関節痛の診断

関節症候群患者の主な訴えには、患部関節の可動域制限、朝のこわばり、関節の腫脹および形状変化、動作中の関節のカチカチ音（捻髪音）、歩行の変化などがあります。朝のこわばりの持続時間は、患者が関節を「動かす」のにかかる時間と理解されています。炎症性関節損傷の場合、朝のこわばりの持続時間は1時間を超えますが、非炎症性疾患（関節症）では、数十分以内の短期的で一過性の朝のこわばりを伴うことがあります。関節軟骨とその下の骨組織の局所的壊死を特徴とする無血管性壊死症候群（離断性骨軟骨炎）における関節内の異物感（関節痛）の訴えは、はるかにまれです。壊死した骨片が剥離し、関節腔内に移動します。これらの症例では、関節痛に加えて、関節の周期的な閉塞が起こります。さらに、筋肉痛（筋肉痛）、靭帯や腱の痛みといった訴えも重要です。患部の関節が赤くなる場合は、化膿性関節炎や急性リウマチ熱（リウマチ）が疑われますが、悪性腫瘍の兆候である場合もあります。

一般的な症状としては、体温の上昇のほか、衰弱、無気力、やる気のない気まぐれ、倦怠感、患者の行動の変化など、中毒症候群の存在と重症度を反映するその他の症状が含まれます。

調査と一般的な検査の後、医師は体の個々の部分のより詳細な検査に移ります。

関節の以下の特徴は視覚的に判定されます：体積、対称性、構成。関節の非対称性は、片方の肢が短縮している場合によく発生します（片側萎縮 - 肢の発育不全、片側肥大 - 肢の片側肥大）。腫脹の存在、すなわち関節の体積が増加し輪郭がいくらか滑らかになること（これは関節周囲組織の浮腫または関節腔への滲出液のせいで起こることが多い）、その変形 - 関節の形状の持続的で粗い変化（骨の成長がある場合）、関節の変形 - 構成の不均一な変化（増殖または滲出過程による）は除外されます。罹患関節の上の軟部組織の変化の有無（皮膚の蒼白または充血、色素沈着、瘻孔）が示されます。筋萎縮、関節可動域の制限、肢の強制的な位置、扁平足が明らかになります。

扁平足（足の縦アーチと横アーチが目立たない）、内反足、高アーチ（「空洞」足）、内反または外反変形があると、足だけでなく、膝関節や股関節にも慢性的な関節痛の原因となります。

触診では、患部の関節における局所的な温度上昇（例えば、関節リウマチ）や、栄養障害症候群（血管血栓症）における温度低下を検出できます。通常、膝関節の皮膚温度は脛骨よりも低くなります。さらに、触診では痛みの有無も検出できます。関節部位の触診時に痛みがある場合、滑膜炎の最も優れた指標となります。診察では、以下の2種類の触診法が用いられます。

• 浅触診 - 手の甲を当てるか、指先で患部を軽く撫でます。この方法では、温度、痛み、関節の腫れの有無、骨の変化（例えば、骨隆起）を判断します。
• 深部触診 - 浅部触診では検出されない関節腔内の滲出液や局所的な痛みを検出できます。

触診法は、「くる病のビーズ」（「くる病のロザリオ」）、「ブレスレット」、「真珠の首飾り」、くる病性頭蓋骨の変形などを発見するのに役立ちます。深部触診では、「親指の法則」を用いることをお勧めします。この場合、触診の力によって医師の親指の爪床が蒼白になるように触診を行います。患部の関節や骨に顕著な痛みがある場合は、深部触診を慎重に行います。

関節のあらゆる受動運動および能動運動（屈曲・伸展、外転・内転・回旋）における機能を研究することは非常に重要です。受動運動とは、医師が患者の介助なしに行う運動であり、能動運動とは患者自身が行う運動です。能動運動と受動運動の運動量に明らかな差がある場合、病態が関節周囲組織に局在している可能性が考えられます。一方、能動運動と受動運動の運動量における同様の制限は、実際の関節病態の特徴です。

