過活動膀胱-治療

過活動膀胱の治療は、主に失われた膀胱の貯留機能の回復を目的としています。あらゆるタイプの過活動膀胱において、主な治療法は薬物療法です。標準的な選択薬は抗コリン薬（m-抗コリン薬）です。通常、薬物療法は行動療法、バイオフィードバック、または神経調節療法と組み合わせて行われます。抗コリン薬の作用機序は、排尿筋のシナプス後ムスカリン性コリン受容体（m2、m1）を遮断することです。これにより、アセチルコリンが排尿筋に及ぼす影響が軽減または阻害され、過活動が軽減され、膀胱容量が増加します。

最近まで、過活動膀胱の治療はオキシブチニン（ドリプタン）が中心でした。この薬剤の最大投与量は通常、1日2～3回、5～10mgです。近年、過活動膀胱の治療薬として、塩化トロスピウム（スパズメックス）10～15mgを1日2～3回、トルテロジン（デトルシトール）2mgを1日2回、ソリフェナシン（ベシカー）5～10mgを1日1回など、新しい薬剤が提案されています。すべての抗コリン薬は、他の臓器や組織のm-コリン受容体を遮断することに関連する副作用があります。抗コリン薬の主な副作用である口渇は、唾液腺のムスカリン受容体を遮断することによって引き起こされます。さまざまな臓器のムスカリン性コリン受容体をブロックする抗コリン薬のその他の全身的副作用には、視力低下、平滑筋の緊張低下（腸の蠕動運動の抑制、便秘）、頻脈、場合によっては中枢作用（眠気、めまい）などがあります。塩化トロスピウムはこのグループで唯一の第四級化合物であり、第三級アミンとは異なり、血液脳関門を通過せず、中枢神経系からの副作用を引き起こさないことに留意する必要があります。

塩化トロスピウム、トルテロジン、ソリフェナシンは、一般的にオキシブチニンよりも安全性プロファイルが優れていると考えられています。過敏性膀胱（特に非炎症性排尿筋過活動）の患者にコリノロトニックを長期使用すると、排尿筋の収縮活動が低下し、慢性尿閉、尿管水腎症、慢性腎不全を発症する可能性があります。過敏性膀胱と排尿筋の収縮活動低下を併発している患者に抗コリン薬を処方することは特に危険です。起こりうる副作用を適時にコントロールするために、残尿をモニタリングする必要があります。

過活動膀胱の治療には、他の薬剤（筋向性抗痙攣薬、カルシウムチャネル遮断薬（ニフェジピン、ベラパミル）、三環系抗うつ薬（イミプラミン）など）も用いられます。しかし、これらの薬剤による治療効果は、ムスカリン受容体遮断薬に比べて多くの点で劣るため、通常はムスカリン受容体遮断薬と併用されます。

非炎症性排尿筋過活動の重症例で抗コリン薬が効かない場合は、ボツリヌス神経毒素A型の排尿筋内注射や、カプサイシンなどの神経毒性のある薬物の膀胱内注射が使用されます。

A型ボツリヌス神経毒素の作用機序は、シナプス前におけるアセチルコリン放出の遮断であり、これにより排尿筋が弛緩し、膀胱容量が増加します。A型ボツリヌス神経毒素200～300単位を10～20mlの等張塩化ナトリウム溶液に希釈し、排尿筋の20～30箇所に注射します。ほとんどの患者では、臨床効果を維持するために3～12ヶ月ごとに薬剤を繰り返し注射する必要があります。

カプサイシンは、膀胱壁の粘膜下層に位置する無髄C線維に強い刺激を与えます。カプサイシン*の神経毒性作用は、排尿筋の収縮活動の抑制と膀胱容量の増加を伴います。ホモバニリン酸誘導体であるカプサイシン*は、赤唐辛子から得られます。カプサイシンの単回膀胱内注入の効果は平均3～4ヶ月持続し、その後は繰り返し投与する必要があります。副作用としては、投与後数分以内に灼熱感や膀胱の急性反射収縮が現れることがあります。

過活動膀胱の治療には、神経調節療法、すなわち末梢神経体部の求心性線維を微弱電流で直接または間接的に刺激することにより、失われた排尿機構を再生させるプロセスも必要です。求心性線維は様々な神経幹の一部ですが、主に第3仙骨神経から形成されます。これらの神経線維への刺激は、骨盤神経の副交感神経活動を低下させ、下腹神経の交感神経活動を亢進させます。これにより、排尿筋の収縮活動の亢進が抑制されます。最も効果的なのは、脛骨と仙骨の電気刺激です。

脛骨神経への電気刺激法は、微弱な電流で脛骨神経を刺激する方法です。この方法では、針電極を用い、内果から頭側5cmの位置まで皮膚を通して3～4cmの深さまで挿入します。受動電極は足首関節部に留置します。1回の治療時間は30分です。週に1回、計12回の施術を実施します。過活動膀胱の症状が消失または改善した患者は、いわゆる最終プロトコルに含まれます。これは、治療結果に応じて、今後2～3週間に1回の施術を受けることを意味します。この過活動膀胱の治療は副作用を引き起こしません。

仙骨神経電気刺激法では、急性刺激試験、一時刺激、永久電気刺激装置の設置を順に行います。第一段階では、一時刺激用の電極を埋め込む前に、急性刺激試験を行います。0.5%プロカイン（ノボカイン）溶液で浸潤麻酔をかけた後、仙骨後面に沿って第3仙骨孔の探査穿刺を行います。探査針を外部電気刺激装置に接続し、針先の位置を決定するために急性刺激試験を行います。電流によってS3レベルの神経線維が刺激されると、会陰筋が収縮し、刺激側の親指が底屈し、陽性反応とみなされます。その後、針を通して第3仙骨孔に電極を挿入します。電極の位置は、前後方向および側方投影で放射線学的に制御されます。植え込み後、電極は皮膚に固定され、神経刺激用のポータブルデバイスに接続されます。効果は、幅210μs、周波数25Hz、電圧0.5～5Vの単相性矩形パルスによって得られます。一時刺激は3～5日間行われます。刺激期間中に症状が初期値の50%以上減少し、刺激を中止した後に症状が再発する場合、一時刺激テストは陽性とみなされます。一時刺激テストで陽性の結果が出た場合は、仙骨神経調節用の永久刺激装置の皮下植え込みの適応となります。植え込みでは、臀部の皮下に置かれた永久刺激装置に接続した電極を第3仙骨神経の領域に設置します。仙骨神経調節の合併症：電極の移動、感染および炎症プロセス。

過敏性膀胱の外科的治療は極めて稀にしか行われず、膀胱を小腸または大腸の一部と置き換えるか、膀胱の容量を増やす筋切除術から構成されます。

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