歯髄炎：治療
最後に見直したもの： 07.07.2025
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[ 入院の適応
- 合併症のない歯髄炎の経過では患者の入院は必要ありません。
- 個別のまれなケース:
- 体の反応性の低下;
- 患者に病的な恐怖感を伴う複数の歯の病変。
- 病院で麻酔下で歯髄炎の治療。
歯髄炎の非薬物治療
場合によっては、レーザー療法、変動療法、アペックスフォレシス、透熱凝固法などの理学療法による歯髄炎治療が使用されます。
歯髄炎の薬物治療
歯髄炎の保存的治療（生物学的療法）では、初期の炎症は臨床的に治癒することが観察されます。A. Ingle (2002) によれば、「歯髄充血に対する最良の治療法は、その予防である」とのことです。
生物学的方法による歯髄炎の治療における決定的な段階は、炎症を起こした歯髄への影響であると考えられています。影響の方法に応じて、間接的および直接的な覆髄があります。直接は、一点で開かれた歯の空洞（深いう蝕の治療中に誤って露出した歯髄）を介して行われ、間接は歯髄周囲象牙質の層を介して行われます。形態学的変化の除去を含め、完全な回復が起こります。急性漿液性化膿性（特にびまん性化膿性）歯髄炎は、さまざまな不可逆的な形態学的変化を残します。このような歯では、歯髄の機能的能力は回復せず、歯髄の部分的（切断）または完全（摘出）除去が行われます。例外は初期の変化です。
急性歯髄炎は、生物学的方法、生活歯髄切断法、生活歯髄と壊死歯髄の摘出法を用いて治療されます。
間接覆髄の段階
準備段階
水冷式の高トルクボールバーを備えたマイクロモーターを使用して、軟化した色素性象牙質を切除します。
メインステージ
象牙質から血液や充填材の残留物を除去します。加熱消毒剤（クロルヘキシジン2％）を使用し、乾燥させた後、修復および消毒効果のある製剤で底を覆うことをお勧めします。現在、これらの特性を持つ2つの製剤が知られています。酸化亜鉛オイゲノールと水酸化カルシウムをベースにしたものです。CEをベースにした製剤のさらなる利点は、C型神経線維に対する局所麻酔効果です。オイゲノールは、酸化亜鉛と組み合わせた消毒剤として象牙質に徐々に浸透し、歯のプロスタグランジン産生に影響を与えて抗炎症効果をもたらし、歯腔を確実かつ密閉して微生物の侵入を防ぎます。水酸化カルシウムはわずかに毒性があり、有害な影響を及ぼさないにもかかわらず、この薬剤は歯科診療でよく知られており、強力な抗菌・抗炎症効果があり、pHは12.5です。複合材料からのさらなる修復は、それらを完全に除去した後にのみ行うことができます。現代の診療では、同じ目的で接着剤が使用されていますが、準備物に対する敏感さやそれに伴う歯内療法の問題に関する患者の苦情により、その使用は歯科医によって支持されていません。
直接覆髄
この処置は1930年代から水酸化カルシウムを用いて行われてきました。石灰化したバリア、つまり象牙質の橋を作り、その下に炎症のない健康な組織を保存することで成功を収めました。
この方法の本質は、滅菌器具の使用、微生物汚染を防ぐための唾液からの隔離、組織への刺激を防ぐための温かい消毒液による薬物治療です。象牙質の形成は窩壁から始まり、窩底へと進むことで、過度の外傷や歯への微生物の侵入を防ぎます。次に、露出した歯髄に製剤を塗布します。TSEEと水酸化カルシウムをベースとした製剤を使用します。この場合、水酸化カルシウムと水を混合したものを使用することをお勧めします。最新の開発品の一つは、ケイ酸塩セメントを含むMTA PRO ROOTです。