検査中に、エーラスダンロス症候群、マルファン症候群、ダウン症候群、家族性関節過可動性症における関節可動性の増加（過可動性）や、拘縮、強直、痙性麻痺および麻痺、先天性股関節脱臼、若年性大腿骨頭すべり症における可動性制限を判定することができます。

実際には、関節の弛緩を診断するために、いくつかの簡単なテストが使用されます。肘と膝の関節の過伸展（10°以上）、前腕の前面に触れるまでの親指の伸展、手のひらを床に自由に触れた状態での胴体の屈曲、指の軸が前腕の軸と平行になったときの指の伸展、足の背面と脛の前面の間の直角からの20°を超える足の背屈などです。関節過剰可動性症候群を診断するには、少なくとも3つの基準が存在する必要があります。さらに、結合組織の弱化を伴う病的状態では、陽性のゴルリン症状が観察されます。被験者が舌で鼻先に触れることができる場合、陽性とみなされます。

場合によっては、他の特殊な検査がさまざまな関節の損傷の診断に役立ちます。

回転テスト（患者が肩を完全に外旋させる受動的な動作）により、医師は肩甲上腕関節の病変の存在を疑うことができます。

股関節損傷が疑われる場合、「ログローリングテスト」とトレンデレンブルグテストを実施します。「ログローリングテスト」は脚伸展位で実施します。医師は患者の大腿部と脛を掴み、外側に回旋させます。回旋の起始点は股関節です。鼠径部の痛みにより脚の内旋および外旋の可動域が制限されている場合、股関節自体の病変が疑われます。通常、片足立ちの場合、荷重側の脚の中殿筋が収縮し、反対側の骨盤が持ち上がります。この持ち上がりが認められない場合（トレンデレンブルグテスト陽性）、中殿筋の筋力低下を伴う股関節病変が疑われます。

関節可動性亢進および関節痛、関節炎を伴う多発性奇形症候群

病理学的形式、McKusickカタログ番号	関節可動性亢進およびその他の主要な診断基準
家族性関節過可動性症候群（MIM: 147900）	家族性で、程度の差はあれ、関節可動性亢進を伴う疾患。皮膚の過伸展を伴うこともある。
マルファン関節過可動性症候群（MIM: 154750）	マルファン症候群様表現型、皮膚の弾力性と脆弱性の増加、僧帽弁逸脱、大動脈瘤など。
ラーセン症候群 (MIM-150250、245600)	大関節の先天性脱臼、異常な顔、鞍鼻、円筒形の指
爪膝蓋骨症候群（M1M:161200）	膝蓋骨脱臼および形成不全、爪異栄養症（遺伝子は9q34に局在）
家族性反復性膝蓋骨脱臼症候群（MIM:169000）	関節過可動性、反復性膝蓋骨脱臼
水頭症、高身長、関節過可動性および脊柱後側弯症症候群（MIM: 236660）	水頭症、高身長、胸腰椎後弯症、顕著な逆流を伴わない心臓弁脱出の兆候
エーラス・ダンロス症候群の早老型（MIM: 130070）	早期老化、皮膚の過伸展性および脆弱性。プロテウデルマタン硫酸の生合成障害。知能および発達の低下

膝関節腔内の液貯留は、バロテメント症状の陽性によって確認されます。膝蓋骨のバロテメント症状を確認する際、医師は膝蓋骨上部の領域を前方から圧迫します。これにより、液貯留が膝蓋骨下部の空間に移動し、膝蓋骨が「浮いている」ような印象を与えます。指先で膝蓋骨を軽く叩くと、大腿骨顆に「当たる」ため、バロテメント症状の陽性と判断されます。膝蓋骨下面の損傷（例えば、変形性膝関節症）は、大腿膝蓋骨圧迫試験を行うことで判定できます。患者は屈曲状態の膝関節を伸展させるように指示されます。この場合、医師は大腿骨顆の方向に膝蓋骨を圧迫します。膝蓋骨が骨表面に沿って近位方向に移動する際に痛みが生じれば、検査は陽性と判断されます。

