ヘルニア

ヘルニアとは、皮膚の下の解剖学的中間空間の開口部から、内臓またはその一部が筋間腔、あるいは内部のポケットや空洞に突出する状態です。ヘルニアが発生する場所は、通常存在する開口部または空間（隙間）である場合もあれば、病的な状態（体重減少、靭帯装置の弛緩、弾性を超える負荷など）によって拡張した状態、あるいは組織欠損部、術後瘢痕の菲薄化、腱膜の逸脱などによって発生する場合もあります。

発生部位によって、脳ヘルニア、筋ヘルニア、横隔膜ヘルニア、腹部ヘルニアに分類されます。腹部ヘルニアは最も多く、全ヘルニアの最大95%を占めます。このセクションでは、腹壁の「開口部」からヘルニアが突出する外腹部ヘルニアについてのみ考察します。

腹部ヘルニアとは、内臓とそれらを覆う壁側腹膜が、皮膚下の腹壁の脆弱部（ヘルニア口）、その他の組織、空洞、病的に形成された腹膜ポケットなどを介して腹腔から脱出する状態です。ヘルニアの構成要素は、ヘルニア口、腹腔内のあらゆる臓器が内容物となる可能性のあるヘルニア嚢、そしてヘルニアが臨床的に発現する出口です。ヘルニアは単腔性であることが多いですが、多腔性の場合もあります。滑脱ヘルニアでは、腹膜弁が突出した臓器を完全に覆わない場合があります。

解剖学的部位によって、鼠径ヘルニア（66.8%）、大腿ヘルニア（21.7%）、臍ヘルニア（6%）、上腹部ヘルニア、腰椎ヘルニア、坐骨ヘルニア、側方ヘルニア、会陰ヘルニア（合計1%）に分類されます。ヘルニアは、先天性ヘルニアと後天性ヘルニア、外傷性ヘルニア、術後ヘルニア、人工ヘルニア、完全ヘルニアと不完全ヘルニア、整復可能ヘルニアと整復不可能ヘルニア、合併症の有無に分けられます。男性では鼠径ヘルニアが92%、女性では大腿ヘルニアと臍ヘルニアが74%に認められます。合併症には、絞扼、便秘、腹膜炎、ヘルニアの炎症および損傷、腫瘍、異物などがあります。

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鼠径ヘルニア

脱出部位によって、斜鼠径ヘルニア（外側鼠径窩から脱出）は、直腸鼠径ヘルニア（内側鼠径窩から脱出）の10倍多く見られます。斜鼠径ヘルニアは整復可能な場合と整復不可能な場合があり、大網の硬化や癒着を伴いヘルニア嚢内に脱出することが多いです（ヴォスクレセンスキー症状として、「伸びた紐」のような症状が見られ、患者が体を起こすとヘルニアに痛みが現れたり、痛みが増強したりします）。

鼠径ヘルニアの症状は、ヘルニアの大きさとヘルニア嚢に入る臓器によって異なります。ほとんどの場合、痛み、不快感（特に歩行時）、消化不良が見られます。ヘルニアは目で確認でき、腹部膨張とともに大きくなります。ヘルニアが小さい場合は、横になった状態で腹部を引っ込めることで突出が解消されます。特に脚を上げて曲げた状態では解消されます。ヘルニアが大きい場合は、内容物が自然に腹腔内に入りませんが、軽くマッサージして腹部を引っ込めると、整復可能なヘルニアの場合は内容物がなくなります。ゴロゴロ音と打診時の鼓膜炎は、腸のループが出たことを示しています。弾性形成と打診時の鈍い音は、大網脱出の特徴です。膀胱ヘルニアでは、排尿障害が2回排尿の形で認められます。触診では外鼠径輪の拡張が認められ、咳嗽の症状が明らかになります。内容物を整復した後、ヘルニア管の経路を特定します。斜鼠径ヘルニアの場合、ヘルニア管は精索に沿って斜めに進みます。直鼠径ヘルニアの場合、指はまっすぐ進み、管は短くなります。外鼠径輪の拡張はヘルニアの兆候ではありません。これは、精索の延長、静脈瘤、および一部の腫瘍で観察されることがあります。

大腿ヘルニア

40～60歳の女性に最も多くみられます。大腿ヘルニアには3つのタイプがあります（A.P.クリモフ氏による）。

1. 血管小窩型、最も一般的で、血管小窩を通じて出現する。
2. ラクナ靭帯を通過する（ロージエヘルニア）
3. 筋小窩を通過する（膣への出口を持つヘッセルバッハ筋小窩ヘルニア）。

