HIV/AIDS治療：プロトコルとレジメン

HIV 感染の現代的治療により、ほとんどの患者において、通常はかなり長期間にわたりウイルスの複製を抑制でき、病気のエイズ段階への進行を遅らせることができます。

入院の適応

HIV 感染患者の入院は、二次的または併発する病気の有無に応じて、病状の重症度と臨床データを考慮して行われます。

レジームと食事

患者に対する治療法と食事は、確立された病理学的形式に従って処方されます。

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HIV感染症およびエイズの薬物治療

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HIV感染症およびエイズの病因治療

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使用が推奨される抗レトロウイルス薬

• ヌクレオシド/ヌクレオチド逆転写酵素阻害剤 (NRTI): アバカビル、ジドブジン、ラミブジン、ジダノシン、スタブジン、ホスファジド。
• 非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤（NNRTI）：エファビレンツ、ネビラピン、エトラビリン。
• プロテアーゼ阻害剤 (PI): アタザナビル、インジナビル、ロピナビル/リトナビル、ネルフィナビル、ホサムプレナビル、サキナビル、リトナビル (PI としては実際には使用されず、主に PI クラスからのブースターとして使用)、ダルナビル。

抗レトロウイルス薬、その投与量および使用方法

準備	投与量と投与計画
アバカビル	300mgを1日2回
アンプレナビル	1日2回1200mg
アタザナビル	1日1回400mg
	アタナザビル300mgとリトナビル100mgを1日1回
ダルナビル	ダルナビル600mgとリトナビル100mgを1日2回
ジダノシン	体重に応じて1日1回250または400 mg
ジドブジン	200mgを1日3回
インジナビル	インジナビル800 mgとリトナビル100 mg（または200 mg）を1日2回
	800mgを1日3回
エファビレンツ	1日1回600mg
ラミブジン	1日2回150mg
ロピナビル/リトナビル	399 / 99.9 mg 1日2回
ネビラピン	200 mgを1日1回、14日間服用し、その後は1日2回服用する。
ネルフィナビル	750mgを1日3回
	1日2回1250mg
リトナビル	100 mgまたは200 mgを1日2回（他のプロテアーゼ阻害剤の効果を高めるために使用）
サキナビル	1日3回1200mg
	サキナビル1000mgとリトナビル100mgを1日2回
	サキナビル1500mgとリトナビル100mgを1日1回
	サキナビル2000mgとリトナビル100mgを1日1回
スタブジン	体重に応じて1日1回30または40 mg
フォサムプレナビル	1400mgを1日2回
	フォサムプレナビル700mgとリトナビル100mgを1日2回
	1日1回、ホサムプレナビル1400mgとリトナビル200mg
エンフビルタイド	90 mgを1日2回（皮下）
エトラビリン	200mgを1日2回

抗レトロウイルス薬を処方するかどうかを決定する際に考慮すべき要素。

• 免疫不全の程度（CD4リンパ球の数に基づいて評価されます）。
• 病気の進行のリスク（ウイルス量を測定して判定）。
• 患者の治療開始の準備と希望。
• 薬の副作用の可能性と生活の質の変化に対する患者の認識。
• 持続的なウイルス学的反応を達成するための初期治療法の選択と、その後の使用のための薬剤の組み合わせの最大限の選択肢の維持。
• さまざまな HAART レジメンを選択することの薬物経済学的実現可能性。

