ヘルペス性脳炎

単純ヘルペスウイルスの感染確率は非常に高く、地球上の成人人口の大多数が口唇ヘルペスの血清陽性であると考えられています。この細胞内寄生虫の狡猾さは、長期間潜伏状態にあり、発育に適した条件下では中枢神経系に影響を及ぼす可能性があることです。

脳炎は、感染性、感染後性、非感染性の原因によって引き起こされる神経機能障害を伴う脳実質の炎症です。[ 1 ] 感染は識別可能な症例の約50％を占め、脳炎の最も一般的な病因カテゴリーです。[ 2 ]

ヘルペス脳炎は比較的まれで重篤な疾患であり、そのほとんどは第一型のウイルスによって引き起こされます。適切な時期に診断され、抗ウイルス療法を受けない場合、高い死亡率と、脳の辺縁系の局所的病変に関連する多くの重篤な神経学的合併症を伴います。

ヘルペスという言葉は「這う」または「這う」と翻訳され、ヘルペス性皮膚病変を指します。グッドパスチャー [ 3 ] らは、ヘルペス性口唇および性器病変の材料をウサギの瘢痕化した角膜または皮膚に接種すると脳炎を引き起こすことを実証しました。1920年代には、マシューソン委員会がHSVがヒトに脳炎を引き起こすことを初めて報告しました。HSVEに関する最初の小児の報告は1941年に発表されました。 [ 4 ] 最初の成人症例は、頭痛、発熱、失語症、左瞳孔散大を呈した25歳の男性で、1944年に報告されました。 [ 5 ] 死後病理学的検査では、左側頭葉、中脳、腰椎に多数の点状出血と斑状出血、および血管周囲リンパ球カフリングが明らかになりました。核内封入体が同定され、患者の脳からウイルスが分離されました。これらの初期の報告以来、HSVEの病態生物学、診断、治療は大きく進歩しました。

疫学

ヘルペス性脳炎は、世界中で毎年100万人中2～4人が罹患しています。様々な原因による脳炎全体のうち、ヘルペス性脳炎は約15%を占めており、この数値は年によって多少上下に変動します。

症例の60-90%で、患者からヘルペスウイルスHSV-1が検出されます。[ 6 ] ほとんどの専門家は、この病気の発生と季節との関連を認めていませんが、ヘルペス脳炎は春に多く発生すると指摘する人もいます。

性別や年齢を問わず、誰でも罹患する可能性がありますが、症例の約 3 分の 1 は小児期および青年期 (20 歳まで) に発生し、半分は半世紀を超えた患者に発生します。

感染者における脳炎はまれですが、HSV-1は世界中で散発性脳炎の最も一般的な原因です。[ 7 ],[ 8 ] HSVの世界的発生率は100万人あたり2～4例と推定されており、[ 9 ] 米国での発生率も同様です。発生率は二峰性分布を示し、3歳未満の小児と50歳以上の成人でピークを迎えますが、ほとんどの症例は性別を問わず50歳以上の人に発生します。[ 10 ],[ 11 ]

原因 ヘルペス性脳炎

ほとんどの専門家は、この病気の発症は、神経組織細胞の DNA 鎖に組み込まれて潜在的に存在するヘルペスウイルスの活性化の結果として起こると信じる傾向があります。

HSV-1またはHSV-2による一次感染は、脳の皮質、皮質下層、および白質における炎症過程の形で発生し、それが唯一の感染症状となる場合があります。このような症例は、小児期および青年期におけるヘルペスウイルスへの初感染に典型的に見られます。

単純ヘルペスウイルスによる拡散感染は、内臓や皮膚が感染すると、脳炎を発症して中枢神経系に広がることがよくあります。

脳実質のヘルペス性炎症を呈する患者の大多数は、唇に痒みを伴う水疱として現れる単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）に感染していることが分かっています。一方、HSV-2型、いわゆる性器ヘルペスウイルスに感染している患者ははるかに少ないです。慢性の緩徐進行性脳炎の場合、HSV-3（帯状疱疹、水痘/帯状疱疹の原因）、HSV-4（エプスタイン・バーウイルス、フィラトフ病または伝染性単核球症の原因）、サイトメガロウイルスHSV-5、そして慢性疲労症候群の発症において「顕著」となるヒトヘルペスウイルスHSV-6およびHSV-7が感染していることが分かっています。場合によっては、1人の患者において、異なる組織の細胞が異なる株のウイルスに感染している（混合型）ことがあります。したがって、理論的には、これらすべての型による損傷がヘルペス性脳炎を引き起こす可能性があります。

