字靭帯は矢状面においてわずかな事後バイアスを有する。
後十字靱帯の隣には、外側半月板の角を股関節に連結する線維紐がしばしばある。これは、前部または後部の半大腿靱帯（WrisbergまたはHemphrey）である。
MPTは、従来のX線写真では見えず、コンピュータ断層撮影法では区別できない半月板、関節面および膝関節の状態を評価するために使用できます。しかしながら、標準的なMRIは、通常、CLDを評価するための有益な情報ではない。
超音波検査
エコー源性構造はまた、エコー輝度は、組織浮腫、関節腔または関節周囲の構造における流体蓄積を決定減少させるために、膝関節、軟組織、骨および軟骨表面の状態を検査するための超音波検査が可能となります。
十字靱帯の研究のための最もアクセスしやすく便利な場所は膝窩です。これは、靱帯の遠位部分の付着部位である。超音波検査での十字靱帯は両方とも、矢状断面において低エコーバンドとして見える。前十字靱帯は、膝窩窩において横方向に最もよく検査される。対側関節の比較研究は必須である。
完全な靭帯の損傷は、大腿または脛骨への付着部位でのhypoまたはanechogenous formationとして検出されます。部分的または全体的な靱帯損傷は、靱帯の全体的な肥厚として現れる。
超音波診断は、十字靱帯、膝関節半月板、側靭帯、膝関節を取り囲む軟組織構造の病変を同定するために使用することができる。
後十字靭帯傷害の治療
内部顆大腿切り株の上に後十字靭帯を引き裂くことにより、急性損傷期間（2週間）で関節鏡技術を用いて解剖学的部位への靱帯添付ファイルをrefixationすることができます。
補償の形で膝関節の慢性後部不安定の場合には、筋肉を強化する脛骨の異常な後方移動を防止する、マッサージを目的とした理学療法、大腿四頭大腿の電気刺激を含む、保存的治療を行いました。
サブコンペンセーションされた、または代償されていない膝関節の不安定性は、ただちに排除することができます。この目的のために、安定化操作によって、関節内の自動合成またはアロプラスト（例えば、淡蒼球形成）および関節外（関節周囲の筋肉の活性化を目的とする）が行われる。
分離およびスポーツ傷害バレエFSI 1ディト単一ビーム又は膝蓋腱の自家移植片の二ビームを用いて関節鏡操作を実行安定関節内損傷後十字靭帯場合。
膝蓋骨靱帯からのシングルビーム自家移植片を用いた後部静的安定化
この後十字靭帯および半月板、側副靱帯の一方の病変を有する患者に使用される外科的介入の種類、また、ケースの前後不安定性（すなわち、前十字靱帯のシングルステップ再構成および後十字靭帯）。
第一段階は、すべての必要な操作（例えば、半月板の切除、前十字靭帯の断端の切除、軟骨軟化処理ゾーンおよび軟骨欠損、フリー体内の除去）が実施されるグラフトフェンス膝蓋靭帯を行い、診断関節鏡膝関節腔を行います。追加の後部内側アクセスから、脛骨の後端を検査し、それを瘢痕組織から解放する。その途中の脛骨の後縁下1〜1.5センチメートル - ネイティブ後十字靭帯の位置と同様にして、出口チャネル骨内の場所を決定します。脛骨管の計算された位置において、針は立体視システムを通って案内される。針の正しい位置を決定するために、側方投影において術中の放射線写真を実施する。
ガイドワイヤに沿ってカニューレドリルが導入され、そのサイズは骨グラフトブロックのサイズに依存する。神経血管構造の損傷を避けるために、特別な防御装置が使用される。
この時点での脛の位置は、前方への最大の伸びである。
次に、大腿骨の内顆を検査し、骨内運河のための場所を選択する。基準点は、後十字靱帯の自然な配置である。計算された場所で、針をガイドします。大腿管は、正確な位置決めのために膝（110-120°）の一定の曲げ角度と容易に掘削チャネルを維持し、外側大腿顆に軟骨の損傷の可能性を低減する必要がある場合。ドリルを針に挿入し、骨内管を穿孔する。
