歯髄炎：症状

多くの患者は顎の痛みを訴えて歯科治療を求めます。歯髄炎による歯痛は、その激しさが腎疝痛に匹敵するほどであるにもかかわらず、主観的な症状であることを理解する必要があります。痛みの感じ方は患者の性格に大きく左右されるため、客観的な評価は困難です。顎顔面部の痛みを訴える患者の約90%は、根管病理の徹底的な検査が必要です。根管症状は、象牙質または根尖周囲組織の病理学的変化に関連している可能性があります。診断が明確で明白に見えても、常に患者を徹底的に検査することをお勧めします。歯髄炎の診断を確定するための基礎は、歯科医が疾患の症状群を的確に把握する能力です。急性歯髄炎の発症は、激しい痛み、頭痛、睡眠障害により、患者の労働能力を奪う可能性があります。病的に変化した歯髄から生じる神経反射の影響が重要な役割を果たします。歯髄炎は歯髄組織に限局しているため、歯髄炎が歯髄組織のみに限局している場合、患者は「原因」となる歯を特定することが困難です。炎症過程が根尖周囲領域、特に固有受容覚終末を含む歯周靭帯に伝播すると、医師と患者は病変部位を特定することができ、打診で陽性反応が示されます。

「急性歯髄炎」という用語は、病歴および客観的検査データに基づいて区別される一連の疾患（充血、漿液性局所性、漿液性びまん性、漿液性化膿性、局所性、化膿性びまん性歯髄炎、および偶発的な外傷（ドリルによる歯髄腔の切開や外的要因への曝露など）によって生じる炎症）を指します。急性漿液性化膿性歯髄炎が最も一般的です。急性漿液性歯髄炎がびまん性になることはほとんどなく、患者は発症後数時間で医師の診察を受けるのではなく、ずっと後になって、歯冠部に化膿性病変が出現し、歯髄炎の症状が明らかになったときに医師の診察を受けます。

慢性歯髄炎は、ほとんどの場合、急性過程の結果として起こりますが、急性炎症段階の期間が短いために、初期に慢性経過をたどる可能性もあります。

一部の研究者によると、急性歯髄炎の原因が感染性、化学的、または熱的要因である場合、慢性歯髄炎の病態形成においては、細菌の反応性の変化が主要な役割を果たします。主な症状は、自発的に発生する疼痛です。急性型では、疼痛は発作性の性質を特徴とし、外部刺激がない状態で発生します。炎症過程が悪化すると、三叉神経の枝（例えば側頭葉）に沿った炎症が加わります。刺激物質が除去された後も、症状はしばらく持続しますが、これは歯の炎症過程の慢性化に典型的に見られます。

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歯髄充血の症状

これは初期歯髄炎の最も軽度の形態であり、全身のびまん性充血を特徴とし、歯髄を覆う軟化象牙質層は、手工具（掘削機）を用いてプレート状に容易に除去できます。臨床的には、齲蝕窩が確認され、多くの場合深い齲蝕窩が認められます。プロービングは一様に痛みを伴います。歯に冷刺激を与えると、患者の短期的な疼痛反応が観察されます。患者は一般的に、冷たい食べ物や甘い食べ物を摂取した際に歯に痛みを感じ、刺激物を除去した後も1～15分間持続する症状に気づきます。一部の患者は、最大1分間持続する短期的な（「電撃的な」）疼痛発作として現れる症状に気づきます。不快感は、歯の処置（整形外科的または治療的適応症のために実施）後も持続する場合がありますが、自発的な疼痛発作は再発しない場合があります。

急性歯髄炎の症状

この病気にはさまざまな形態があります。

漿液性限局型

痛みはそれほど強くなく、発作性で、軽い発作が6～8時間間隔で起こります。症状の持続期間は1日です。実際には、このタイプの歯髄炎は、患者の訴えが遅れるため、診断されることはほとんどありません。客観的に見ると、齲蝕窩の底部の色素沈着を背景に、歯髄の鮮やかな赤色が透けて見える点状の領域が見られます。

漿液性びまん性型

このタイプの疾患では、漿液性炎症がわずか24時間で歯髄の冠部および根部に広がります。臨床診療において、このタイプの歯髄炎を特定することはほぼ不可能です。びまん性漿液性歯髄炎の痛みを伴う発作として現れる症状は、10～15分間続きます。病気が進行するにつれて、「軽い」間隔の持続時間が短縮し、夜間痛が現れ、冷刺激に対する反応が陽性になります。臨床的には、深い齲蝕窩が確認され、底部は色素沈着し、プロービング時に均一な痛みが認められます。打診では痛みはありません。自己治療、つまり鎮痛剤の服用は、歯髄炎の症状を変化させます（アスピリンは、疼痛反応の原因となるプロスタグランジンEの産生を阻害します）。

