HIVおよびC型肝炎感染の予防

ウイルス性肝炎とHIV感染は、我が国だけでなく世界のほとんどの国で主要な健康問題の一つとなっています。世界人口の約3分の1がB型肝炎ウイルスに感染しており、1億5000万人以上がC型肝炎ウイルスのキャリアです。ロシア連邦では、この数字は300万人から500万人に及びます。毎年、150万人から200万人が、肝硬変や肝細胞癌など、ウイルス性肝炎に関連する病状で亡くなっています。WHOの予測によると、慢性C型肝炎は今後10年から20年で大きな健康問題となるでしょう。その蔓延により、肝硬変患者数は60％、肝癌は68％、非代償性肝障害は28％増加し、肝疾患による死亡率は2倍に増加すると見込まれています。 2006年のデータによると、モスクワでは、死亡に至る感染症として最も多いのはウイルス性肝炎、HIV感染、結核です。

あらゆる最新治療薬を駆使しても、急性B型肝炎の致命的転帰は症例の0.3～0.7%で起こり得ます。患者の5～10%は慢性型に、10～20%は肝硬変または原発性肝がんを発症します。C型ウイルス性肝炎は、無症候性の経過を特徴とするため、医師の注意を引くことは稀ですが、患者は主な感染源となり、他者に深刻な脅威を与えます。C型肝炎は、慢性経過を辿る頻度が異常に高いのが特徴で、深刻な結果をもたらします。急性C型ウイルス性肝炎の黄疸症例1例につき、無症候性の経過を辿る症例が6例あります。ほとんどの患者は慢性型に進行し、患者の40%は肝硬変を発症し、その後、3分の1の患者は原発性肝がんを発症します。 C型肝炎は、その静かで陰険な「性質」から「優しい殺し屋」と呼ばれています。

HIVのパンデミックも拡大を続けています。WHOとUNAIDSによると、現在、世界では6,600万人がHIVに感染しており、そのうち2,400万人がエイズで既に亡くなっています。ロシアでは、1987年に最初の感染例が記録されて以来、2006年末までに記録されたHIV感染者数は合計391,610人で、そのうち約8,000人が亡くなっています。患者数は毎年増加しています。HIV感染は、感染後何年もの間、ほとんど自覚症状のない長い経過を辿り、徐々に体の防御力が低下し、8～10年後にはエイズや生命を脅かす日和見感染症を発症します。抗レトロウイルス治療を受けなければ、エイズ患者は1年以内に死亡します。

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HIVとC型肝炎の感染経路

ウイルス感染を最も頻繁に媒介する潜在的に危険な体液には、血液、精液、膣分泌物、唾液などがあります。ウイルスは、感染患者の血液（尿、嘔吐物、痰、汗、涙）に汚染された脳脊髄液、心膜液、滑液、胸膜液、腹膜液、羊水などの体液中に検出されることがあります。血液製剤は、まれにウイルス感染源となることがあります。

上記の体液のいずれかが損傷した皮膚や粘膜を通して血液に入るか、飛沫が目の結膜に接触すると、ウイルスが感染する可能性があります。

近年、ウイルス性肝炎の流行は、注射薬物使用者の大多数を巻き込んでいます。感染は注射器の共用によって起こり、高い発生率を維持しています。前世紀末のHIV感染者数の急増も、向精神薬の静脈内使用と関連しています。現在のHIV流行の段階は、主に性的感染によるウイルス感染を特徴としています。近年、世界でエイズに感染し、死亡した人の圧倒的多数は、同性愛者や薬物中毒者ではなく、薬物を使用しない異性愛的な性行動をとる人々です。

HIVおよびC型肝炎の院内感染

医療機関におけるウイルス性肝炎患者の感染は深刻な問題となっており、感染者総数の3～11%を占めています。これらのウイルスは、腹部介入や様々な侵襲的処置、皮膚の健全性を損なう操作を受けた患者が長期入院する外科部門、および器具や機器の消毒・滅菌が困難な部門（血液透析部門、血液内科部門、蘇生部門、内視鏡検査部門）で最も多く伝播しています。

患者は、感染した医療従事者の血液との接触によっても感染する可能性があります。1990年には、フロリダ州でHIVに感染した歯科医が口腔外科手術中に患者に感染させたという事件が発生しました。この歯科医は後にさらに6人の患者に感染させていたことが判明しました。医療従事者から患者へのB型肝炎ウイルス感染の最も古い事例は、1972年に看護師が11人の患者に感染させた際に報告されました。