血管ラクナヘルニアにはさらに4つの種類がありますが、これらは手術法の選択において重要であり、5つの診断には重要ではありません。しかし、進行の程度によって、完全ヘルニア、不完全ヘルニア、初期ヘルニアの3つの種類を区別する必要があります。ヘルニア嚢は、スカルパヴァ三角内の鼠径部ひだの下に位置します。ヘルニア嚢は1つであることがほとんどですが、多腔ヘルニア（クーパー・アストリーヘルニア）がみられることは稀です。

ヘルニア嚢の内容物は、ほとんどの場合大網で、それほど多くは腸、そして極めて稀に膀胱です。患者は、下腹部、鼠径部、大腿部の痛み、排尿障害、ヘルニア側の手足の腫れを訴え、多くは夜間または運動後に起こります。症状の三つ組は同じで、ヘルニアの突出、ヘルニア管、および咳の衝動症状の存在です。肥満患者では鼠径ヘルニアとの鑑別診断が難しい場合があります。このためにクーパー法が使用されます。ヘルニアの突出を手に取り、人差し指で恥骨結節を触診します。鼠径ヘルニアでは恥骨結節を触知できますが、大腿ヘルニアでは触知できません。ヘルニアをリンパ節炎、静脈瘤、または腫瘍と鑑別しなければならないことは極めて稀です。

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臍ヘルニア

小児ヘルニアと成人ヘルニアは区別が必要です。小児期には主に保存的治療が行われるためです。直鼠径ヘルニアと斜鼠径ヘルニアは区別されますが、その違いは明確でない場合があります。ほとんどは単腔ヘルニアですが、多腔ヘルニアの場合もあります。ヘルニアは臍輪から突出するため、腹部の白線ヘルニアとは区別されます。ヘルニア嚢はしばしば皮膚と臍輪と癒着しています。自由ヘルニアは容易に整復できますが、整復不可能なヘルニアはしばしば痛みを伴いますが、絞扼は非常にまれです。内容物はほとんどの場合、大網や小腸ですが、他の臓器である場合もあります。臍ヘルニアは、臍の緒が不適切に結ばれたときに形成される臍の突出と区別する必要があります。赤ちゃんは泣いています。輪が拡張し、突出があり、腹膜憩室がある場合もありますが、内臓や大網の脱出はなく、咳の衝動の症状はありません。

術後（腹壁）ヘルニア

腹壁が術後に気づかないうちに部分的に突出した際に、あるいは二次癒合による創傷治癒の過程で形成されます。特徴的なのは、術後瘢痕部に形成されることであり、多くの場合、瘢痕部と密接に関連しています。内容物はあらゆる臓器に及ぶ可能性があります。

その他のヘルニア

腰ヘルニア、閉鎖孔ヘルニア、剣状突起ヘルニア、外側腹部ヘルニアは非常に一般的であり、診断は容易です。これらのヘルニアは常に自由で、容易に整復でき、筋肉を弛緩させると水平姿勢で消失します。しかし、水平姿勢では消失しない良性腫瘍（脂肪腫、筋腫、線維腫）との鑑別が必要です。閉鎖孔ヘルニアでは、ガウスキー・ロンベルク症状（内腿に沿って股関節から膝まで、時には足指にまで及ぶ痛み）やトレベス症状（脚の外転と回旋）が認められる場合があり、神経痛や神経根症候群との鑑別診断が必要です。

ヘルニア部位の痛み、特に軽減できない痛みの場合は、絞扼や便閉塞との鑑別診断を行う必要があります。

弾性絞扼は、ヘルニア嚢周囲の組織の痙攣性収縮によって生じるものと、ヘルニア管の狭窄によってヘルニア嚢の内容物が圧迫されるものとに区別されます。大網、腸管係蹄、憩室、メッケルヘルニア（リッテルヘルニア）が直接絞扼され、ヘルニア嚢内で壊死が生じる場合もあります。腸の一部のみが絞扼され、排泄物の通過が妨げられる場合もあります（リッテル・リヒターヘルニア）。腸間膜が絞扼され、腹腔内にある腸管の排泄物が通過が妨げられる場合もあります（逆行性絞扼、マイドルヘルニア）が、急速に壊死が進行します。 2 番目は、腸管の輸入部が糞便で溢れ、ヘルニア嚢内にある腸と腸間膜の一部が絞扼される糞便絞扼です。

臨床的には、ヘルニアは拡大し、緊張し、触診時に痛みを伴い、咳が出ます。整復を試みることもありますが（決して整復を試みる必要はありません！）、咳の衝動症状はありません。腸閉塞の症状が現れます。繰り返し嘔吐が見られ、便とガスの排出が阻害され、直腸膨大部が拡張し、腹膜炎の発症に伴う脱水症状と中毒症状が現れます。整復不能なヘルニアにおける便秘は、患者の状態に劇的な変化をもたらさず、痛みは中程度で、緊張はなく、いきむと痛みが増し、触診時に軽い痛みを伴います。