HIV 感染症の治療を開始するための特定の適応症があります。

抗レトロウイルス薬の有効性に関する臨床研究に基づいて、さまざまな薬物療法（第一選択、第二選択、第三選択療法）が開発されています。

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高活性抗レトロウイルス療法の適応

臨床像	CD4+リンパ球数	血清HIV RNA濃度	推奨事項
エイズを示唆する疾患または重篤な症状の存在	任意の値	任意の値	治療の開始または継続
無症状の経過	CD4+リンパ球数が1μlあたり350個を超える	ウイルス量は100,000コピー/mlを超えない	患者は引き続き監視されています。HAARTは使用されていません。
		ウイルス量が10万コピー/mlを超える	HAARTの必要性については、集団で議論されます。CD4陽性リンパ球の急激な減少（1μlあたり年間50個以上）、年齢が55歳以上、またはHIV/HCVの重複感染がある場合には、HAARTが推奨される場合があります。
	CD4+リンパ球数は1μlあたり201～350個である。	ウイルス量は20,000コピー/mlを超えない	ほとんどの専門家は HAART の延期を推奨しています。 EACSはウイルス量に関係なくHAARTを推奨している
		ウイルス量値が20,000コピーを超える; ml	HAARTが適応となる
		ウイルス量値	HAARTは、HIV感染の急速な進行リスクが高い場合（患者が50歳未満で、定期的に向精神薬を静脈内投与している場合）に推奨されます。服薬遵守率が低いリスクがあります。
	CD4リンパ球の数は1μlあたり200個を超えない	ウイルス量レベルは問わない	HAARTが推奨される

第一選択薬を用いた治療レジメン

A列とB列から1つの薬剤またはその組み合わせ（優先カテゴリを使用）
	列A	列B
選択スキーム	NNRTI：エファビレンツ	ジドブジンおよびラミブジン（またはコンビビル） ホスファジドとラミブジン、アバカビルとラミブジン（またはキベキサ） - HW B-5701のスクリーニングが可能な場合の最適なレジメン
	PI: アタザナビルおよびリトナビル
	IP: ロピナビルまたはリトナビル（1日2回）
	IP: フォサムプレナビルとリトナビル（1日2回）
代替案	NNRTI：ネビラピン	アバカビルとラミブジン（またはキベキサ） ジダノシンとラミブジン
	IP: アタザナビル
	PI: フォサムプレナビル
	IP: フォサムプレナビルとリトナビル（1日1回）
	IP: ロピナビルまたはリトナビル（1日1回）
第一選択療法で使用されることがある他の薬剤	ネルフィナビル	スタブジンとラミブジン
	リトナビルとサキナビル
	ジドブジン、ラミブジン、アバカビル（またはトリジビル）
	コンビビルとアバカビル
	ジドブジンとキベキサ

第二選択薬を用いた治療レジメン（第一選択薬の失敗理由を評価し、ウイルス耐性試験を実施した後）

当初の計画	推奨される治療法の変更
2 NRTIとNNRTI	2つのNRTI（ウイルス耐性試験結果に基づく）とPI（リトナビルの有無にかかわらず）
2つのNRTIとPI（リトナビルが追加されることもある）	2つのNRTI（ウイルス耐性試験結果に基づく）とNNRTI
	2つのNRTI（ウイルス耐性試験結果に基づく）と代替PI（リトナビル併用、ウイルス耐性試験結果に基づく）
3 NIOT	2つのNRTIとNNRTIまたはPI（検査結果に基づいてリトナビルの有無を選択）

第三選択薬を用いた治療レジメン（その後のHAART失敗）

使用されたスキーム	治療法変更の推奨事項
2つのNRTIとPI、または3つのNRTI	NRTI（ウイルス耐性試験の結果に基づく）、NNRTI（NNRTIが以前に使用されたことがないか、耐性試験でウイルスが薬剤に感受性を示した場合）、およびPI（ダルナビルなどの新世代のものを含む、試験結果に基づく、リトナビルの有無にかかわらず）
NRTI、NNRTI、IP	複数のNRTI薬が、新しいPI（試験結果に基づいてリトナビルを追加）およびエンフュービルタイドと組み合わせて処方されている

