骨軟骨症の診断：筋肉系の状態

外部検査では、筋肉の発達の程度、均一性、そしてその緩和を観察します。筋肉の発達の程度は、良好、良好、弱の3段階で評価されます。

筋肉量が少ない、筋肉の隆起が欠如している（皮膚を通して筋肉の「パターン」の輪郭が見えない）、筋緊張が低下している（圧迫や触診の際に筋肉の可塑性抵抗が減少する）場合、筋肉の発達は弱いと評価されます。

平均的な筋肉の発達は、適度な量、満足のいく筋肉の緊張、および明確な緩和として定義されます。

筋肉がうまく発達するということは、筋肉の隆起、ボリューム、緊張が明確になることを意味します。

臨床検査では、筋肉が均等に発達しているかどうかに注目し、どの筋肉群があまり発達しておらず、どの筋肉群がより発達しているかを示す必要があります。

骨格筋の状態を評価する際には、視診に加え、筋緊張（T）、筋萎縮（GT）、触知可能な疼痛結節の数（KU）、圧痛（B）、圧痛持続時間（DP）、触診時の痛みの放射状強度（SI）を判定できる運動感覚検査を実施する必要があります。研究中に得られたデータを定量的に表現するために、FA Khabirovら（1995）は、主観的徴候と客観的徴候のポイントの合計によって決定される筋症候群指数（MSI）を提案しました。筋症候群の臨床における最も重要な徴候に基づいた、指標のポイントによる定量的表現は表3.1に示されています。

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU。

通常、IMSは1です（健康な人の場合、筋緊張は1ポイントです）。IMSに基づいて、筋症候群の重症度は3段階に分類されます。1段階目（軽度）は最大8ポイント、2段階目（中等度）は9～15ポイント、3段階目（重度）は15ポイント以上です（Salikhov IG et al., 1987）。

筋肉は、付着点が収束する瞬間には緊張せず、逆に伸張しているときに緊張し、体が倒れないようにすることが知られています。胴体または頭部が20〜30°傾くと、脊椎傍の筋肉はますます緊張します。特に後縦靭帯、関節包、またはその他の組織の受容体からの病的なインパルスにより、筋肉の密度（緊張）は安静位ですでに検出できます。これらの受容体または反射弓の他の部分の興奮性は、安静時および伸張中の筋肉の密度によって判断できます。筋肉および線維組織の伸張に対する反応は、それらのジストロフィー状態の最も重要な指標です（Popelyansky Ya. Yu.、1989）。密度の増加に加えて、特定の組織の伸張は痛みによっても現れます。

このように、脊椎の筋および線維組織のジストロフィー性疾患（神経骨線維症）は、第一に、圧迫反応（筋緊張）、伸展時の疼痛反応、そして第二に触診時の痛みによって判断できます。触診時の痛みの重症度は様々です。

脊椎傍領域の痛みの判定と触診は、通常、対応する筋肉を弛緩させた状態で行われます。これは、患者の初期姿勢（臥位）と、重力によって後方牽引力が生じる伸展位（立位）で可能です。

支持器官および運動器官の機能的能力の判定には、筋力と持久力の検査が含まれます。検査対象となる筋力の第一印象は、医師が患者の能動運動の性質を評価する際に形成されます。臨床現場では、筋状態の6段階評価が一般的に採用されています。

患者の筋力は、動きに対する抵抗の強さだけでなく、一定の質量の荷物を持ち上げて移動する能力によっても判断されます。

筋力は、ダイナモメトリーとダイナモグラフィーによっても測定されます。手の機能を評価する上で最も重要なのは、筋肉、つまり手の指の屈筋の筋力を測定することです。この測定には、様々なタイプのダイナモメーターが使用されます。最も正確なデータが得られるのは、手動式平バネ式ダイナモメーター（DFSD）です。このダイナモメーターは、0～90kgの範囲で測定値（単位：kg）を示します。

6段階評価による筋肉の状態評価

実行された動き	ポイントでスコアを獲得
筋機能の完全な喪失	0
運動効果のない筋肉の緊張	1
促進された機能条件下で研究対象の筋肉を伴う特定の運動を実行する能力	2
動きは通常の条件下で実行されます。	3
この運動は反対の条件下で行われる	4
筋力は正常	5

筋緊張を研究する際に最も注目すべきは、安静時の筋緊張の絶対値ではなく、緊張状態と弛緩状態の筋緊張の測定値の比率です。なぜなら、この比率はある程度、筋肉の収縮能力を特徴づけるからです。緊張状態の筋緊張の測定値と弛緩状態の筋緊張の測定値の差が大きいほど、その筋肉は弛緩能力と緊張能力が高く、それに伴って収縮能力も高くなります。