脳の炎症という形での合併症は、いわゆるヘルペス性狭心症によって引き起こされることがあります。厳密に言えば、この病気はヘルペスウイルスとは何の関係もありません。したがって、この病気を背景に発生する脳炎はウイルス性ではありますが、ヘルペス性ではありません。原因物質はコクサッキーウイルス（エンテロウイルス）です。このウイルスがヘルペスと関連しているのは、そのウイルス性、つまり脳を含む細胞内に寄生する能力です。同じことがヘルペス性口内炎などの病気にも当てはまります。実際、いわゆるヘルペス性狭心症（口内炎）は同じ病気ですが、狭心症では咽頭粘膜がより大きく侵され、ヘルペスに似た小水疱がそこに現れるという点が異なります。口内炎では、口腔粘膜がより大きく侵されます。現代医学では、この病態を、発疹の出現部位とそれに伴う不快感に応じて、エンテロウイルス性水疱性咽頭炎または口内炎と呼んでいます。これらの疾患は通常、完全に治癒し、良好な経過を辿りますが、まれに、ヘルペスと症状が一致するウイルス性脳炎という合併症を発症することがあります。

ヒトの皮膚細胞や口唇領域の粘膜に感染するヘルペスウイルスは、これらの細胞に埋め込まれ、増殖を開始し、血行性およびリンパ性経路によって全身を移動し、神経細胞に到達します。感染後に発現する活動期が抑制されると、ウイルスは遺伝子装置に埋め込まれ、神経細胞内で「休眠」状態となり、増殖せず、ほとんどの感染者には症状が現れません。死後オリゴヌクレオチドプローブを用いた研究では、ほとんどの死者の脳組織のニューロンから単純ヘルペスウイルスのDNAが検出されましたが、その死因は、この微生物の感染とは全く関連していませんでした。ヘルペスウイルスが細胞、特に神経組織に侵入しても、必ずしもウイルスの増殖や宿主細胞の死を伴うわけではないことが分かっています。通常、ウイルスはウイルスの複製を阻害し、微生物は潜伏状態に入ります。

しかし、特定の誘因の影響により、ヘルペスウイルスが活性化し、感染の潜伏過程が急性または亜急性の過程に変わりますが、脳組織は必ずしも影響を受けるわけではありません。

危険因子

再活性化を引き起こす危険因子は明確に解明されていません。顔面の局所的な外傷、ストレス、低体温または過熱、免疫抑制、ホルモンの変動、頻繁なワクチン接種、そしてその後の不注意な行動などがその原因であると考えられています。年齢は重要であり、乳幼児と高齢者はヘルペス脳炎を発症するリスクが最も高くなります。

病因

ヘルペス脳炎の病因は一様ではありません。初感染者においては、単純ヘルペスウイルス1型（小児期および青年期）が鼻咽頭粘膜上皮から脳実質細胞に侵入すると考えられています。組織バリアを突破した微生物は、神経学的に（嗅覚ニューロンの神経突起に沿って）嗅球へと移行し、その発達に適した条件下で脳実質に炎症を引き起こします。

HSVがヒトの中枢神経系（CNS）に侵入するメカニズムは不明であり、依然として議論の的となっている。最も可能性の高い経路としては、嗅神経または三叉神経を介した逆行性輸送 [ 12 ]、[ 13 ]、あるいは血行性播種が挙げられる。しかし、眼窩前頭葉および中側頭葉へのウイルスの指向性は、ほとんどの場合、血行性播種の可能性を否定する。動物実験データは、三叉神経経路および嗅覚経路のいずれか、あるいは両方を介したCNSへの伝播を支持しており、ウイルス粒子が前交連を介して対側側頭葉に播種する可能性があることを示唆している。[ 14 ]

感覚機能を持つ他の頭蓋神経とは異なり、嗅神経経路は視床を通過せず、前頭葉および中側頭葉（大脳辺縁系を含む）に直接接続します。ヒトにおいて嗅覚機能が中枢神経系にまで及ぶことを裏付ける証拠はいくつかありますが、決定的なデータは不足しています。[ 15 ],[ 16 ] 三叉神経は髄膜を支配し、眼窩前頭葉および中側頭葉にまで及ぶ可能性があります。[ 17 ] しかし、三叉神経感覚核は脳幹に位置するため、これがほとんどの場合に中枢神経系への主要な進入経路であるならば、比較的まれなHSVE関連脳幹脳炎はより一般的であると予想されます。[ 18 ],[ 19 ]

HSVEが潜伏ウイルスの再活性化なのか、それとも一次感染によって引き起こされるのかについても議論があり、どちらも起こり得る。提唱されている発症メカニズムとしては、三叉神経節における潜伏HSVの再活性化とそれに続く側頭葉および前頭葉への感染拡大、一次中枢神経系感染、あるいは脳実質自体における潜伏ウイルスの再活性化などが挙げられる[ 20 ],[ 21 ]。HSVE症例の少なくとも半数において、脳炎を引き起こすウイルス株は、同じ患者におけるヘルペス性皮膚病変を引き起こすウイルス株とは異なる。この観察結果は、一次中枢神経系感染の可能性を示唆している[ 22 ] 。