手術の次の段階は、膝関節の腔に移植を行うことである。この移植は、干渉チタンまたは双安定スクリューで固定される。スクリューの挿入中に、スクリューの周りに巻くことを避けるために、できるだけ移植を締め付けることが必要である。
膝が膝関節で90°に曲げられ、後部脱臼の位置から最大限に引き抜かれると、移植は、寛骨臼ねじで脛骨管に固定される。移植台を手術台に固定した後、直接投影および横投影の制御放射線写真を実施する。操作が完了した後、四肢はタイヤで固定されます。タイヤの膝関節におけるシャンクの屈曲角は20°である。
2ビーム移植片を用いた膝関節の静的安定化
この手術の適応は、膝の全不安定性（後十字靭帯、前十字靭帯および側副靭帯への損傷）と考えられる。このタイプの不安定性のための2ビームグラフトの使用は、十分に回転を排除することができる。
第1段階では、膝関節の関節鏡的診断および付随する関節内病理のための必要な外科的操作が同様に行われる。膝蓋骨の下顎骨からの2つの骨ブロックおよび脛骨の結節性を有する膝蓋靭帯から13mm幅の自家移植片を採取する。移植の腱部分と1つの骨ブロックは、2つの部分に解剖される。
操作の次の段階（脛骨上で後方十字靭帯付着点、脛骨管形成の放出）は、単一のビーム移植を使用する場合と同様に行われます。その後、大腿管の実施に進む。顆間窩の天井とセンタチャンネルposteromedialビームから - - 顆間窩の天井から - 関節軟骨の縁から4mmから15mmの距離で中央チャネルは、関節軟骨および7ミリの縁から7ミリメートルの距離で前外側ビームに局在しています。目標点を交互それらのスポークを案内行われる最初posteromedialと前外側チャネルを、ドリル。次に移植を行う。最初のものが実行され、後腔の束は固定されます。次いで、脛骨管内に固定された移植片の膝脛骨遠位端の完全拡張時。その後、膝関節における脛骨は、90°に屈曲前内側プルビームと脛骨亜脱臼位置フィックスから最大調整導出です。
膝窩嚢胞（Baker cysts）の関節鏡下処置
膝関節の傷害および膝関節疾患の非常に頻繁な結果は、膝窩領域において形成される嚢胞であり、その機能および体力の耐容性に著しく違反する。異なる著者によると、膝関節の様々な病理学的プロセスにおける膝窩嚢胞の確率は4〜20％である。
膝窩嚢胞、またはベーカー嚢胞は、真の嚢胞ではありません。これらは、滑膜を有し、通常は膝関節に関連する流体を含む膝窩の窩における容積測定の形態である。
関節鏡膝関節のけがや病気の診断と治療のための技術だけでなく、膝関節の内視鏡検査によって得られた関節の解剖学的および機能的特徴に関する情報の近年の広範な導入は、膝窩嚢胞の治療に新たな方向性の基礎を形成しました。関節鏡の使用は、膝窩嚢胞の面積は、損傷および変性性膝関節疾患に対する関節構造における二次的な病理学的変化として開発することを証明することができました。
膝窩嚢胞は粘液袋膝起源 - 関節腔を有するか、または隣接嚢胞と他のメッセージの中で、別、いくつかのケースでは、キャビティを閉じました。前記基板嚢胞の発生は引張バッグを膝関節のキャビティと連通する膝窩領域となる（特に、内側腓腹筋及び半膜様筋の腱の間に位置する袋）。膝関節の空洞内の流体量の増加は、袋内の流体の蓄積および膝窩嚢胞の発生をもたらす。
関節鏡検査を行うことにより、膝窩嚢胞を明らかにすることができる。12〜15ミリメートルにカプセルのスロット状の外観不良 - それは、少なくとも頻繁に又は関節空間の上方に、その中間部分に局在膝の後部におけるカプセル欠陥の形、通常は丸みを帯びた形状と3〜10mmの寸法を有しています。
膝関節における関節内構造の正常な相互関係の回復は、嚢胞の治癒を助ける。嚢胞の吻合が検出されたときに嚢胞の再発を防止し、より確実な治療結果を得るために、膿析に加えて、壊疽嚢胞が凝固する。