いくつかの関節痛の鑑別診断

病気	病歴	身体検査データ	実験室 および機器による研究
びまん性結合組織疾患
関節リウマチ	朝のこわばり、末梢関節の痛み。疲労感	滑膜炎。関節変形。リウマチ結節。	リウマトイド因子。炎症の指標。X線。
全身性エリテマトーデス	疲労。末梢関節の痛み、浮腫。レイノー現象。頭痛。皮膚の変化、漿膜炎など。	皮膚の変化。滑膜炎。神経障害。	AHA、オスミウムDNA、Sm Ro抗体C3、C4 一般的な尿検査。炎症の指標
全身性強皮症	レイノー現象。疲労感。末梢関節痛、浮腫。食道および肺の症状。	強皮症。手の腫れ。顕微鏡下での爪囲襞の病理	AHA、抗セントロメア抗体、Scl-70抗体。食道運動機能検査。肺機能検査。
シェーグレン症候群	末梢関節の痛み、腫れ。疲労感。口腔粘膜と結膜の乾燥。	唾液腺の腫大。乾燥性角結膜炎。滑膜炎	AHA、RO、La抗体。 シャーマーとローズのテスト。 炎症の指標
多発性筋炎	筋力低下。筋肉痛。疲労感。	筋力低下	CPK、アルドラーゼ、AHA EMG/SPNI。筋生検。炎症指標
リウマチ性多発筋痛症	朝のこわばり。肩、腰、手足、首の痛み。頭痛	GCAに伴う側頭動脈に沿った痛み	赤沈上昇。炎症の指標。GCAの疑いがあるため側頭動脈生検。
血清迷走性脊椎関節症
強直性脊椎炎	朝のこわばり。末梢関節の痛み、腫れ。腰痛。頸椎の痛み。	頸椎および腰椎の運動制限末梢関節の滑膜炎虹彩炎	腰仙関節のX線写真。脊椎および末梢関節のX線写真。炎症の指標
大腸炎関節炎	腹痛、下痢、体幹筋骨格痛 末梢関節の痛み、腫れ	末梢関節の滑膜炎、頸椎および腰椎の可動域制限。メレナ（便中に卵巣が隠れている状態）	大腸内視鏡検査（X線造影検査）。脊椎、末梢関節のX線検査。炎症の指標
その他の病気
睡眠時無呼吸症候群	疲労。非生産的な睡眠（休息なし）	病理学的異常なし	睡眠構造の研究
甲状腺機能低下症	疲労。末梢関節の痛み、腫れ	甲状腺腫大	甲状腺機能評価

肘関節の非関節痛は、肘内側上顆炎として現れます。これは、サーブ、ラグビー、ゴルフなどのプレー中に屈筋回内筋に過度の負担がかかることで発生することが多く（「ゴルフ肘」）、肘関節内側靭帯への負荷が増大し、骨端線の断裂を伴うことがあります。肘外側上顆炎は「テニス肘」とも呼ばれ、誘発試験（患者が拳を握り、伸展位で保持する間、医師が前腕を押さえながら患者の手を曲げようとする）中に、外側上顆領域に痛みが生じることで現れます。

上記のすべては、鑑別診断においては関節症候群に集中するよりも、かなり大規模な病理学的形態のリストの間で鑑別診断を実施して、疾患の根本原因が何であるか、症候群がさまざまな医学分野の一連の疾患全体に伴う一次プロセスであるか二次プロセスであるかを判断する必要があることを意味します。

鑑別診断を行う際に、特定の臨床検査が関節痛の原因を特定するのに役立つことがあります。

関節痛の鑑別診断に役立ついくつかの臨床検査

勉強	検出可能な疾患
血小板数を含む全血球数	白血病 骨、関節、筋肉の感染症 全身性結合組織疾患
赤血球沈降速度	感染症 胆嚢の炎症 全身性結合組織疾患 腫瘍
X線	さまざまな良性および悪性の骨腫瘍 骨髄炎（慢性） 椎間板症（末期） 骨折 脊柱側弯症 くる病 脛骨頭骨端線の変位 レッグ・カルベ・ペルテス病 白血病
放射性同位元素骨スキャン	骨髄炎（急性および慢性） 椎間板症 類骨骨腫 悪性骨腫瘍および転移 血液供給不足による骨壊死
血清筋酵素活性	反射性交感神経性ジストロフィー 炎症性筋疾患（特発性またはウイルス性） 筋ジストロフィー 横紋筋融解症

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