組織学的には、このような製剤の使用後、組織に壊死領域が出現します。通常、最大6ヶ月間の動態観察が必要であり、EOD指標とX線画像の記録が必須です。歯髄が2～4μA以内に反応する場合は、歯冠部の永久修復が可能です。その際、事前に歯窩底の穿孔部をグラスアイオマーセメントでライニングします。
生命維持のための切断
生活切断（歯髄切断または部分的な歯髄除去） - 口レベルでの除去、高位切断 - 生存組織に対してより根尖的に切断が行われます。この手順は不完全な歯根形成を持つ歯に推奨されますが、部分的、急性、および慢性の歯髄炎におけるこの方法の使用を確認する研究があります。歯髄炎の除去は、タービンチップのバーまたは単に鋭利な掘削器を使用して、局所麻酔下で行われます。水酸化カルシウムを水性懸濁液の形で創傷面に塗布し、その後、レベルを2 mmの厚さまで増加させます。出血を止める必要があります。止血が不十分な場合、ペーストの下にブッシュが形成され、その後、歯髄炎および内部吸収を引き起こす可能性があります。残りの空洞は、歯髄腔を密閉するためにオイゲノールを含む酸化亜鉛で充填されます。歯髄炎治療の遠隔結果は、治療後3、6、12か月で評価され、その後1年に1回評価されます。
歯髄切除（生体抜歯）
炎症があっても、歯は通常無菌状態であるため、感染と戦うのではなく、準備過程での根管の感染を防ぐことに重点が置かれます。初回の歯科医院訪問では、生体適合性材料による充填が可能ですが、場合によっては、水酸化カルシウムで根管を一時的に閉塞するか、強力な抗菌剤を使用することをお勧めします。アクセスキャビティは、CEベースの準備で閉じられます。その後、従来の方法を使用して根管を密閉します。6、12か月後、およびその後は年に1～2回、X線管理下で動的観察が必要です。慢性歯髄炎の歯では、石化を伴う根管や閉塞領域に遭遇することが多く、薬物治療や器具による治療の実施が複雑になります。
歯髄壊死を伴う歯髄炎の歯内療法。まず、すべての歯に対して従来の保存的治療を行います。
歯髄炎治療の3つの原則：
- 壊死組織の除去を伴う根管の徹底した機械的および薬物治療。
- 根管の最適な（適切な）消毒
- 気密封止。
初回診察時には、完全な器械治療と薬物治療を実施します。部分的な治療は、生物学的バランスの崩壊や微生物叢の変化、そして病原微生物の蔓延につながる可能性があります。歯髄炎の治療が有効な症例の5%において、根管の医原性感染が発生します。根尖部は複雑な構造をしており、通常、根管の下部3分の1には、より多くの細管とデルタが存在します。また、等張液と水酸化カルシウムをベースとしたペーストを用いて、抗菌効果を持続的に投与し、根管腔を一時的に閉鎖することも推奨されます。3回目の診察時には、根管充填が行われます。
充填後の合併症や強い炎症反応がみられる場合は、歯髄炎の薬物治療を行います。脱感作薬（デスロラタジン）、抗生物質（ロキシスロマイシン）、メトロニダゾール、鎮痛剤（非ステロイド性抗炎症薬）が処方されます。
慢性歯髄炎は、歯髄またはその残存部分を摘出することによって治療されます。あらゆる種類の歯髄炎治療における良好な予後は、病因、形態、病態、および臨床症状に関する知識に基づいた、正確かつタイムリーな歯髄炎診断にかかっています。歯髄温存（生物学的）歯髄炎治療の割合は2.6～7.71%ですが、これは、疾患の診断精度の低さ、技術の不遵守、臨床診断と病理診断の矛盾、そしてその実施適応の誤った選択によって説明できます。この歯髄炎治療は、組織の初期状態を正確に診断するという主要な基準が満たされている場合、良好な効果（最大90%）をもたらします。一部の研究者は、生物学的方法による歯髄炎治療は、適応が非常に狭く、歯髄壊死が頻繁に認められるなど、治療効果が乏しいことから、最適な治療法ではないと考えています。さらに、生物学的方法に使用される既知の材料には、象牙質ブリッジを形成するものはありません。