HIV および B 型肝炎の症例分析から得られた証拠は、HIV の場合は高い「ウイルス量」、B 型肝炎の場合は B 型肝炎抗原 (HBEAg) の存在によって示されるように、ウイルス血症のレベルが高いほど感染リスクが増大することを示唆しています。

医療従事者におけるHIVおよびC型肝炎感染

西ヨーロッパでは、医療機関の従業員約1万8000人が毎年B型肝炎ウイルスに感染しています（1日平均50人）。2001年にはモスクワで、医療従事者の3%がウイルス性肝炎に感染したと報告されています。医療従事者全体のHIV感染率は0.4～0.7%です。

B型肝炎ウイルスの感染は深刻な職業病となりつつあります。患者の血液に頻繁に接触する米国医療従事者の感染率は15～33%ですが、それ以外の人々の感染率は5%を超えません。

1994年、モスクワではB型肝炎ワクチンの広範な接種プログラムが開始される前、医療従事者の罹患率は成人市民の3～3.5倍も高かった。モスクワ州ではさらに深刻な状況が見られ、医療従事者のB型肝炎の平均罹患率は一般住民の6.6倍にも達した。同様の状況はロシア国内の多くの地域にも見られた。医療従事者へのB型肝炎ワクチンの広範な接種プログラムが開始されて初めて、これらの罹患率は低下し始めた。しかしながら、安全規則違反や緊急事態が発生した場合、ワクチン接種を受けていない病院や診療所の従業員による職業感染のリスクは依然として高い。

近年、医療従事者におけるC型肝炎の発生率は著しく増加しています。様々な研究によると、米国の医療従事者におけるC型肝炎の有病率は1.4～2%で、一般的な状況とほぼ同等です。

医療従事者における肝炎およびHIV感染のリスクの高さは、血液との頻繁かつ密接な接触と関連しています。米国では、800万人の医療従事者のうち2,100人が、勤務中に毎日、偶発的な注射やその他の皮膚微小外傷を受けており、その結果、2～4%の従事者が肝炎を発症しています。ほぼ毎日、医療従事者が非代償性肝硬変または原発性肝がんにより亡くなっています。

皮膚損傷は、医療処置中または処置後に針を使用する際に最も多く発生します。特に、静脈内注入システムの分解、静脈への針の固定、針の取り外し、採血、針の先端の取り付け、ベッドリネンの交換などの作業では、皮膚損傷のリスクが高くなります。

汚染された血液との接触による様々なウイルス感染症の危険性は様々です。C型肝炎の感染確率はB型肝炎よりも低いと考えられています。これは、C型肝炎に感染するには、より多くの感染血液が体内に入る必要があるためです。注射針による偶発的な傷害を受けた医療従事者がC型肝炎ウイルスに感染する危険性は5～10％です。結膜に付着した血液滴によるC型肝炎ウイルスの感染例が1件知られています。米国疾病管理予防センター（CDC）の1989年の発表によると、患者のHBEAg陽性血液が損傷した皮膚に接触した後の医療従事者へのB型肝炎ウイルスの感染頻度は約30％で、HIVに感染した血液との同様の接触による感染頻度は0.3％です。

B型肝炎の罹患率が最も高いのは、蘇生医と外科医です。彼らは他の部門の職員に比べて、HBs抗原およびC型肝炎ウイルス抗体を保有する確率が2倍高くなります。また、血液サービス施設、血液透析部門、腎移植部門、心臓血管外科の職員も、最もリスクの高いグループに含まれます。

ドイツとイタリアで様々な医療従事者グループを対象に実施された調査では、手術室医療従事者の感染リスクは勤務年数が長くなるにつれて高まることが示されました。感染件数は勤務開始後5年間で最も少なく、7～12年間で最大となります。最もリスクが高いのは看護師（全症例の約50%）で、次いで医師（12.6%）となっています。検査室職員、看護助手、看護師は大きなリスクにさらされています。B型肝炎およびC型肝炎を医師の職業病とみなす十分な根拠が今や存在します。

これまでに、医療従事者の間で職業上のHIV感染が確認されたケースも多数あります。1993年には64件のケースが記録されており、米国で37件、英国で4件、イタリア、フランス、スペイン、オーストラリア、ベルギーで23件でした。1996年に疾病管理予防センター（米国アトランタ）は、職場の医療従事者の間でHIV感染が確認された52件の報告書を発表しました。これには、検査員19人、看護師21人、医師6人、その他の専門家6人が含まれています。さらに、職業上の感染の可能性がある111件が報告されました。それらのほとんどは、患者をケアする際に針を刺すことに関連しています。ロシアでは、約300人のHIVに感染した医療従事者が確認されていますが、彼らは性行為または非滅菌注射器で薬物を注射することによって感染しました。勤務中の医療従事者の感染例は2件のみ記録されています。