この研究では、セルマイとゲラーのスプリング式眼圧計、電気眼圧計、エフィモフ式硬膜計、ウーフランド式眼圧計など、様々な設計の眼圧計が提案されました。これらの装置の動作原理は、金属ピンが組織に挿入される深さに基づいています。組織が柔らかく、しなやかであるほど、挿入される深さは深くなります。これは装置のスケールに反映されています。

研究方法は以下の通りである。検査対象の筋肉または筋肉群に装置を装着し、目盛りの測定値（筋肉の弛緩状態）を測定する。次に、患者に筋肉を収縮させてもらい（筋緊張状態）、装置の目盛り上で再び測定値（ミオトン単位）を測定する。測定値の差の大きさから、筋肉の収縮能力を判断する。得られたデータを動態的に比較することで、筋肉の機能状態の変化を判断することができる。

筋緊張は触診によっても判定できます。

• 1 度 - 筋肉が柔らかい。
• 2 度 - 筋肉が密集しており、指で触診しても部分的にしか到達できず、困難を伴います。
• グレード 3 - 岩のような密度の筋肉。

持久力、すなわち長時間の作業能力の維持能力と、さまざまな負荷下での疲労に対する耐性の向上は、身体活動の影響下で向上します。神経筋系の持久力は、筋肉の緊張を維持したり、特定の筋肉努力で動的な作業を実行したりする期間によって判断されます。静的作業中の持久力は、ダイナモグラフ（VNIIMP-TsITOなど）を使用して研究されます。最初に、研究対象の筋肉の最大強度を決定し、次に疲労が発生するまで最大可能努力の50〜75％を維持するように求められます。健康な個人では、保持期間は筋肉努力の大きさに反比例します。動的作業に対する持久力は、エルゴグラフを使用して決定されます。特定の部位の手足の動きに特定のサイズの負荷をかけ、メトロノームを使用して動きのリズムを設定し、エルゴグラムによって疲労の発現を判断します。動作を無負荷で行う場合、エルゴグラムを用いて随意運動の頻度または速度を評価することができます。一定時間内に各肢セグメントの最大動作回数を実施し、その指標を健常肢の検査データと比較します。

筋電図検査法は、神経筋装置の特性評価にも用いられます。この方法は、損傷の程度や固定の種類に応じて筋肉の生体電気活動の変化を判定することを可能にし、運動が筋装置に及ぼすプラス効果の客観的な基準としても役立ちます。

今世紀初頭に R. Lovett によって実践に導入された徒手筋力テスト (MMT) は、筋肉の状態を評価するための現代の電気診断法や張力力学法の導入にもかかわらず、臨床、特にリハビリテーション療法においてその重要性を失っていません。

筋力テストでは、各筋肉または筋群に対して、テスト動作と呼ばれる特定の動作が用いられます。MMT法は、個々の筋肉および筋群のために開発・体系化された動作であり、各動作は厳密に定義された開始位置（テスト位置）から実行されます。テスト対象となる筋肉の筋力と機能的能力は、テスト動作の性質と克服される抵抗によって判定されます。

MMTの基本原則、すなわち障害度（6段階スケール）による評価、重力と徒手抵抗を基準とする評価法は、今日まで受け継がれています。同時に、MMTは、新たな筋群、初期姿勢に適した筋群、より正確な動作を含む検査によって補完されました。これにより、特定の筋または筋群の筋力低下または完全な筋力喪失の程度を非常に正確に判定し、また、わずかな代替動作を区別することが可能になりました。

MMTに適用される主な規定:

• 検査中の患者の初期姿勢（検査姿勢）
• テスト動作。
• 検査対象の筋肉によって動かされる体の部分の重さ。
• 医師が加える手動抵抗。
• 筋力の評価。

A. 初期位置（テスト位置）は、テスト対象の動作を単独で実行できる条件が確保されるように選択されます。テスト対象の筋肉の状態を正しく評価するためには、筋肉の付着部位の1つ（常に近位）を固定する必要があります。これはいくつかの方法で行うことができます。まず、テスト位置自体と体の重みだけで、テスト対象の筋肉の近位付着部位であるセグメントを安定させるのに十分な場合があります（例：股関節屈曲時）。もう1つの安定化方法は、医師の手で体の近位部をさらに固定することです（例：股関節外転、膝伸展時）。肩関節と股関節の回転をテストする際に使用される3つ目の追加安定化方法は、いわゆるカウンタープレッシャーです。これにより、テスト対象のセグメントは正しい位置に維持され、軸回転が可能になり、手動抵抗の適用による初期位置の逸脱を修正します。