HSV感染は、獲得免疫系が活動性感染を排除できるようになるまで、自然免疫系からの強力な反応を引き起こします。HSVに対する免疫反応の初期段階では、自然免疫系の細胞上にあるToll様受容体（TLR）と呼ばれるパターン認識受容体が、病原体関連分子パターンを認識して結合します。[ 23 ] これによりTLRの二量体化が誘発され、続いてインターフェロン（IFN）、腫瘍壊死因子、さまざまなインターロイキンなどの炎症性サイトカインの産生を開始するシグナル伝達経路が活性化されます。[ 24 ] IFNは、Jak-Statシグナル伝達経路の活性化を通じて[ 25 ]、細胞RNA（宿主とウイルスの両方）を分解するRNase酵素と、細胞翻訳を停止する二本鎖RNA依存性タンパク質キナーゼの両方の産生を誘発することで、ウイルスの増殖に対する宿主抵抗性に寄与します。 [ 26 ] HSVに対する免疫応答の欠陥（例：TLR-3経路の欠陥、TLR3自体、UNC93B1、TIRドメイン含有アダプター誘導IFN-β、腫瘍壊死因子受容体関連因子-3、TANK結合キナーゼ1、またはIFN調節因子-3）は、宿主をHSVEに対して感受性のある状態にする。[ 27 ]、[ 28 ]

炎症カスケードは適応免疫を誘発し、感染細胞の壊死およびアポトーシスにつながる可能性があります。宿主の免疫応答は最終的なウイルス制御に不可欠ですが、炎症反応、特に活性化白血球の動員は組織破壊やそれに続く神経学的後遺症に寄与する可能性があります。[ 29 ],[ 30 ]

一次感染の後、ウイルスは宿主の生涯にわたって潜伏状態を確立し、再活性化されない限り休眠状態のままである。[ 31 ] 潜伏状態を確立して維持するためには、多くの複雑なプロセスのバランスが取られる必要がある。これらには、溶菌期のウイルス遺伝子のサイレンシング、宿主細胞の防御機構（アポトーシスなど）の無効化、自然免疫と獲得免疫の両方を含む宿主免疫の回避（主要組織適合遺伝子複合体の発現のダウンレギュレーションなど）が含まれる。[ 32 ],[ 33 ] HSV特異的CD8 + T細胞は三叉神経節に存在し、ウイルスの潜伏状態の維持に寄与している。[ 34 ] 再活性化の間、ウイルス遺伝子発現は、最近検討されたように、一時的に組織化された方法で起こる。[ 35 ] 再活性化後、ウイルスは隣接するニューロンに感染し、感染した背根神経節によって神経支配されている組織に移動して病気の再発を引き起こし、他の人に伝染する可能性のある感染性ウイルス粒子を放出する。

HSV-2ウイルスは、乳児期初期に最も多く検出されます。感染の大部分は、母親が急性期（性器に発疹がある）にある場合、子どもが産道を通過する際に発生します。出産時の感染リスクが最も高いため、急性性器ヘルペスの女性は通常、帝王切開による出産が勧められます。

頻度ははるかに低いが、新生児のヘルペス脳炎は子宮内感染の結果である可能性があり、また出産後に病気の親や産科病院のスタッフの代表者との接触によって引き起こされる可能性もありますが、そのようなケースは非常にまれです。

この神経感染症の成人患者は、通常、過去にヘルペスによる発疹があったか、検査結果で単純ヘルペスウイルスの血清陽性であった。脳炎は、別のウイルス株による繰り返し感染によって発症する可能性がある。この場合、口腔または咽頭（鼻）の粘膜上に、脳組織に感染したウイルスとは異なる株のヘルペスウイルスが認められる。ヘルペス脳炎患者の約4分の1で、異なる株が認められる。

残りの患者の4分の3は、脳組織で検出されたものと同一のウイルスの口唇系統株を有しています。この場合、2つのシナリオが想定されます。1つ目のシナリオは、ウイルスが三叉神経節または交感神経鎖に潜伏しており、神経原性（中頭蓋窩を支配する神経に沿って）で再活性化されて脳組織に到達するというものです。2つ目のシナリオは、ウイルスが感染時に既に脳のニューロンに到達し、潜伏状態で存在し、好条件の下で再活性化したというものです。

ヘルペスウイルスの複製は細胞内で起こり、核内封入体を形成してニューロン、補助細胞（グリア）に影響を及ぼし、ニューロン間のつながりを破壊します。

ヘルペス脳炎はどのように感染するのでしょうか?