HIV感染リスクが最も高いのは、HIV感染患者のケアにあたる医療従事者です。

• 中級レベルの医療従事者、主に処置看護師。
• 執刀医および執刀看護師
• 産婦人科医;
• 病理学者。

HIV感染のリスクは、皮膚と粘膜の健全性への損傷の程度によって異なります。皮膚接触（注射や切開）の範囲と深さが広いほど、感染リスクは高くなります。組織の健全性が損なわれた場合、医療従事者の感染リスクは約0.3%です。HIVに感染した血液が粘膜に付着した場合のリスクはさらに低く、0.09%です。健全な皮膚が血液に接触した場合のリスクは実質的にゼロです。

患者の静脈から採血した後の針刺しは、筋肉内注射後の針刺しよりも危険です。リスクは病気の進行度によっても異なります。HIV感染の急性期、そしてウイルス血症のレベルが高い後期（エイズ）では、危険性が最も高くなります。患者が抗レトロウイルス療法を受けている場合、その期間は重要です。治療中はウイルス量（血液中のウイルス量）が徐々に減少するため、このような患者からの感染リスクは軽減されます。場合によっては、患者に耐性HIV株が存在することが、曝露後予防（PAP）にとって重要となることがあります。

医療従事者のHIV感染リスクを決定する要因:

• 組織の完全性の侵害の程度;
• 機器の汚染の程度
• 患者の HIV 感染の段階。
• 抗レトロウイルス療法を受けている患者。
• 患者にHIV耐性株が存在すること。

HIVおよびC型肝炎の院内および職業上の感染予防

予防措置は、院内感染の拡大と医療従事者の職業感染を防ぐことを目的とすべきである。

HIVパンデミックの初期段階では、医療従事者が接する患者や血液サンプルの状態はおそらく不明であることが認識されていました。この認識に基づき、「血液および体液に関する予防措置」の概念をすべての患者に適用することが推奨されました。この概念は普遍的予防措置（Universal Precities）として知られています（CDC、1987年）。この予防措置を適用することで、血液媒介感染症の患者を迅速に特定する必要性がなくなり、すべての患者を潜在的な感染源として扱うことが義務付けられます。普遍的予防措置には、手洗い、血液への曝露を防ぐための防護バリアの使用、そしてあらゆる医療現場における針やその他の鋭利器具の使用時の注意が含まれます。侵襲的処置に使用される器具やその他の再利用可能な機器は、適切に消毒または滅菌する必要があります。その後、職業上の接触による HIV およびウイルス性肝炎の伝染を防ぐための勧告が策定され、その中には B 型ウイルス性肝炎の予防接種、歯科医療および救急医療チームの業務における感染予防、HIV 感染が疑われる場合の曝露後化学予防法の使用、侵襲的処置中に医療従事者から患者への HIV 伝染を防ぐための規定が含まれていました (CDC、1990、1991、1993)。

医療従事者の感染リスクを軽減する方法

医療機関および予防機関における医療従事者の感染リスクを軽減するために、以下が推奨されます。

• 感染の可能性がある物質に接触した場合の予防方法について医療従事者に対して定期的に情報提供および研修を行うこと。
• 皮膚に損傷（傷、ひび割れ、滲出性皮膚炎）のある医療従事者や技術者が、あらゆる形態の患者、生体材料、それらに汚染された物体を取り扱う作業を防止する。
• 緊急事態の予防のために、すべての職場に消毒液と標準的な救急キットを用意する。
• さまざまな生物学的液体、使用済みの器具、汚れたリネンなどの感染物質の適切な収集と処理。
• 個人用保護具の使用：手袋、メガネ、マスク、エプロン、その他の保護服。
• すべての医療従事者、特に職業上のリスクのある医療従事者に対するB型肝炎ワクチン接種。
• 全職員に対する肝炎およびHIVウイルスの定期的な検査（勤務前および勤務中）
• 予防プログラムの実施に対する厳格な行政管理。