B. テスト動作とは、検査対象となる筋肉が四肢の特定の部位に、厳密に定義された方向と運動量で作用する動作を指します。例えば、単関節筋のテスト動作量は、通常、その筋肉が作用する関節の全可動域となります。テストを行う際には、必要な動作を完全に実行できない場合、筋力低下だけでなく、拮抗筋の靭帯短縮、関節包の線維化、関節面の不適合などの機械的欠陥が原因となっている可能性があることに留意する必要があります。そのため、テストを開始する前に、医師は受動運動によって関節が自由に動けるかどうかを確認する必要があります。

B. テスト対象の筋肉によって動かされる身体部位の重さ（重力）。患者の初期姿勢によっては、テスト動作は重力に逆らって垂直上向き、つまり反重力方向となる場合があります。したがって、この姿勢は反重力姿勢と呼ばれます。この場合、テスト対象の筋肉は、動作を起こすために、動かされる部位の重さを超える力を発揮する必要があります。

検査対象の筋肉が抗重力運動を完全に行える能力は、MMTを評価する主要な基準の一つと考えられています。満足できるレベル（3点）は機能閾値を示し、筋機能の喪失と正常な筋層の間の中間的な位置を占めています。同時に、重力要因は、例えば顔面（関節や運動の振幅がないため、表情が重要です）、前腕の回内筋と回外筋などの筋力の程度を決定する上で決定的な要因にはなりません。

D. 検査者が検査中に与える徒手抵抗は、筋力評価におけるもう一つの基本的な基準です。原則として、抵抗箇所は検査対象の筋が動かすセグメントの遠位部です（例えば、膝屈曲の検査であれば脛骨遠位部）。これにより、検査者は可能な限り長いレバーアームを使用し、検査対象の筋に作用する力を少なくすることができます。

手動抵抗を適用するには、次の 3 つの方法があります。

• テスト動作全体を通して継続した均一な抵抗。硬直、関節拘縮、疼痛症候群などの場合には使用できません。
• 「克服」テスト。患者はテスト動作を行い、最初は軽い抵抗から始め、医師の徒手抵抗を徐々に強くしていきます。その後、抵抗はテスト対象の筋肉の筋力が克服できる程度まで増加します。克服に必要な抵抗こそが筋力の基準となります。
• 等尺性テスト。患者は、医師が記録した適切な抵抗に抵抗しながら、テスト動作を試みます。抵抗は、テスト対象の筋肉の筋力よりもわずかに大きく、筋肉が等尺性収縮するようにします。

D. 筋力は6段階で評価されます。

重力が主なテスト基準となる筋肉群の場合、評価は次のように実行されます。

• グレード5の正常（N）は、対応する正常な筋の筋力を定義します。重力と最大の手技抵抗に抵抗しながら、全可動域で運動することができます。
• グレード4、良好（G）。筋肉は重力および中等度の徒手抵抗に抗して、全可動域で運動することができます。正常筋の筋力の約75%に相当します。
• グレード3、普通（F）。筋肉は重力に逆らって全可動域で運動できます（追加の抵抗は使用していません）。正常な筋肉の筋力の約50%に相当します。
• グレード2：筋力低下、不良（P）。筋肉は重力の影響を排除した状態でも全可動域を可動します。検査部位の重力に打ち勝つことができません。正常な筋肉の筋力の約25～30%に相当します。
• グレード1：運動痕跡、単収縮、痕跡（T）。動作を試みると、筋の収縮が目視でき、触知できるものの、検査した部位を動かすのに十分な力はありません。正常な筋力の約5～10%に相当します。
• グレード 0、ニューラ (Nu): 筋肉を動かそうとしたときに、目に見える触知可能な収縮がありません。

5 度、4 度、3 度は機能的とも呼ばれます。

重力が評価の決定要因とならない筋群については、グレード5と4は医師が与える徒手抵抗の量によって特徴付けられます。グレード3は完全な可動域を示し、グレード2は可動域が不完全であることを示します。

顔面筋の場合、特に関節がなく可動域も限られているため、検査対象となる筋肉の特定の表情が唯一の基準となります。客観的な評価は困難であるため、正常、良好、痕跡、ゼロという簡略化された評価体系が提案されました。

MMTにおける評価は相対的であり、そして何よりも機能的であることを忘れてはなりません。例えば、上肢と下肢、あるいは異なる患者の筋肉など、2つの異なる筋群の絶対的に保持された筋力のレベルを直接比較することはできません。