HIV 感染患者の治療アプローチの原則は、抗レトロウイルス薬を生涯にわたって使用することです。

HIV感染患者に最も多くみられる二次疾患の病因的治療法および治療レジメン

HIV感染症の治療は、二次性疾患および併発疾患の治療と併用する必要があります。患者の病状の重症度によって特定の病態が決定されるため、ほとんどの場合、これらの疾患の治療はHAARTの開始よりも優先されます。

サイトメガロウイルス感染症

顕性サイトメガロウイルス感染症の治療。

• ガンシクロビル（シメベン）を 5 mg/kg の用量で 1 日 2 回、1 時間かけてゆっくりと静脈内に投与する 3 週間の治療が行われます。
• バルガンシクロビル（Valcyte）は、900 mg を 1 日 2 回経口投与して 3 週間処方されます（あまり好ましくありません）。

活動性サイトメガロウイルス感染症の治療と二次予防。

• シメベネは、1 回 1 g を 1 日 3 回、30 日間 (経腸) 処方されます。
• Valcyte は 900 mg を 1 日 1 回、30 日間 (経腸) 使用します。
• 4 週間の治療は、シメベンを 5 mg/kg で 1 日 1 回、1 時間かけて点滴で静脈内に投与して行われます (あまり好ましくありません)。

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単純ヘルペスウイルス3型（水痘帯状疱疹）によって引き起こされるヘルペス感染症

• アシクロビルは、1 日 5 回 800 mg (経口) または 1 日 3 回 750～1000 mg (静脈内) で処方されます。
• バラシクロビルは1回1gを1日3回（経口）服用します。
• ファムシクロビル500mgを1日3回、7～10日間（経口）服用してください。

ニューモシスチス肺炎

選択スキーム。

• ビセプトール120 mg/kgを1日4回に分けて21日間投与。

代替スキーム。

• クリンダマイシン600～900 mgを6～8時間ごとに静脈内投与します。
• クリンダマイシン 300 ～ 450 mg を 6 時間ごとに経口投与し、プリマキン (15 ～ 30 mg/kg) を経口投与する。

ニューモシスチス肺炎の一次予防および二次予防（CD4リンパ球数が1μl中200個未満の場合）：CD4リンパ球数が1μl中200個以上に増加するまで、ビセプトール480mgを1日2回、隔日で投与します。

トキソプラズマ症（脳型の方が診断されることが多い）

トキソプラズマ症の治療は、検査結果を待たずに、この病気の疑いが少しでもあるときから始まります。

選択スキーム。

• ファンシダール 2 錠を 1 日 2 回、ロイコボリン (25 mg) と組み合わせて 1 日おきに筋肉内注射し、6 週間続けます。

代替スキーム。

• ビセプトールは、6 週間にわたり、1 日あたり 60 mg/kg (2 回投与) で使用されます。
• 5-フルオロウラシル（経口投与で1日1.5 mg/kg）をクリンダマイシン（経口または静脈内投与で1日2回1.8～2.4 g）と組み合わせて6週間使用します。
• ドキシサイクリン（経口または静脈内、1日300～400 mg）は、クラリスロマイシン（経口、500 mgを1日2回）またはスルファジアジン（経口、1000～1500 mg）と組み合わせて、6時間ごとに1.5か月間処方されます。

カポジ肉腫

HAARTは、病気の進行を予防し、臨床的改善を達成するための主要な治療法です。病態過程において内臓が侵される重症カポジ肉腫では、プロスピジン100mgを30日間筋肉内投与します。

カンジダ性口内炎

選択スキーム。

• 症状が消えるまでクロトリマゾールロゼンジ（10 mg を 1 日 5 回）を服用します。

代替スキーム。

• 症状が消えるまでフルコナゾール100 mgを1日1回服用します。
• 症状が消えるまで、ナイスタチンを 500,000 IU ずつ 1 日 4 ～ 5 回服用します。
• 症状が消えるまでイトラコナゾール（懸濁液）100 mgを毎日服用します。