医療従事者のウイルス性肝炎およびHIV感染症の感染防止のための取り組み

• 非経口感染予防に関する講習に出席し、関連する推奨事項に従う。
• 危険な工具を使用する作業の前には、その廃棄も含めて事前に行動を計画してください。
• 安全な医療機器に交換できる場合は危険な医療機器を使用しない。
• 使用済みの針にキャップをしないでください。
• 使用済みの針は、穴があかない専用の廃棄物容器に速やかに廃棄してください。
• 針やその他の鋭利な物体や感染した基質を取り扱う際に負傷した場合は、速やかにすべてのケースを報告し、速やかに医療援助を受け、感染の化学予防を実施できるようにする。
• 職場での傷害のリスクを高めるすべての要因を行政に報告する。
• 保護装置付きのデバイスを優先します。
• 管理者、医師、看護師、ソーシャルワーカー、コンサルタント、その他の専門家など、あらゆるレベルの医療従事者を訓練する。
• 感染伝播と危険因子に関する完全かつ正確な情報を提供する;
• 差別や偏見と闘う方法を教える。
• 機密性を維持する。

医療従事者に対する B 型肝炎ワクチン接種。ワクチン接種には、次の 2 つのスキームのいずれかが使用されます。

• 0、1、6 か月（2 回目および 3 回目の投与は、それぞれ最初の投与から 1 か月および 6 か月後に実施します）。
• 0、1、2、6 か月（最初の投与からそれぞれ 1、2、6 か月後に 2 回目、3 回目、4 回目の投与）。

リスクが高いため、感染の可能性に対する迅速な予防措置を講じる必要がある場合は、第2レジメンが推奨されます。このような場合、緊急予防は、感染後早期にワクチンを投与することで、特異的免疫発達のメカニズムを迅速に誘発し、それによって病気の発症を防ぐワクチンの能力に基づいています。緊急時には、HBsAg（抗HB5）に対する抗体を含む高濃度の特異的免疫グロブリン（HBsIg）を、初日（48時間以内）に、体重1kgあたり0.12ml（少なくとも5IU）の量を筋肉内投与する必要があります。同時にワクチンの1回目の投与を行います。その後、第2レジメンに従ってワクチン接種を継続します。ワクチン投与前の血液検査で、被害者にウイルス性肝炎マーカーが存在しないことが検出された場合は、完全なワクチン接種コースを実施します。医療従事者は、独立して働き始める前（医療機関や大学に入学した最初の1年間）からB型肝炎ワクチン接種を開始することが望ましいと考えられています。ワクチン接種は医療従事者を守り、患者への感染拡大の可能性を排除します。

現在、EngerixBワクチンを用いた加速免疫スケジュールが、ウイルス性B型肝炎の予防のために正式に登録されています。このスケジュールは0-7-21日で、多くの病院で、外科的介入を予定している患者や侵襲的処置を予定している患者に使用されています。このスケジュールに従ってワクチンを接種すると、接種者の81%で保護濃度の抗HB3抗体が形成されますが、12ヶ月後には追加のワクチン接種が必要となります。

抗HB5抗体価10 mIU/mlは、防御免疫の形成を示す指標であり、ワクチン接種を受けた人の95%以上に発現し、B型肝炎だけでなくデルタ肝炎の感染からも保護します（D型肝炎ウイルスは、B型肝炎ウイルスと一緒に感染した場合にのみ人に感染するため、その複製にはB型肝炎ウイルスの存在が必要です。これにより、肝障害の重症度が増す可能性があります）。

抗体価が10mIU/ml未満の場合は、感染に対する防御力は依然として低く、2回目のワクチン接種が必要です。ただし、個人によっては2回目の接種でも効果がない場合があります。HB5抗体価が防御力に達しない医療従事者は、職場における安全規則を厳守する必要があります。

C型肝炎ウイルスの感染を予防するには、特異的なワクチンがまだ存在しないため、普遍的な予防策に従い、皮膚病変を予防する必要があります。

HIV感染の曝露後予防

HIV感染リスクのある緊急事態において医療従事者の健康を守る主な方法は、抗レトロウイルス薬の投与を含む予防措置です。緊急事態が発生した場合、以下の対策が推奨されます。

• 皮膚に損傷（切り傷、刺し傷など）があり、損傷面から出血している場合は、数秒間止血する必要はありません。出血がない場合は、血液を絞り出し、70%アルコール溶液で皮膚を処置し、その後5%ヨウ素溶液で処置してください。
• 感染した物質が顔や体の他の露出部分に接触した場合:
  • 石鹸で皮膚をよく洗い、その後70%アルコール溶液で拭きます。
  • 水または0.01％過マンガン酸カリウム溶液で目を洗い流してください。
  • 汚染された物質が口に入ってしまった場合は、70% アルコール溶液で口をすすいでください (飲まないでください)。
• 汚染物質または疑わしい物質が衣服に接触した場合:
  • 衣服のこの部分を直ちに消毒液のいずれかで処理してください。
  • 手袋を消毒する。
  • ローブを脱いで溶液の1つに浸します。
  • 衣類を滅菌ボックスに入れてオートクレーブ処理します。
  • 汚染された衣服の下にある手の皮膚や体の他の部分を 70% のアルコール溶液で拭きます。
  • 消毒剤の溶液に浸した布で靴を 2 回拭きます。
• 感染した物質が床、壁、家具、機器、その他の周囲の物体に付着した場合:
  • 汚染された場所に消毒液を注ぎます。
  • 30分後に拭き取ってください。

