関節鏡検査

関節鏡検査は現在、関節内構造の損傷を診断する最も効果的な方法です。関節鏡検査は、非侵襲的な検査方法が効果的でない場合に、関節損傷の診断に用いられます。

関節鏡検査の重要性は、いくつかの要因によって決まります。

• 方法の診断精度。
• 関節切開術を閉鎖手術に置き換える可能性：
• 関節鏡装置の改良、器具の多様性、さまざまな関節に対する手術を行う能力。
• 外来で手術を実施できる可能性。
• リハビリ期間は短い。

関節鏡検査法の利点としては、関節組織へのダメージが最小限であること、診断精度が高いこと、関節構造全体を完全に観察できること、そしてその後の治療および外科的治療の計画精度が向上することなどが挙げられます。さらに、術後合併症が少なく、リハビリ期間が短いことも、この方法の紛れもない利点です。

診断的関節鏡検査では、関節の病理学的変化を外部メディアに記録することが可能であり、これにより被験者の動的なモニタリングが可能になります。

診断関節鏡検査中に、手術中にすぐに修正できる関節内の変化が検出された場合、診断関節鏡検査は治療的になります。

変形性関節疾患では、関節鏡検査は関節内構造と関節軟骨に対して行われることが最も多く、炎症性関節疾患では滑膜が標的となることが最も多い。

一般的に、変形性関節症の手術は3つのグループに分けられます。

• 関節鏡による洗浄および関節デブリードマント
• 外皮軟骨の修復を促進することを目的とした手術。
• 軟骨移植手術。

関節鏡による衛生と洗浄の治療効果は、手術中に損傷した構造を除去し、関節内の遊離体、軟骨組織の粒子、炎症性物質を水流で排出することに基づいています。

2つ目の手術群は、軟骨下骨のニトロ化過程における修復プロセスの活性化を基盤としています。これにより、骨髄から間葉系細胞が軟骨欠損部に浸透し、主に1型コラーゲンからなる線維性軟骨に置換されます。このグループの手術には、研磨軟骨形成術、軟骨下トンネル形成術、および軟骨下骨の微小骨折の作製が含まれます。

近年、真性硝子軟骨を修復する方法がますます普及しています。これらの方法は、損傷部位に自家または同種軟骨組織を移植することを基本としています。

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関節鏡検査はなぜ行われるのですか?

主な目的は、関節から病的な組織を除去し、炎症を起こした関節の機械的機能を改善することです。完全な治癒は不可能ですが、滑膜切除術により、病的な炎症組織の除去と滑膜炎の消失により、関節の正常な機能が回復します。

関節鏡検査の適応

関節鏡下滑膜切除術は、6ヶ月以上薬物治療に抵抗性のある慢性滑膜炎に適応となります。多くの研究で、広範囲の炎症巣を除去することで、関節の侵食と軟骨破壊の進行が遅くなることが示されています。滑膜切除術には関節の変化を予防する可能性があることから、X線画像上の変化が認められる若年患者には、より早期に滑膜切除術を実施すべきであると提唱する研究者もいます。

関節鏡検査の禁忌

関節鏡検査のアクセス部位における皮膚損傷、皮膚感染症。感染性関節炎は関節鏡検査の禁忌とはみなされていません。それどころか、関節感染症は現在、関節鏡検査による衛生管理の適応とされています。関節鏡検査の相対的禁忌としては、手術が技術的に困難となる可能性のある変形性関節症の最終段階が挙げられます。さらに、重度の関節損傷（ステージIV破壊）を有する患者では、滑膜切除術の失敗率が許容できないほど高くなることが示されています。

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関節鏡検査の準備はどうすればいいですか?

関節鏡検査は、低侵襲性ではあるものの、手術であることに変わりはないため、術前には患者の全身状態を検査し、手術および麻酔のリスクを評価します。

関節鏡検査はどのように行われますか?