患者との濃厚接触は、ヘルペス脳炎の直接感染という観点からは危険ではありません。感染するのはウイルス自体のみです。最も多く発生するのは、急性期の感染者との直接接触時、つまり口腔唇部、性器、皮膚に発疹が現れる際に起こります。ヘルペスが「キス病」とも呼ばれるのも当然です。患者の唇に溜まった小胞から分泌される液状物はウイルスで飽和状態になりやすく、唾液や鼻水にも病原体が混入しています。感染は、患者が咳やくしゃみをしたとき、感情的な会話をしたとき、あるいはキスなどの直接接触をしたとき、微生物を含んだ唾液の飛沫や鼻気管支分泌物が皮膚に入り込むことで、損傷した皮膚（微小なひび割れや引っかき傷）に現れます。小さな子供の場合、ウイルスは傷のない皮膚を通しても侵入する可能性があります。同じタオル、食器、口紅などを交互に使用することで感染する可能性があります。

感染したパートナーとの口腔性交によって、第一および第二のタイプの細胞性寄生虫に感染する可能性があります。唇に水疱がはっきりと見える場合、HSV-2（性感染症）の活動期を特定することはしばしば困難です。なぜなら、感染者の多くは潜伏期に症状が悪化する可能性があり、患者自身もそれに気づかない可能性があるからです。

潜伏期に感染する可能性もあります。これは通常、健康な人の粘膜への頻繁な直接接触、または接触面の損傷や微小損傷によって起こります。

性器ヘルペスは、妊娠中に感染した母親から子供へ、垂直感染（子宮内感染）および出産時の接触感染によって感染します。

症状 ヘルペス性脳炎

この病気の初期症状は非特異的で、多くの急性感染症の症状に類似しています。初期段階では、高熱（39℃以上）、額とこめかみの頭痛の悪化、脱力感、眠気、食欲不振などが認められます。発症後数時間で、約半数の患者に吐き気と嘔吐が全身中毒の症状に加わります。発症後2日目または3日目には、かなり早い段階で神経症状が現れ始め、ヘルペス脳炎の可能性が示唆されます。

患者は不適切な行動を取り始め、行動障害が進行します。意識の混乱が現れ、患者は時空間の見当識を失い、時には身近な人を認識できなくなり、言葉や出来事を忘れることもあります。幻覚（聴覚、視覚、嗅覚、触覚、局所性、さらには全般性てんかん発作）が観察され、脳の辺縁系の損傷を示唆しています。行動障害は顕著になる場合があり、一部の患者はせん妄状態を経験します。過興奮、攻撃的、制御不能な行動です。場合によっては（ウイルスによる側頭葉内側基底部の損傷を伴う）、蓋蓋発作が観察され、患者は自動的に咀嚼、吸啜、嚥下などの動作を行います。

幼児のヘルペス脳炎はミオクロニー発作を伴うことが多い。

すでに初期段階の患者との接触は、精神反応の鈍化、記憶喪失、混乱、意識の鈍化に関連する特定の困難を呈します。

ヘルペス脳炎の初期段階は通常数日間、時には1週間ほど続きますが、急速に進行し、数時間で病気のピーク段階へと移行することもあります。ピーク段階は意識障害を特徴とし、昏睡状態へと至ります。昏睡状態では、患者の意識は失われ、呼びかけにも反応しませんが、痛み、光、聴覚刺激に対する運動反応は維持されます。[ 36 ]、[ 37 ]

HSVEの106症例を対象とした一連の研究では、入院の主な理由は発作（32％）、異常行動（23％）、意識喪失（13％）、混乱または見当識障害（13％）であった。[ 38 ]

患者が昏睡状態にあることを示す症状には、周期的な呼吸停止（無呼吸）を伴う呼吸リズムの乱れ、両側の運動障害、大脳皮質機能の分断（皮質剥離）および脳前部の分断（脳剥離）の症状などがあります。これらの姿勢反応は極めて好ましくない兆候です。

除皮質硬直の発症を示す姿勢は、上肢が屈曲し、下肢が伸展した状態です。除脳の姿勢は、患者の体が紐状に引き寄せられ、四肢が伸展し、伸筋が緊張し、四肢がまっすぐに伸びた状態です。脳幹の損傷の程度は、意識障害の程度と顔面神経および延髄神経の機能不全によって決まります。

適切な治療が行われない場合、脳浮腫が発生し、脳幹と他の構造物の位置関係が変化します。典型的には、脳の側頭葉がテント開口部に押し込まれ、意識消失、瞳孔の大きさの不同（瞳孔不同）、半身の筋力低下という3つの症状が伴います。脳および脳神経の局所病変も観察されます。