HIVの非経口感染に対する化学予防。非経口感染の脅威（HIVに感染した器具による皮膚の損傷、HIVを含む物質の粘膜または損傷した皮膚への接触など）がある場合には、抗レトロウイルス薬による化学予防が推奨されます。以下の化学予防レジメンは有効性が証明されており（感染リスクを79%低減します）：ジドブジンを0.2g、1日3回、4週間経口投与します。

現在、医療機関における抗レトロウイルス薬の入手可能性に応じて、他のレジメンが使用されています。エファビレンツ-0.6 g /日+ジドブジン-0.3 gを1日2回+ラミブジン0.15 gを1日2回。いずれかの薬剤に対する不耐性が生じた場合は、HIV感染症患者の抗レトロウイルス療法のガイドラインに記載されている一般的な規則に従って置き換えられます。さらに、医療機関における抗レトロウイルス薬の具体的な入手可能性に応じて、高活性抗レトロウイルス療法のレジメンを使用できます。ただし、ネビラピンを使用すると、正常な免疫を持つ人の生命を脅かす副作用のリスクが高まるため、ネビラピンを使用するレジメンは除きます。他の薬剤がない場合、ネビラピンを1回投与した後、別のレジメンに切り替えることは許容されます。

感染の疑いが生じてからできるだけ早く、できれば2時間以内に化学予防を開始することが非常に重要です。高強度療法（HITS）に従って直ちに開始できない場合は、利用可能な抗レトロウイルス薬をできるだけ早く服用する必要があります。感染の疑いが生じてから72時間経過後は、化学予防を開始したり、その範囲を拡大したりすることは無意味です。

化学予防に関する推奨事項は、エイズセンターの専門医から電話で入手できます。夜間、週末、祝日の場合は、抗レトロウイルス療法の開始は病院の担当医が決定します。

緊急事態の登録は、連邦政府および連邦構成国が制定した法律および規則に従って行われます。事故の登録時には、事故の日時、医療従事者の氏名、職位が特別な日誌に記録されます。事故が発生した際の処置と、医療従事者を保護するために講じられた措置が示されます。事故が発生した患者の氏名、年齢、住所、支援提供時の住所が別途示されます。HIV感染に関する情報（HIVの状態、病気の進行度、抗レトロウイルス療法の実施状況、HIV RNAレベル（ウイルス量）、CD4およびCD8リンパ球の数）、およびB型肝炎ウイルスおよびC型肝炎ウイルスの存在が詳細に入力されます。感染源患者またはそのHIV状態が不明な場合は、感染リスクの可能性に基づいて曝露後予防を開始することが決定されます。

負傷の事実は、直ちに部門長または副部長、エイズセンター、および国立衛生疫学監視センター（SSES）に報告されなければなりません。各医療機関および予防機関は、医療従事者が負った負傷の記録を保持し、労働災害として登録する必要があります。

影響を受けた従業員の観察

医療従事者は、感染源との緊急接触後、少なくとも12ヶ月間は経過観察を受けなければなりません。被害者のHIV抗体検査は、緊急事態が確認された時点、3ヶ月後、6ヶ月後、12ヶ月後に実施されます。被害者には、観察期間全体を通して、他者へのHIV感染を防ぐための予防措置を講じるよう警告する必要があります。

フロリダ州で歯科医が患者にHIVを感染させた前述の事件を受けて、医療従事者の血液を介して伝播する病原体への感染予防に関する関連文書が策定された。現在、こうした文書は多くの国で法的効力を持ち、肝炎やHIVに感染した医療従事者の管理や職務上の就労に関する委員会が設置されている。1991年には、米国疾病対策センター（CDC）が侵襲的処置における患者へのHIVおよびB型肝炎の感染予防に関する勧告を発表した。その中で、ウイルス感染の可能性が高い処置が列挙され、感染した医療従事者は（一定の状況を除き）こうした処置を行わないよう勧告された。しかしながら、米国ではC型肝炎ウイルスに感染した医療従事者の職務活動に対する規制は未だに存在しない。