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カンジダ食道炎

選択スキーム。

• フルコナゾールを 1 日 200 mg 経口投与（1 日最大 800 mg）し、2 ～ 3 週間服用します。

代替スキーム。

• イトラコナゾールカプセル 200 mg を 2 ～ 3 週間服用します。
• まれに、通常、別の治療法を処方することが不可能な場合に、アムホテリシン B が（静脈内投与で 0.6 mg/kg/日の用量で）10 ～ 14 日間使用されます。

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クリプトコッカス髄膜炎

選択スキーム。

• アムホテリシンB（0.7mg/kg/日静脈内投与）と5-フルシトシン（100mg/kg/日経口投与）を2週間併用します。その後、フルコナゾールを400mg/日で2ヶ月間、または脳脊髄液が浄化されるまで投与します。最終段階では、CD4陽性リンパ球数が1μlあたり200個以上に増加するまで、フルコナゾール（200mg/日）による維持療法を行います。

代替スキーム。

• アムホテリシンB（0.7～1.0 mg/kg/日静脈内投与）を2週間投与します。その後、フルコナゾール（400 mg/日経口投与）を8～10週間投与します。
• フルコナゾール（経口投与 400～800 mg/日）と5-フルシトシン（経口投与 100 mg/kg/日）を6～10週間併用します。
• アンビソーム（4mg/kg/日静脈内投与）を2週間使用します。その後、フルコナゾール（400mg/日）を8～10週間使用します。

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結核菌感染症

HIV 感染患者にみられる結核菌症を治療する場合、標準的な薬剤が処方され、標準的な投与計画が使用されます。

HIV 感染患者における結核菌感染症の治療の特徴。

• CD4陽性リンパ球数が減少した場合（1μLあたり100個未満）、リファンピシンまたはリファブチンを少なくとも週3回処方します。これらの薬剤の使用頻度が少ないと、病原体の耐性形成につながるためです。治療期間は個別に決定されます。
• CD4陽性リンパ球数が大幅に減少した場合（1μlあたり100個未満）、結核治療には少なくとも4種類の薬剤を2ヶ月間使用し、その後2種類の薬剤を残します（4.5ヶ月間使用します）。2ヶ月間の治療後の喀痰検査で陽性結果が得られた場合、さらに7ヶ月間治療を継続します。
• 肺外結核が検出された場合は、肺結核の標準的な治療計画が処方されます。ただし、粟粒結核、骨関節結核、結核性髄膜炎（治療期間は12ヶ月）は例外です。
• 結核とHIV感染症の治療は、併用薬の副作用の重複、薬物相互作用、薬物療法の遵守要件、免疫系の回復に伴う逆説的な反応の可能性などから、同時に開始することはできません。HAARTと抗結核治療は、CD4陽性リンパ球数が1μlあたり50個まで急激に減少した時点で開始できます（患者が抗結核療法に十分耐えられる場合）。
• エファビレンツ、リトナビル、およびリトナビルとサキナビルの併用を除き、抗結核療法中に PI および NNRTI を使用することは推奨されません。

肝炎

HIV 感染患者における慢性 C 型肝炎の抗ウイルス療法の初期段階を表に示します。

HIV感染患者における慢性C型肝炎に対する抗ウイルス療法の初期段階

CD4リンパ球数（細胞/µl）	慢性C型肝炎およびHIV感染症の治療の原則
200未満	日和見感染のリスクが高く、インターフェロン療法中にCD4_リンパ球数が減少する可能性があることを考慮すると、慢性 C 型肝炎の治療を開始する前に HAART を実施することが推奨されます。
201-500	CD4陽性リンパ球数が1μlあたり350個以上になった場合、肝硬変の治療を開始できます。それ以外の場合は、合議制で決定されます。ウイルス性肝炎に対する抗ウイルス療法よりも、二次性疾患の治療が優先されます（治療については後ほど検討します）。
>500	感染の進行リスクは低く、HAARTの開始を遅らせることも可能です。HCVの治療は、