漿液性膿性病巣型

炎症が進行するにつれて痛みの性質は変化し、切れるような痛み、撃つような痛み、放散痛などになります。症状の持続期間は既往歴から判断します。客観的に深い齲蝕窩と診断され、その底部は軟化した着色象牙質で形成され、プロービングすると一点に痛みを感じます。打診では無痛で、その部位は鋭い陽性反応を示します。電気歯学診断では、ある部位で数値が低下しますが、他の部位では正常である場合があります。

化膿性

化膿性びまん性歯髄炎は、急性歯髄炎の中で最も重篤な病態であり、鋭く耐え難い痛み（裂けるような痛み、脈打つような痛み、夜間に増強する痛み）などの症状が現れるのが特徴です。痛みがあまりにも強いため、患者は仕事ができなくなり、原因歯を特定できないこともあります。痛みは眼窩、耳、側頭部に放散します。歯を叩くと鋭い痛みが感じられます。

熱い刺激の影響下では鋭い痛みの発作が起こりますが、冷たい刺激では痛みの発作は起こらず、時には痛みを止めることさえあります。

レントゲン写真上の症状は通常は検出されませんが、歯周組織を囲む緻密骨板が明瞭に確認できない場合もあります。電気歯牙測定では、歯髄興奮閾値の低下が認められます。

慢性歯髄炎の症状

慢性線維症

この病気は症状の重症度が徐々に低下していくのが特徴で、潜伏期にあると言えます。患者は歯の不快感や疼き、さらに稀ではありますが、熱くて硬いものを食べた際に痛みを感じることがあります。深い齲蝕は客観的に診断され、歯の空洞とのつながりが認められる場合があり、プロービングには痛みを伴います。このタイプの歯髄炎は、単純齲蝕の治療後に歯に発生することがあります。歯髄を除去した後、歯髄角の突出部または歯の空洞とのつながりをプロービングすると、知覚過敏の弱い底部が見つかります。

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慢性肥大

臨床的には、このタイプの歯髄炎は、歯の空洞が開いた状態、つまり歯髄の「ポリープ」が限界を超えて突出している状態で発生します。患者は、固形食を食べる際に痛みや不快感などの症状を訴えます。

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造粒

病気の初期段階。歯髄腔は常に開いており、そこから腫れて出血する肉芽組織が「成長」します。後期には歯髄に「ポリープ」が形成されます。丸みを帯びたポリープの表面は青灰色で、上皮層は下層組織としっかりと癒着しており、プロービングで確認できます。

慢性壊疽

この疾患は、病原体による歯髄表層部への長期的な損傷、または全身性化膿性歯髄炎の結果として発症します。病歴によると、突発的に、あるいはあらゆる種類の刺激物によって激しい痛みが生じ、その後、痛みは疼きへと変化します。このタイプの歯髄炎は、歯の閉鎖腔と開放腔の両方で進行する特徴があります。歯髄表面は損傷を受け、灰黄色の被膜で覆われ、下層組織と多かれ少なかれ強固に癒着し、その下で歯髄が出血します。歯髄炎は良性ですが、症状と経過が長期にわたるのが特徴です。

診察中、歯底部の探針検査では無症状ですが、痛みを伴う反応が現れます。歯髄の電気的興奮性は著しく低下しています。歯髄壊死の場合は、腐敗臭が発生します。

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慢性歯髄炎の悪化の症状

慢性歯髄炎の症状は、重度の増悪を特徴とすることが多く、急性歯髄炎と誤診されることがあります。患者は、歯に長時間不快感を感じた後、鋭い痛み（発作性疼痛）を訴えます。この痛みは、歯の重みや食事中のチクチク感など、様々な症状が現れます。このタイプの歯髄炎は、歯周組織の変化が加わると、より重篤な臨床経過を辿ります。このような歯の打診は、鋭く陽性反応を示します。

歯髄歯状突起

歯塊の症状は、その大きさ、歯髄内に留まっていた期間、そして周囲組織の反応によって異なります。通常、歯小体は無症状で形成され、歯髄除去時、不正咬合の患者のX線検査、歯周病、代謝性疾患の検査時に偶然発見されます。

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