根尖形成不全の歯には、高位切断法（高位切断法）が推奨されます。このような歯の歯髄に炎症が生じた場合は、炎症部位（歯冠部または歯根部）を特定する必要があります。診断の信頼性は50～60%です。したがって、この方法は最終的な選択肢ではありません。良好な治療成績が得られる歯髄炎治療症例は、全体の40%に過ぎません。
生活歯髄摘出術（歯髄摘出術）は、麻酔下で根管内の歯髄を除去する手術です。この方法は簡便であり、最新の技術と科学の進歩を活用すれば、根系の構造の複雑さを考慮すると、かなり高い成功率（最大95%の成功率）を達成できます。成功の鍵は、滅菌器具の使用、微生物汚染を低減または排除するための作業領域の隔離、そして根管充填の長期的かつ密閉的な隔離（根管の根尖部の緻密な閉塞、生理的開口部レベルでの充填、根管口の永久閉鎖、そしてその後の歯冠の修復）です。歯髄摘出術の主な目的は、歯髄を完全に除去することです。この処置に必要な条件は、まず器具の先端が根髄の奥深くまで到達することです。到達すれば、ほとんどの場合、容易に除去できます。この段階では、潤滑剤として作用し、歯髄の有機残留物を溶解し、抗菌効果のある特殊な物質で根管系を洗浄することをお勧めします。最大の効果は、次亜塩素酸ナトリウム（NaOCL）とエチレンジメチルテトラ酢酸を組み合わせることで得られます。歯髄摘出は、細いファイルを根尖まで受動的に通過させることと組み合わせることで、主要器具である抜歯歯髄器の作業を容易にすることができます。抜歯歯髄器は、約40本の歯が斜めに配置され、わずかに可動性のある円錐形のロッドに付いた歯付き器具で、根管への侵入を容易にします。器具は根管の内容積に比例する必要があります。細すぎると歯髄を完全に捕捉できず、歯髄が破片に引き裂かれ、根管洗浄が複雑になります。また、太すぎると根管の狭い場所で詰まる可能性があります。
抜髄器は適切なサイズを選び、根管壁に触れないようにします。根管長の約2/3の長さまで挿入しますが、根尖端の3分の1までは挿入しないでください。根管壁との挟み込みを防ぐためです。1/4回転させて歯髄をひねり、力を入れて除去します。別の方法として、薄いHファイルを使用する方法もあります。壊死した歯髄の場合は、抜髄器を用いて大きな破片を除去します。より効果的な洗浄を行うには、Piezon-Masterの歯内チップに#10針を装着し、次亜塩素酸ナトリウム溶液で同時に洗浄します。
従来の歯髄摘出は、歯根の根尖部、つまり歯髄組織が歯周組織と接合する部位（根尖開口部の1～1.5mm手前）で行われます。器具が歯根の奥深くまで到達すると、特に歯根を越えて深く到達すると歯周組織が損傷するため、一部の歯科医師は歯髄を凝固させた後に除去することを選択します。
透熱凝固法はより強力な効果があり、歯髄の大部分を凝固させることができます。この歯髄炎治療法では、特殊な透熱装置と専用電極が使用されます。装置の受動電極を患者の手に当て、ゴム包帯で固定します。医師は、歯根針の形をした能動電極を使用して歯髄を凝固させます。最終的な歯髄の除去は、歯髄摘出器を用いて行われます。この方法の欠点は、強力なかさぶたが形成されることです。かさぶたが剥がれる際に出血することがあります。この点で、根尖領域での作業には電流強度を調整する必要があります（電流強度50～60 mA、1～2秒間のぎくしゃくした動き）。
失活歯抜歯は、ミイラ化物質または失活物質を用いて行われる方法であり、高い成功率を誇ります。歯髄炎治療の無効率は、技術の不遵守、薬剤の誤った選択と過剰投与、あるいは個人の不耐性などによって異なります。