HIV 感染患者に対する免疫グロブリンの投与は病態治療として考えられます。

免疫グロブリンの使用適応症。

• 免疫不全（補充目的）。
• 自己免疫メカニズムにより発症する特発性血小板減少症（1日あたりタンパク質20g）。
• 重篤な細菌性およびウイルス性の二次的および併発的な疾患。

薬の投与量と治療方針は、免疫不全の程度、患者の病状の重症度、および免疫グロブリン群の薬によって異なります。

• ヒト免疫グロブリン正常値（ガミムンH）、免疫グロブリンIG VENA N IV 1回投与量は25～50 mL（点滴静注）で、3～10回に分けて投与します。反復投与は24時間後（または48時間後、あるいは72時間後）にのみ行います。
• オクタガムは3～4週間ごとに200～400 mg/kg（静脈内）で処方されます。

医学と社会の専門知識

HIV感染患者の医学的・社会的評価においては、疾患の臨床症状の重症度（HIV感染の段階）が考慮されます。社会的理由（例えば、外科医、歯科医、産婦人科医、蘇生医、非経口処置を行う医療従事者、非経口投与用薬剤の調製を職務とする輸血ステーションおよび生物医学製剤工場の従業員など）は、労働能力の永久喪失を認定する根拠となります。これらの者の職業的再訓練が不可能な場合、グループIIIの障害が発行される場合があります。

一時的障害の問題は、「被保険者の一時的障害の評価に関する規則に関する指示」に従って、さまざまな臨床症状の重症度と期間に基づいて厳密に個別に解決され、その後の追加と修正が行われます。

HIV 感染患者の永久障害の程度を判断するために、カルノフスキー指数が使用されます。

• カルノフスキー指数が100～90％であれば、患者の活動は完全に維持されます。
• 患者の激しい身体作業を行う能力は制限されています（軽い作業は行えます）。指数は 80 ～ 70% です。
• カルノフスキー指数が 60 ～ 30% を超えない場合、患者は動いたり自分の身の回りのことはできますが、働くことはできません (起きている時間の 50% 未満しか横になったり座ったりできません)。
• 自分自身をケアする能力が限られており、患者は起きている時間の 50% 以上を横になったり座ったりして過ごします - 指標値は 40 ～ 30% です。
• カルノフスキー指数は 20 ～ 10% を超えません。この場合、患者は完全に動けなくなり、自分で身の回りのことをすることができません。

HIV 感染の初期の臨床症状の段階（ステージ II および III）では、患者の労働能力は完全に維持されます（カルノフスキー指数 – 90～100%）。

二次疾患の段階（ステージIVA）では、患者の労働能力も完全に維持されます（カルノフスキー指数：90～100%）。同時に、一部の患者では持続性無力症の発症や精神器質性症候群の形成が見られ、これにより完全な労働能力の低下につながります（カルノフスキー指数：70～80%）。このような場合、職業活動の性質を考慮して、患者には障害グループIIIの認定が推奨されます。

HIV感染後期（ステージIVB）では、二次性疾患の再発が頻繁になり、多くの患者が（繰り返し）入院を必要とします。その結果、持続的な労働能力喪失（カルノフスキー指数50～80%）に至ります。この場合、患者は障害グループIIまたはIIIに分類されます。ただし、末梢神経系の持続性病変と重度の運動障害（カルノフスキー指数10～40%）がある場合は例外です。その場合は障害グループIに分類されます。

二次性疾患（ステージIVB）の段階では、すべての患者において持続的な労働能力障害（カルノフスキー指数10～50%）が認められます。病変の性質と重症度に応じて、障害レベルIまたはIIを判定することが推奨されます。

臨床検査

HIV感染者に対する医療体制を整備し、患者の生存期間の延長や生活の質の向上を図るとともに、流行防止策を講じるためには、診療所による観察をHIV感染患者に最大限に広げることが必要である。