筋筋膜性疼痛症候群。骨格筋は人体の体重の40%以上を占めることが知られています。多くの研究者は、バーゼル解剖学命名法に基づき、696の筋肉を特定しており、そのうち347は対筋、2は非対筋です。筋筋膜性トリガーポイント（TP）はこれらの筋肉のいずれかに形成される可能性があり、そこから痛みやその他の症状が体の遠隔部位に伝達されます。

通常、筋肉にはTTが含まれず、筋肉は圧縮されておらず、触診しても痛みはなく、痙攣反応は示さず、圧迫されても痛みを反映しません。

筋膜トリガーポイントは、過敏性が亢進する部位（通常は骨格筋の緊張した束内または筋膜内）です。圧迫されると痛みを伴い、その部位における疼痛、知覚亢進、自律神経症状を反映している可能性があります。トリガーポイントには活性型と潜在型のものがあります。

• 能動TTは痛みを引き起こします。
• 潜在性TTは、筋骨格系の損傷後も何年も持続し、筋肉のわずかな過伸展、過負荷、または低体温でも定期的に急性の痛みの発作を引き起こします。

特定の筋肉から発生する筋膜痛には、その筋肉に特有の分布領域（パターン）があります。

• 自発的な痛みは、その原因となっている TT に局在することはめったにありません - 痛みは鈍く、長引きます。
• 筋膜TPから反映される痛みは非分節的な性質を持ちます。つまり、よく知られている神経領域や内臓からの痛みの放射領域に従って分布しているわけではありません。

関連痛パターンの強さと広がりは、筋肉の体積ではなく、TP の過敏性の程度によって決まります。

TT は次の場合に直接アクティブ化されます。

• 急性過負荷;
• 身体的疲労;
• 直接的な損害
• 筋肉を冷やす;

TT は間接的に以下によってアクティブ化されます。

• その他のトリガーポイント
• 内臓疾患（内臓の病気）
• 関節炎、関節症;
• 感情障害;

二次 TP は、明らかに「保護的」けいれん状態にあるため常に過負荷になっている隣接筋または相乗筋に形成され、これにより一次 TP を含む過敏で収縮して弱った筋肉への負荷を軽減できます。

筋膜TPは、影響を受けた筋肉の硬直と筋力低下を引き起こします。

患者の検査：

• 筋肉内に活性TPが存在する場合、その能動的または受動的な伸張により痛みが増大します。
• 患部の筋肉を伸ばす動作は制限され、この動作の振幅を大きくしようとすると激しい痛みが生じます。
• 収縮する筋肉が測定された抵抗（たとえば医師の手）を克服すると、痛みが強くなります。

患部の筋肉を触診する場合：

• TT のすぐ近くにある筋線維の緊張が明らかになる。
• TT は、鋭い痛みを伴う明確に定義された領域として感じられ、この点の境界から数ミリメートル離れると痛みはそれほど顕著ではなくなります。
• アクティブな TT を指で押すと、通常は「ジャンプ症状」が発生します。
• かなり過敏な TP に中程度の継続的な圧力をかけると、関連痛の領域に痛みが生じたり、痛みが増強したりします。

触診技術：

• ピンセット触診 - 筋肉の腹を親指と他の指の間で掴み、圧迫してから、指の間で繊維を「転がし」、タイトバンドを特定します。バンドを特定した後、最大の痛みのポイント、つまり TT を決定するために、バンド全体に沿って触診します。
• 深部滑走触診 - 指先で皮膚を筋線維に沿って動かす。この動きにより、下層組織の変化を判定できる。医師は指先で触診する筋線維の片側に皮膚を移動させ、次に筋線維に沿って滑らせる動きをすることで、反対側に皮膚のひだを作る。この触診中に筋に圧迫構造（緊張した索状物）があると、「指の下で何かが回転している」ように感じる。
• つまみ触診 - 指先を緊張した筋線維の方向に対して直角に当て、組織内に鋭く押し込み、その後指を素早く持ち上げて筋線維を「引っ掛ける」。指の動きはギターの弦を弾く時と同じである。このタイプの触診は、局所的なけいれん反応を誘発するのに最も効果的である。

注意！緊張した索状物を除去するには、筋肉を通常の伸展の2/3まで伸ばす必要があります。触診した索状物は、通常は弛緩している線維の間にある緊張した索のように見えます。

• ジグザグ触診 - 医師は筋肉の繊維を横切って指先を交互に片側へ、次に反対側へ動かし、筋肉に沿って動かします。

注意！ジグザグ触診により、TT を含む緊密な索が明らかになり、これらの繊維に沿った深部触診により、結節の形で TT 自体の局在が明らかになります。

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