眼窩骨折

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眼窩底の「爆発的」骨折

「純粋」眼窩骨折は眼窩縁を骨折しませんが、「混合」骨折は眼窩縁と隣接する顔面骨を骨折します。「吹き抜け」眼窩底骨折は通常、拳やテニスボールなど、直径5cmを超える物体との衝突による眼窩内圧の急激な上昇によって引き起こされます。眼窩の側壁と眼窩上壁は通常、このような衝撃に耐えられるため、骨折は眼窩底だけでなく、眼窩下裂の壁を形成する薄い骨にも及ぶことが最も多く見られます。場合によっては、眼窩内側壁も骨折することがあります。臨床症状は、損傷の重症度と、損傷から診察までの時間間隔によって異なります。

眼窩底の爆発骨折の症状

1. 眼周囲の徴候: さまざまな程度の結膜浮腫、浮腫、皮下気腫。
2. 眼窩下神経の分布領域の麻酔は、下まぶた、頬、鼻梁、上まぶた、上の歯および歯茎に影響を及ぼします。これは、「吹き抜け」骨折が眼窩下裂の壁に影響を与えることが多いためです。
3. 複視は、次のいずれかのメカニズムによって引き起こされる可能性があります。
   • 出血と浮腫により、下直筋、下斜筋、骨膜の間の眼窩組織が圧迫され、眼球の可動性が制限されます。通常、出血と浮腫が治まると、眼球の可動性は改善します。
   • 骨折部における下直筋または下斜筋、あるいは隣接する結合組織および脂肪組織の機械的圧迫。通常、上下両眼を向いた際に複視（両眼複視）がみられます。このような場合、眼球牽引試験および差動整復試験は陽性となります。複視は、主に結合組織および脂肪組織の圧迫によって引き起こされた場合はその後軽減する可能性がありますが、筋肉が直接骨折に関与している場合は通常持続します。
   • 外眼筋への直接的な外傷と牽引試験陰性の組み合わせ。筋線維は通常再生し、2ヶ月以内に正常な機能が回復します。
4. 眼球陥凹は重度の骨折に伴って発生しますが、通常は腫れが引いてから数日後に発症します。外科的介入を行わない場合、外傷後の変性や組織線維化により、眼球陥凹は最大6ヶ月間悪化する可能性があります。
5. 眼の病変（前房出血、隅角退縮、網膜剥離）は通常はまれですが、細隙灯顕微鏡検査と眼底検査で慎重に除外する必要があります。

眼窩底の爆発骨折の診断

1. 冠状投影CTは、骨折の範囲を評価する際、また、外傷とは無関係の眼窩脂肪、外眼筋、血腫、またはポリープで満たされている可能性のある上顎洞の軟部組織密度の性質を判断する際に特に有用である。
2. ヘステストは複視の動態を評価および監視するのに役立ちます。
3. 両眼視野は、リスター視野計またはゴルグマン視野計を使用して評価できます。

眼窩底の爆風骨折の治療

最初は保存的治療を行い、骨折が上顎洞に及んでいる場合には抗生物質を使用します。

患者には鼻をかまないようにアドバイスする必要があります。

その後の治療は、永続的な垂直複視や美容上許容できない無眼球症の予防を目的としています。これらの合併症のリスクを左右する要因は3つあります。骨折の大きさ、眼窩内容物の上顎洞へのヘルニア、そして筋肉の圧迫です。これらの特徴は混同されることもありますが、ほとんどの骨折は次のいずれかのカテゴリーに分類されます。

• ヘルニアが形成されない小さな亀裂は、合併症のリスクがわずかであるため、治療の必要はありません。
• 眼窩底の半分未満の骨折、ヘルニアが小さいか全くない場合、および複視の陽性動態の場合も、2 mm を超える無眼球が現れるまで治療は必要ありません。
• 眼窩底の半分以上を骨折し、眼窩内容物の嵌頓と直立位での複視が持続する場合は、2週間以内に手術を行う必要があります。手術介入が遅れると、眼窩内の線維性変化の進行により、治療効果が低下します。

外科的治療技術

• 経結膜または毛様体下皮膚切開;
• 骨膜が分離され、眼窩底から持ち上げられ、閉じ込められていた眼窩の内容物がすべて副鼻腔から除去されます。
• 眼窩底欠損は、スプラミド、シリコン、テフロンなどの合成材料を使用して修復されます。
• 骨膜を縫合します。

CT スキャンは、プラスチックインプラントを使用した右破裂骨折の再建後の術後状態を示しています。

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内側壁の「破裂」骨折

眼窩内側壁骨折のほとんどは眼窩底骨折を伴います。単独骨折はまれです。

内側壁骨折の症状

• 眼窩周囲皮下気腫は、通常、鼻をかむ際に発生します。副鼻腔の内容物による眼窩内感染の可能性があるため、この方法で鼻を空にすることは避けるべきです。
• 内側直筋が骨折部に閉じ込められている場合、内転および外転を含む眼球運動の変化。

治療には、閉じ込められた組織を解放し、骨の欠損を修復することが含まれます。

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眼窩天井骨折

眼科医が眼窩天井骨折に遭遇することは稀です。鋭利な物にぶつかったり、眉毛や額を打ったりといった軽微な外傷によって引き起こされる単独骨折は、幼児に多く見られます。重度の外傷に加え、眼窩縁の変位や他の頭蓋顔面骨の損傷を伴う複雑骨折は、成人に最も多く見られます。

眼窩天井骨折は、数時間以内に血腫と眼周囲浮腫として現れ、反対側に広がることもあります。

骨片が下方にずれる広範囲の骨欠損には、通常、再建外科的介入が必要となります。

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眼窩の側壁の骨折

眼科医が眼窩外壁の急性骨折に遭遇することは稀です。眼窩外壁は他の壁よりも強度が高いため、眼窩外壁の骨折は通常、顔面の広範囲の損傷を伴います。

側壁骨折の症状

• 眼球が軸方向または下方向に変位すること。
• 大きな骨折は、脳脊髄液の脈動の伝達により、雑音に関連しない眼球の脈動を伴うことがあり、圧平眼圧測定法で最もよく検出されます。

側壁骨折の治療

軽度の骨折は治療を必要としない場合もありますが、髄膜炎を引き起こす可能性のある脳脊髄液（CSF）の漏出の可能性を排除するために患者を観察することが重要です。

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