HIV感染者に対するすべての検査は、自発的なインフォームド・コンセントを得た上で実施されます。HIV感染者を定期的に検査に積極的に勧奨することが推奨されますが、同時に、検査や治療を拒否する権利を侵害してはなりません。患者には医療機関を選択する権利もあります。

HIV 感染患者の健康診断は規制文書に従って実施されます。

HIV 感染患者の外来観察は、居住地または医療施設の外来診療所および総合診療所で行われます（継続的な医療の提供のために、患者は総合診療所または病院などに割り当てられます）。

HIV感染患者を診療モニタリングに登録する際には、診療モニタリングのアルゴリズムと目的、主治医および専門医の診察スケジュール、臨床検査および機器検査の実施可能性について患者に十分に説明する必要があります。この場合、診療モニタリング実施への同意（または医療拒否）を書面で患者から得る必要があります。

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初回検査中に実施される活動

• 主治医による診察（問診、病歴聴取、全身状態検査）。
• 二次的疾患の登録、その動態および経過。
• 併発疾患の登録。
• 患者の生活の質の評価（カルノフスキー尺度による）。
• 胸部X線検査（過去6か月以内に検査が行われていない場合）。
• 腹部臓器（肝臓、胆嚢、膵臓）および腎臓の超音波検査。
• 心電図。
• 眼科医による診察（眼底検査）。
• 耳鼻咽喉科医による診察（聴力や前庭機能の検査）
• 神経科医との相談。
• 歯医者の診察。
• 婦人科診察（女性向け）。
• ELISA 法を使用して血清または血漿中の HIV 抗体を検査します。
• 全血球算定（ヘモグロビンおよびヘマトクリット：血小板、赤血球および白血球、白血球式、ESR）。
• 血液生化学（クレアチニンおよび尿素、ALT、AST、アルカリホスファターゼ、LDH、CPK、アミラーゼまたはリパーゼの活性、ビリルビンおよびその分画、グルコース、総タンパク質およびその分画）。
• 一般的な尿分析。
• ウイルス性肝炎 B、C、デルタのマーカーの測定。
• 血清学的分析 - 梅毒のマーカー、サイトメガロウイルス、トキソプラズマ、HSV、P. カリニに対する抗体を検出します。
• 蠕虫卵および原生動物の糞便検査：サルモネラ症の診断のための培養。
• ツベルクリン検査。
• 免疫学的検査（免疫状態）。
• 血清中の HIV RNA 濃度の測定。

抗レトロウイルス療法の適応を迅速に特定（または修正）するために、計画的に繰り返し検査を実施します。計画的に繰り返し検査を実施する範囲は、病気の進行度とCD4リンパ球のレベルによって異なります。

健康診断期間

病気の段階	血液1μl中のCD4+リンパ球の数	間隔（週）
II、III	>500	24
	500未満	12
	未知	24
IVA、IVB	>500	24
	500未満	12
	未知	12
IVB（エイズ）		臨床像に応じて

6 か月に 1 回は専門医 (歯科医、眼科医、神経科医) に相談し、必要に応じて他の専門医による検査を受けることをお勧めします。

ウイルス性B型肝炎、ウイルス性C型肝炎、梅毒のマーカーを検出する検査も6ヶ月に1回実施されます。

胸部X線検査と腹部超音波検査は、年に1回（CD4+リンパ球数が1μlあたり500個以上に増加した場合）、または年に2回（CD4+リンパ球数が1μlあたり500個以下に減少した場合）実施されます。

CD4+リンパ球数が急激に減少した場合（1μlあたり200個未満）は、脳のCTスキャンまたはMRIスキャンを実施することが推奨されます。

HIV感染の進行の兆候が認められた場合、または併存疾患を発症した場合は、予定外の検査を実施する必要があります。追加の検査は主治医の判断により実施されます。