ヘルペス脳炎の退行期は、発症から月末までに始まり、その期間は数ヶ月単位で計算できます。患者の約5分の1は完全に回復しますが、残りの患者は重症度が異なる神経学的障害を生涯にわたって残します。これらの障害は局所的な精神運動障害である場合もあれば、植物状態である場合もあります。

新生児ヘルペス脳炎は、未熟児や衰弱児に最も重篤な症状を呈します。多くの場合、劇症壊死性脳炎を呈するか、急速に呼吸不全を呈し、昏睡に陥ります。発疹は通常ありませんが、ほとんどの場合、痙攣や麻痺が見られ、その結果、嚥下反射が障害され、児は食事を摂ることができません。

正期産児は通常、比較的軽度の経過をたどります。病状は徐々に悪化し、高体温、衰弱と気まぐれ、食欲不振などが見られます。その後、けいれん、ミオクローヌス、麻痺などの神経症状が現れることもあります。

新生児における慢性進行性ヘルペス脳炎は、生後1～2週間で症状が現れます。体温が上昇し、無気力になり、ぐずり、頭部と体に特徴的な水疱が現れ、後にてんかん様症状が加わります。治療を行わない場合、乳児は昏睡に陥り、死亡する可能性があります。

成人および年長児におけるヘルペス脳炎も、様々な重症度で発症します。第一型および第二型のウイルスによって引き起こされる典型的な急性病態は上記に記載されています。亜急性病態は、中毒症状や神経学的欠損が比較的軽度であることが特徴です。昏睡状態に陥ることはありませんが、高体温、頭痛、羞明、吐き気、熱性けいれん、眠気、認知障害、物忘れ、錯乱が常に現れます。

さらに、この病気には「軽症」の亜型も存在します。慢性緩徐型ヘルペス脳炎は、進行性のウイルス性脳損傷であり、50歳以上の人に最も多く発症します。症状は急性期とは異なり、徐々に進行します。持続的な疲労感の増加、進行性の衰弱に気づきます。体温は、例えば夕方などに周期的に微熱程度まで上昇したり、常に微熱程度に保たれたりすることがあります。神経的および身体的ストレスの増加、風邪やインフルエンザ後のストレスを背景に、通常、緩徐な進行が観察されます。体の無力症が進行し、最終的には知的能力の低下、労働能力の喪失、認知症につながります。

ヘルペス脳炎の症状が緩慢な形態の一つに慢性疲労症候群があります。慢性疲労症候群の発症の引き金となるのは、通常、インフルエンザ様症状を伴う既往症です。発症後、患者は長期間（6ヶ月以上）回復できません。患者は常に衰弱感を覚え、発症前には気づかなかった日常の作業にも疲れを感じます。常に横になりたがり、作業効率はゼロ、注意力は散漫、記憶力の低下などが見られます。この症状の原因は現在、神経ウイルス感染と考えられており、最も可能性の高い病因はヘルペスウイルスであり、単純ヘルペスだけでなく、HSV-3～HSV-7も関与しています。

ヘルペス脳炎の種類は、様々な基準に基づいて分類されます。症状の重症度（経過の形態）に応じて、急性、亜急性、慢性再発性に分類されます。

脳組織の損傷の程度に応じて、局所的な炎症プロセスと拡散性の炎症プロセスが区別されます。

病変の局在は次の分類に反映されます。

• 主に脳の灰白質の炎症 - ポリオ脳炎;
• 主に白人 - 白質脳炎;

すべての組織に影響を及ぼす一般的なプロセスが全脳炎です。

合併症とその結果

ヘルペス脳炎は治癒が期待できる病気ですが、適切な時期の治療が非常に重要です。治療が遅れたり、発症が遅れたりすると、患者は死亡したり、重篤な神経精神疾患の合併症を引き起こしたりすることがよくあります。ヘルペス脳炎の最も重篤な症状は、無動性緘黙症または進行性植物状態です。患者は知的活動能力を完全に失い、話すことも動くこともできなくなり、睡眠覚醒サイクルのみが完全に回復します。呼吸と血液循環の機能は維持されます。その他の生命活動はすべて異常な状態となり、患者は飲食ができず、個人の衛生状態も管理できず、排便や排尿をコントロールできません。この状態は不可逆的であり、脳組織への大規模な損傷の結果です。これは、長期間の昏睡状態から回復した患者に発症します。

ヘルペス脳炎の重篤な経過を生き延びた患者の多くは、片麻痺、片麻痺、視覚障害や聴覚障害（多くの場合片側）、てんかん発作など、様々な重症度の持続性神経精神障害に生涯にわたって苦しむ。[ 39 ]