歯内療法による慢性歯髄炎の治療は、95%の症例で有効です。成功の要因は、消毒処置の規則の遵守、適切な薬剤の選択、そして歯科医師の資格です。初期データは同じでも根尖変化を伴う歯髄炎の治療は、80～85%の症例で有効です。根尖周囲微生物叢の特殊性のため、このような症例では保存的治療は不可能であると考える研究者もいます。しかしながら、今日ではPCRを用いた微生物の予備的な分子遺伝学的研究を行うことで、治療過程の合併症（悪化）を回避し、歯髄炎治療時間を短縮することが可能です。
急性および慢性の歯髄炎の治療方法は 2 段階以上 (訪問) で行われるため、この目的で使用される水酸化カルシウムについてさらに詳しく説明することが適切です。
歯髄炎の外科的治療
歯髄炎の治療では、従来の治療後に生じた保存的治療が適応とならない合併症を除き、外科的な歯温存手術は行いません。この介入の目的は、歯根を1～3mm切除し、病理学的に変化した根尖組織を除去し、専用の超音波チップ（satelkc）を用いて生体適合性材料（亜鉛オイゲノールセメント）を逆行的に充填することです。
歯髄炎治療における間違い
歯髄炎の治療にヒ素ペーストを使用することは、現在、臨床医の診療においては過去のものと考えられていますが、ヒ素による失活は正当な治療法であり、長所と短所を有しています。歯の窩洞内に失活ペーストを長期間放置したり、複数回使用したり、過剰摂取したりすると、根尖歯周組織に中毒を引き起こします。この原因による歯周炎は長期間にわたり、治療が困難です。失活に伴うもう一つの合併症は、歯肉乳頭の「ヒ素」壊死であり、これは歯肉乳頭の下部骨組織に変化を引き起こし、最終的には骨の分離につながる可能性があります。
エラー - う蝕部の硬組織の準備中に歯髄が偶発的に露出してしまうこと。これは、診断画像が不足している場合や、う蝕窩の治療中にドリルを不適切に動かした場合に発生します。生物学的方法による歯髄炎の治療における適応と禁忌を十分に考慮せずに、冠状歯髄を切断してしまうことが、様々な形態の歯髄炎の治療における主なエラーです。
歯冠窩の壁と底の穿孔は、その構造の地形的特徴に関する知識不足、アクセスの不適切な形成（歯の縦軸からの開口部の側方変位、口と穿孔開口部の不十分または過剰な拡張）により発生します。歯冠窩の底の穿孔の前提条件は、咀嚼面の著しい摩耗による歯冠の高さの低下、大量の交換象牙質の沈着です。グラスファイバー光学系を備えた高速チップ、底の損傷を防ぐ特殊なバーの使用、準備の原則の順守、および歯冠窩の地形に関する知識は、穿孔の可能性を低減し、その後の歯髄炎の根管治療におけるエラーを回避するのに役立ちます。
根壁の穿孔は、根管の3つの部分のいずれにおいても発生する可能性があります。歯冠部1/3が湾曲している場合、その内側の象牙質がより多く除去されます。剥離は、根管の内面の中間部1/3における横方向（縦方向）の穿孔であり、根管内拡張器具の軸と根管の方向の不一致、および一般的に根管のより小さな湾曲部に対する器具による過剰な処理など、様々な理由により、湾曲していて通過しにくい細い根管を拡張しようとした場合に発生します。
手用器具の回転運動を重視すると、根管の根尖1/3が過剰に拡張され、中間部はほとんど変化しません。器具処理の際に根管の湾曲を考慮しないと、根尖1/3に突起（ジッピング）が生じ、それが穿孔につながり、根尖の破砕につながる可能性があります。
穿孔が認められた場合は、縫合する必要があります。典型的な材料としてはアマルガム、グラスアイオノマーセメントが使用され、新鮮な穿孔の場合は水酸化カルシウム、外科的処置が行われます。