関節鏡手術は、局所麻酔、区域麻酔、または全身麻酔下で行われます。麻酔法の選択は、患者の身体的および心理的状態、そして手術介入の範囲によって異なります。下肢関節の手術では、脊髄麻酔がよく用いられます。脊髄麻酔は筋弛緩効果を高め、止血帯使用時の不快感を軽減しますが、局所麻酔ではこの効果は得られません。

関節鏡検査は、患者を床に横たわらせ、空気圧止血帯を用いて行います。手術肢は専用の固定器で固定し、90°に曲げます。診断的関節鏡検査は、標準的な前外側アプローチおよび前外側アプローチから行うのが最も一般的です。アプローチは、関節裂隙から1cm上方、膝蓋靭帯の内側縁から1cm外側に位置します。治療的関節鏡検査を行う際には、病変の位置に応じて、後内側、後外側、上内側、上外側などの追加の関節鏡ポータルを使用する場合があります。

関節鏡下滑膜切除術は、切開滑膜切除術で外科医が直面する問題、すなわち切除範囲の広範さや術後合併症の一部を解決することができます。追加のポータルと様々な視野角を持つ光学系を用いることで、関節のあらゆる部位を直接視覚的に操作することが可能になります。切開法と同様に、滑膜の除去は、内側の滑膜層をその下の滑膜層から分離することで容易になります。これは電動バーを用いて行うことができます。

関節鏡検査後、術後直ちに等尺性運動および手術関節の自動運動が許可されます。関節鏡視下アプローチは正常な筋機能を阻害しないため、患肢は速やかに元の状態に戻ります。創傷治癒後、疼痛や腫脹がなく、患肢の可動域と筋力が回復すれば、完全な活動が可能になります。場合によっては理学療法が処方されます。多くの研究者は、膝関節鏡視下滑膜切除術後7～10日目までに松葉杖の使用拒否と術前の可動域の回復が達成されると指摘しています。

動作特性

関節鏡下滑膜切除術の有効性は、これまで多くの研究で実証されています。関節リウマチ患者84名を対象とした研究では、観察期間5年目までに関節鏡下滑膜切除術により疼痛が有意に軽減し、関節機能が改善し、局所炎症の兆候が消失したことが示されました。別の研究では、観察期間3年目以降に90%の患者で良好な結果が得られましたが、5年目終了時には良好な転帰の割合が75%に低下していました。臨床データにはばらつきがあるものの、一般的にほとんどの研究で術後2年で臨床的寛解が報告されています。外傷が少なく合併症発生率も低いことから、関節鏡下滑膜切除術は、保存的治療が困難な膝関節の持続性再発性滑膜炎の治療に最適な選択肢と言えるでしょう。

代替方法

関節切開術、開放性滑膜切除術。

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関節鏡検査の合併症は何ですか?

開腹滑膜切除術の術後合併症は、疾患の早期段階での同手術の使用を制限する主な要因の一つです。関節鏡手術では、外科的外傷が大幅に軽減され、その結果、疼痛症候群の強度が軽減され、薬物治療、リハビリテーション、入院期間が短縮されます。術後疼痛症候群の強度が軽減されるため、拘縮のリスクが軽減され、理学療法や運動療法の必要性も軽減されます。

しかし、さまざまな国で実施されたさまざまな研究によると、関節鏡検査後の合併症の発生率は1～2％です。ある研究では合併症のリスクは1％未満であり、8791件の手術結果を評価した研究では、合併症の発生率は1.85％でした。最も一般的な合併症は関節血腫で、2番目に多い合併症は感染症です。ある多施設前向き研究では、感染性合併症の発生率は0.2％（手術500回に1回）に達しました。血栓塞栓症と麻酔の問題も比較的よく見られる合併症です。その発生率は平均0.1％（手術1000回に1回）です。その他の合併症には、血管や神経の損傷、血栓性静脈炎、関節の硬直や可動域の減少、止血帯による圧迫による損傷などがあります。手術前に患者に起こりうる合併症について知らせる必要があります。

関節鏡手術は、正しいアプローチによってのみ安全かつ効果的な手術となることを理解することが重要です。