診断 ヘルペス性脳炎

このような診断の考えは、主に神経障害（不適切な行動、発作、混乱など）の存在によって示唆され、高熱や激しい頭痛などの症状を伴います。

ヘルペス脳炎が疑われる場合は、検査（脳脊髄液の顕微鏡検査とポリメラーゼ連鎖反応によるヘルペスウイルス遺伝子断片の検出）と機器検査が緊急に実施されます。機器検査の中で最も有益なのは核磁気共鳴画像法です。これらが不可能な場合は、CT検査と脳波検査が行われます[ 40 ]。これらは抗てんかん薬の有効性評価に有用です。しかし、この疾患の潜行性は、発症初期には診断基準が標準を超えない可能性があることです。その後、最初の1週間に検査を繰り返します。

脳脊髄液ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）は高精度な結果をもたらし、脳実質の生検といった外傷性検査の代替を可能にします。検出されたヘルペスウイルスDNA断片は、脳炎のヘルペス病因を示唆し、検査結果は抗ウイルス療法開始後1週間持続します。

脊髄物質の顕微鏡検査により、リンパ球増加、赤血球（出血性）の存在、タンパク質レベルの上昇、および血糖値の低下または正常が明らかになります。

主な画像診断法は核医学検査（MRI）です。緊急の適応がある場合に用いられます。さらに、患者が検査のために腰椎穿刺を受けることができるかどうかを判断する際にも用いられます。ヘルペス脳炎のMRI検査では、大脳皮質の側頭葉または島状領域、眼窩前頭回表面に増強した信号が認められ、片側性または両側性の非対称性の損傷を特徴とします。これらの所見は特異性に欠けますが、臨床症状および臨床検査値と併せて、多くの場合正確な診断が可能です。[ 41 ]

早期診断では必ずしも診断が確定するわけではなく、患者の10％では髄液顕微鏡検査やMRIデータ、5％ではPCR結果が偽陰性となる。[ 42 ] しかし、ほとんどの患者では少なくとも何らかの検査で診断が確定し、その後の観察では浮腫や出血の存在、病変の拡散といった明らかで進行性の変動が明らかになる。

差動診断

まず第一に、病原体の起源を特定する必要がある。主な治療は病原体を中和することを目的としているため、ウイルス性脳炎には強力な抗ウイルス療法が必要であり、細菌性脳炎には抗生物質が必要であり、寄生虫性脳炎には適切な抗寄生虫薬などが必要である。この意味で、検査結果、特にPCR検査の結果が決定的な役割を果たす。[ 43 ]、[ 44 ]

ヘルペス性脳炎は、多発性硬化症、腫瘍、膿瘍、脳循環障害と区別する必要があります。たとえば、中大脳動脈流域の脳卒中の場合、大脳基底核が通常損傷されます（MRI で確認できます）が、ヘルペス性脳炎の場合は大脳基底核は影響を受けません。脊髄炎（特に分散性神経感染が脊髄の領域に広がることが多いため、脊髄の炎症）（ヘルペス性脳脊髄炎）も区別する必要があります。

HSV-2ウイルスは、HSV-1ウイルスよりも脳の軟膜に炎症（ヘルペス性髄膜炎）を引き起こす頻度が高いものの、局所的な炎症であることは稀です。炎症は急速に脳組織（ニューロンやグリア細胞）に広がり、ヘルペス性髄膜脳炎を発症します。病原体の起源が特定された場合、治療の原則はHSV-1ウイルスと同様です（抗ウイルス療法）。しかし、感染範囲が広く、合併症や後遺症がより重篤になる可能性があります。機器検査の結果に基づいて鑑別診断が行われます。

処理 ヘルペス性脳炎

単純ヘルペスウイルスによる急性脳障害が疑われる患者は、必然的に入院し、集中治療室に入る必要がある。[ 45 ] これは、昏睡、呼吸不全、嚥下障害、その他自宅では維持できない重要な機能障害を発症する可能性が高いためである。

初期段階では、抗血栓薬であるキュランティルを1回25～50mg、1日3回投与することが推奨されます。これは、虚血性脳循環障害を予防するためです。

主な治療は、ヘルペスウイルスの活性を低下させることを目的とした抗ウイルス療法です（現在のところ、ウイルスを完全に排除することはできません）。選択薬はアシクロビルとその同義語で、特にHSV-1およびHSV-2ヘルペスウイルスに有効です。適切なタイミングで抗ウイルス療法を開始することで、良好な転帰が得られ、合併症を最小限に抑えることができます。

アシクロビルは、核酸の構成要素であるグアニンのプリン類似体である、いわゆる分子標的を標的とする薬剤です。類似した構造を持つアシクロビルはウイルス細胞に浸透し、ウイルスの酵素と相互作用してアシクロビル三リン酸に変換されます。これがウイルスのDNA鎖に組み込まれると、病原微生物の増殖プロセスを阻害します。そして最も重要なのは、アシクロビルはヒト細胞の遺伝子装置に大きな影響を与えず、免疫の動員を促進することです。

