ヘルペス性角膜炎と緑内障

単純ヘルペスウイルス（HSV）による眼感染症は、片眼性の眼瞼結膜炎、上皮性角膜炎、角膜実質炎、およびぶどう膜炎を繰り返す症状として現れます。眼症状は帯状疱疹（水痘）の一次感染でも見られますが、第5頭蓋神経眼枝病変を有する成人における帯状疱疹ウイルスの再活性化である眼部帯状疱疹でより多く見られます。

HSVおよび帯状疱疹ウイルスによって引き起こされるぶどう膜炎は、成人における全ぶどう膜炎の約5%を占め、通常はヘルペス性角膜炎を背景に発症します。再発性ヘルペス性ぶどう膜炎の特徴的な症状は眼圧の上昇であり、これは続発性緑内障の発症につながる可能性があります。

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疫学

米国人口の約0.15%にHSV感染による眼症状の既往歴があります。眼症状は帯状疱疹眼症の3分の2で発生します。再発性ヘルペス眼疾患の中で、実質性角膜炎とぶどう膜炎は最も視力障害を引き起こします。実質性角膜炎とぶどう膜炎は、一次性単純ヘルペス眼感染症患者の10%未満に発生します。帯状疱疹眼症患者のぶどう膜炎と眼圧亢進は、上皮性角膜炎または実質性角膜炎と関連している可能性があります。ヘルペスぶどう膜炎患者の眼圧上昇の発生率は28～40%です。単純ヘルペスまたは帯状疱疹ぶどう膜炎患者の続発性緑内障の発生率は10～16%です。

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ヘルペス性角膜炎の原因

単純ヘルペス角膜炎に伴うぶどう膜炎の発症が角膜損傷に起因するものか、前脈絡膜へのウイルスの侵入に関連するものかは、現在のところ不明です。単純ヘルペスおよび帯状ヘルペスによるぶどう膜炎における眼圧上昇は、線維柱帯炎（線維柱帯ネットワークの炎症）による眼内液の流出障害の結果として発生します。帯状ヘルペスによるぶどう膜炎では、閉塞性血管炎に伴う虚血が発生し、これも眼圧上昇につながる可能性があります。ヘルペス性ぶどう膜炎では、前房液から単純ヘルペスが分離され、その存在はおそらく高眼圧症の発症と相関しています。ヘルペス性ぶどう膜炎における眼圧上昇は、グルココルチコイドの長期使用に関連する場合もあります。

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ヘルペス性角膜炎の症状

ヘルペス性ぶどう膜炎の患者は、典型的には片眼の充血、眼痛、羞明、視力低下を呈します。角膜炎の再発歴を有する場合も多くあります。帯状疱疹性ぶどう膜炎の患者は、眼部帯状疱疹の既往歴を持つ高齢者が多いのが一般的です。まれに、ヘルペスウイルス感染症（HSV）が両眼に影響を及ぼすのに対し、帯状疱疹は片眼のみに影響を及ぼすことがあります。

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病気の経過

ヘルペス性眼病変の他の症状と同様に、ヘルペス性ぶどう膜炎は再発性であり、再発性角膜炎を背景に発症することがあります。眼内炎症の増悪期には、通常、眼圧の上昇が観察されますが、ぶどう膜炎が治癒するにつれて正常化するか、または高値を維持することがあります。約12%の症例では、持続的な眼圧上昇がみられ、緑内障治療または濾過機能改善のための手術が必要になります。

眼科検査

外部検査では、虹彩毛様体炎（帯状ヘルペスの皮膚病変）、結膜充血および毛様体充血の徴候が明らかになる。患眼の角膜知覚はしばしば低下している。ヘルペス性角膜ブドウ膜炎患者の角膜を検査すると、角膜上皮または実質への過去の損傷を示唆する変化（樹状上皮病巣、樹状混濁、活動性円板状または壊死性実質角膜炎、新生血管または瘢痕）が明らかになる。ヘルペス性ブドウ膜炎の 2 つの形態では、角膜上にびまん性の非肉芽腫性星状または色素性肉芽腫性沈殿物が検出されることがある。重度のヘルペス性ブドウ膜炎では、後癒着および前房隅角の閉鎖が検出されることがある。単純ヘルペスウイルスおよび帯状ヘルペスウイルスの両方によって引き起こされるブドウ膜炎では、特徴的な虹彩萎縮が発生する。 HSV病変では、萎縮は瞳孔に近い虹彩の中心部に生じ、しばしば斑点状の外観を呈します。一方、帯状疱疹病変では、萎縮は分節性で、より周辺部に局在します。帯状疱疹病変における虹彩萎縮の原因は、実質における閉塞性血管炎であると考えられています。

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実験室研究

ヘルペス性ぶどう膜炎の診断は臨床データに基づいて行われ、通常は臨床検査を必要としません。HSVおよび水痘帯状疱疹ウイルスに対する抗体が認められない場合、ヘルペス性ぶどう膜炎の診断は除外されます。ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）による眼内液中のウイルスDNAの検出はヘルペス性ぶどう膜炎の確定診断となりますが、確定診断を下すことはできません。

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鑑別診断

ヘルペス性ぶどう膜炎は、フックス虹彩異色性虹彩毛様体炎、緑内障性毛様体炎発作、およびサルコイドーシスと鑑別する必要があります。角膜知覚低下の存在は、ヘルペス性ぶどう膜炎を示唆します。

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ヘルペス性角膜炎の治療

HSVまたは帯状疱疹に伴うぶどう膜炎には、局所グルココルチコイドが処方されます。毛様体痙攣に伴う疼痛症候群の場合は、毛様体麻痺薬の使用が必要になる場合があります。上皮性角膜炎の再発リスクを低減するために、局所グルココルチコイドに加えて抗ウイルス薬を処方する必要があります。経口アシクロビルは、眼部帯状疱疹患者の樹状角膜炎、間質性角膜炎、およびぶどう膜炎の発生率と重症度を軽減することが示されています。眼圧が上昇した場合は、緑内障治療を行う必要があります。場合によっては、濾過機能を改善するための手術が必要になることもあります。アルゴンレーザー線維柱帯形成術は、ヘルペス性ぶどう膜炎には効果がないと考えられています。