昏睡を伴う重症ヘルペス脳症患者には、アシクロビルを1回10～15 mg/kgの用量で1日3回静脈内投与します。薬剤を非常にゆっくりと静脈内に投与する必要があるため、通常は点滴で投与されます。治療期間は1～2週間です。HSVEにおけるアシクロビルの利点は、1980年代半ばに実施された2つの画期的な臨床試験によって確立されました。Whitleyら[ 46 ]。現在のガイドラインでは、HSVの場合、14～21日間のアシクロビル静脈内投与が推奨されています。[ 47 ]

病気の症状が比較的軽い場合、患者が自分で薬を飲み込むことができれば、錠剤の形の薬が処方されることもあります。

アシクロビルは錠剤としても入手可能です。脳炎の治療には高用量の薬剤が必要となるため、用量は患者の状態と年齢に応じて医師が処方します。重度の腎不全患者の場合は、用量が調整されます。治療目的では、錠剤は1日5回まで服用できます。

可能であれば、バラシクロビルが好まれる場合もあります。これはより現代的な薬剤であり、その利点は、以前の薬剤よりも長時間作用し、服用回数を減らすことができることです。体内で活性物質は、主な抗ヘルペス作用を持つアシクロビルと、タンパク質の天然成分である脂肪酸であるバリンに分解されます。ヘルペス脳炎において、この物質が神経線維のミエリン鞘を保護し、再生させる作用は重要です。バリンは、体の筋細胞のエネルギーポテンシャルを高め、運動協調性を改善し、細胞合成を刺激し、組織の再生を促進します。

これらの抗ウイルス薬は、アシクロビルに過敏症のある人には禁忌です。重要な適応症として、妊婦には処方されます。この薬剤の催奇形性は確認されていませんが、完全な安全性は証明されていません。バラシクロビルは小児には処方されません。服用による副作用としては、頭痛、吐き気、造血障害、腎排泄機能障害などがあります。

最近の研究では、抗インフルエンザ薬アルビドールが単純ヘルペスウイルス2型にも有効であることが示されています。ウイルス静止能力に加えて、インターフェロン合成、体液性免疫、細胞性免疫も刺激します。

ヒトインターフェロンであるラフェロビオンやレバミゾールなどの他の免疫調節薬が処方される場合もあります。免疫系を刺激する薬の投与量と服用期間は医師が決定します。通常、3日から5日間の短期間で使用されます。また、アレルギー反応を引き起こす可能性があり、心臓、血管、肝臓、腎臓の慢性疾患のある方には推奨されません。

炎症を軽減し、脳浮腫を予防するために、グルココルチコステロイド（プレドニゾロン、メドロール、デキサメタゾン）が処方されます。 [ 48 ] コルチコステロイドは強力な抗炎症作用と免疫抑制作用を持ち、理論的にはウイルスの複製を促進する可能性があるため、脳炎におけるその有用性はすべての専門家に認められているわけではありません。HSVEにおけるその使用に関してさまざまな意見があることは驚くべきことではなく [ 49 ]、[ 50 ]、副作用の数が恐ろしいため、パルス療法が短期間で実施されます。それらを服用する場合、用量とレジメンはいかなる状況でも違反してはいけません。HSV患者45人を対象とした非ランダム化後ろ向き研究では、アシクロビルにコルチコステロイドを追加すると結果が改善する可能性があることが示され、[ 51 ]、より大規模な臨床試験が奨励されています。

ビタミンB群は、中枢神経系の機能を改善し、脳内の正常な代謝を維持し、神経線維のミエリン鞘を修復するために処方されます。神経系の機能にとって最も重要なのは、チアミン、ピリドキシン、シアノコバラミン（B1、B6、B12）です。チアミンは神経インパルスの伝導を正常化し、ピリドキシンは神経線維のミエリン鞘と神経伝達物質の産生を強化します。シアノコバラミンは上記のすべての効果を補完するだけでなく、神経系の末端への神経インパルスの伝導を刺激します。このビタミン群は、造血を正常化するのに役立ちます。これは、重篤な疾患や重篤な薬物療法において重要です。

これらは錠剤（ニューロルビン、ニューロビオン）で服用するか、注射剤で投与することができます。それぞれを別々に、あるいは交互に投与します。後者の投与方法が好ましいと考えられています。

アスコルビン酸も投与されますが、その1日の投与量は1.5 g以上である必要があります。

患者が精神運動興奮状態にある場合、抗精神病薬が処方されることがあります。てんかん発作の場合は、抗けいれん薬、向知性薬、降圧薬も使用されます。

治療は対症療法であり、すべての臓器と器官系の働きを安定させることを目的として、脱水療法（利尿薬）を実施し、重症の場合は解毒療法を行います。身体の生命維持機能は維持され、必要に応じて人工呼吸器による呼吸が行われます。また、水電解質バランス、レオロジー特性、血液組成などが正常化されます。

デオキシリボヌクレアーゼが処方されることもあり、二次的な細菌感染の場合には抗菌療法が行われることもある。[ 52 ]

ほぼすべての薬剤が患者にアレルギー反応を引き起こす可能性があるため、治療計画には必ず脱感作薬（ジフェンヒドラミン、スプラスチン、クラリチン）が含まれます。

回復期間中、患者は薬物療法や理学療法も必要とする場合があります。

ヘルペス脳炎は非常に深刻な病気であるため、民間療法に頼ることはお勧めできません。病気の経過は、抗ウイルス療法の開始速度に直接左右されます。抗ヘルペス薬が発見される以前の死亡率は70～100％でした。そのため、漢方治療に期待を寄せても、回復の時間と機会を失うだけです。しかし、民間療法のレシピは回復期に役立つ場合があります。薬草は頭痛を和らげ、不安を軽減し、落ち着きのなさを軽減します。マザーワート、バレリアン、ミント、シャクヤクなどが効果的です。セントジョーンズワートは天然の抗うつ剤として知られており、エキナセアは免疫調節剤として知られています。ただし、資格のある薬草医の監督下で漢方治療を行う方が良いでしょう。

ホメオパシーは回復期にも役立ちます。解毒、神経系の正常化、免疫系の強化など、さまざまな手段がありますが、急性ヘルペス脳炎の場合には、できるだけ早く感染症の専門医に相談することをお勧めします。

ヘルペス脳炎に対する外科的治療は行われませんが、局所性薬剤抵抗性てんかんなどの合併症が現れた場合は、病態の原因を除去するために脳手術が推奨されることがあります。これらの手術は、個々の症例の厳格な適応に基づいて実施されます。

防止

予防策の主な目的は、ヘルペス感染を防ぐことです。これは、呼吸器系のウイルス感染を防ぐための取り組みに似ています。まず第一に、良好な免疫力を維持することが有効です。そのためには、健康的なライフスタイルを送ることが重要です。バランスの取れた多様な食事、適切な運動と休息の組み合わせ、ストレス耐性の向上（現代社会ではストレスを完全に避けることはできないため）、健康に有害な習慣の断ち切りなどが挙げられます。ヘルペスウイルスは非常に一般的なウイルスですが、感染に抵抗力を持つ人もいます。これは、自身の免疫システムのおかげです。

しかし、口唇ヘルペスの明らかな症状のある人を見かけた場合は、強く抱きしめたりキスしたりしないでください。もしそれがあなたの親戚であれば、食器や衛生用品は別々に用意するべきですが、必ず個別に使用してください。

急性期の感染症は、空気中の飛沫によっても感染する可能性があることを覚えておくことが重要です。そのため、可能であれば、分泌物の微粒子で汚染されている可能性のある体の露出部分（顔、首など）を消毒し、うがいをすることが重要です。

バリア避妊具の使用や、接触後に性器を消毒薬で処理することで、性器ヘルペスをある程度予防できます。しかし、最も効果的な予防策は、性行為を避けることです。

感染を避けられない場合は、医師に相談し、推奨される抗ウイルス療法を定期的に受けてください。伝統医学に頼ったり、ホメオパシー療法士に相談したりすることもできます。これらの対策は、ヘルペスウイルスの増殖を抑え、再活性化や重篤な合併症の発症を防ぐのに役立ちます。

予測

抗ウイルス療法を適時に開始することで、重症のヘルペス脳炎であっても良好な予後を得る可能性が大幅に高まります。治療を行わない場合、ヘルペス脳炎は大多数の症例で死に至るか、重度の障害を伴います。現在、ヘルペスウイルスによって引き起こされる脳組織の炎症の4分の1から5分の1が予後不良に終わります。劇症型は特に危険で、炎症過程が脳の軟膜に広がると（髄膜脳炎）、より深刻な結果をもたらします。

HSV脳炎を治療しない場合の死亡率は約70％で、生存者の97％は以前の機能レベルに戻ることができません。[ 53 ],[ 54 ]

最も重要な予後不良因子としては、高齢、診察時の昏睡/意識レベルの低下、DWI での拡散制限、アシクロビルの服用の遅れなどが挙げられます。

潜伏期間が長いため、進行が遅いと危険であり、その結果、患者が助けを求める頃には、脳構造にすでに広範囲かつ不可逆的な損傷が生じていることになります。