骨盤内臓器の炎症性疾患

骨盤内炎症性疾患（PID）は、女性の上部生殖器官（子宮頸部、子宮、卵管、卵巣）の感染症です。膿瘍が生じることもあります。この疾患の一般的な症状と徴候には、下腹部痛、膣分泌物、不正性膣出血などがあります。長期的な合併症には、不妊症、慢性骨盤痛、子宮外妊娠などがあります。

診断は、臨床症状、淋菌感染症およびクラミジア感染症のPCR検査、生理食塩水固定による顕微鏡検査、超音波検査または腹腔鏡検査に基づいて行われます。治療は抗生物質で行います。

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骨盤内炎症性疾患の原因は何ですか?

骨盤内臓器の炎症性疾患は、膣および子宮頸部から微生物が子宮内膜、卵管、および腹膜に侵入することで発生します。子宮頸部の感染性病変（子宮頸管炎）は、粘液膿性分泌物の出現に寄与します。最も一般的なものは、卵管（卵管炎）、子宮粘膜（子宮内膜炎）、および卵巣（卵巣炎）の複合的な炎症過程です。

骨盤内炎症性疾患の最も一般的な原因は、性感染症である淋菌とクラミジア・トラコマティスです。骨盤内炎症性疾患は、細菌性膣炎に関連する感染性病原体を含む、他の好気性細菌や嫌気性細菌によっても引き起こされることがよくあります。

骨盤内臓器の炎症性疾患は、35歳未満の女性に多く見られます。頻度は低いものの、初潮前、閉経後、妊娠中に炎症が発症することもあります。リスク要因としては、既往症、細菌性膣炎、性感染症などが挙げられます。

特に淋病またはクラミジアが原因の PID の場合、その他の危険因子としては、若年、非白人人種、低い社会経済的地位、性的パートナーの頻繁な変更などが挙げられます。

骨盤内炎症性疾患の症状

この病気の最も一般的な症状は、下腹部の痛み、発熱、膣分泌物、月経中または月経後の異常な子宮出血です。

子宮頸管炎。子宮頸部の充血と接触性出血が認められます。粘液膿性の分泌物の存在が特徴で、通常は黄緑色の分泌物で、鏡検査で容易に確認できます。

急性卵管炎。下腹部の痛みを特徴とし、両側または片側の痛みがあり、両方の卵管が侵されている場合でも同様です。上腹部にも痛みが生じることがあります。痛みが強くなると、吐き気や嘔吐が起こります。患者の3分の1に不正出血と発熱が見られます。病気の初期段階では、症状は軽度であるか、全く現れないこともあります。

後期症状としては、頸部の動きに伴う痛みなどがみられることがあります。性交痛や排尿困難がまれに起こることもあります。多くの患者では症状が全くないか、ごく軽微です。淋菌感染症による骨盤内炎症性疾患は、クラミジア・トラコマティス感染症による炎症性疾患（無痛性の場合もある）よりも、通常はより急性で、症状も重篤です。

合併症。急性淋菌性またはクラミジア性卵管炎は、フィッツ・ヒュー・カーティス症候群（右上腹部に疼痛を引き起こす肝周囲炎）の発症につながる可能性があります。感染症は慢性化する可能性があり、頻繁な増悪と不安定な寛解を特徴とします。卵管炎の女性の約15%に、卵管卵巣膿瘍（付属器への膿の蓄積）が発生します。これは、急性または慢性の感染症を伴う場合があります。膿瘍は、治療が不十分であったり、治療が遅れたりした場合に発生します。激しい疼痛、発熱、腹膜刺激症状が認められることがあります。膿瘍が穿孔する可能性があり、これにより疾患の症状が徐々に悪化し、敗血症性ショックに至る可能性があります。卵管留水腫（卵管采領域の閉鎖の結果として卵管内に漿液が蓄積する）は多くの場合無症状ですが、下腹部の圧迫感、慢性骨盤痛、または性交痛を引き起こす可能性があります。

卵管卵巣膿瘍、卵管留膿症（片方または両方の卵管に膿が蓄積する）、卵管留水腫は、子宮付属器領域の腫瘍を触診することで検出され、不妊の原因となることがあります。

卵管炎は、卵管の癒着や閉塞の原因となります。この疾患の一般的な合併症としては、慢性骨盤痛、月経不順、不妊症、子宮外妊娠のリスク増加などが挙げられます。

骨盤内臓器の炎症性疾患の診断

生殖年齢の女性、特にリスク要因のある女性では、骨盤内臓器の炎症性疾患が疑われることがあります。患者は下腹部の痛みと原因不明の膣分泌物を訴えます。不正性器出血、性交痛、排尿困難がある場合、骨盤内炎症性疾患（PID）が疑われることがあります。片側または両側の下腹部の痛み、および子宮頸部の動きによる痛みの増強を経験する場合、骨盤内炎症性疾患（PID）が疑われる可能性が最も高くなります。子宮付属器領域に腫瘍のような形成物が触知された場合、卵管卵巣膿瘍の存在が示唆される場合があります。臨床症状が軽微な炎症プロセスであっても、重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、この疾患の診断には慎重に取り組む必要があります。

骨盤内炎症性疾患が疑われる場合は、頸管分泌物をPCR（感度および特異度はほぼ100%）で検査し、淋菌およびクラミジア・トラコマティスを検出し、妊娠の可能性を除外する必要があります。PCRが不可能な場合は、培養検査を実施してください。頸管分泌物は、グラム染色法または生理食塩水固定法で化膿の有無を確認できますが、これらの検査は感度および特異度が低いです。患者が疼痛のために適切な検査を受けられない場合は、できるだけ早く超音波検査を実施してください。白血球数検査を行うこともできますが、あまり有用ではありません。

妊娠検査が陽性の場合、患者は子宮外妊娠の検査を受けなければなりません。

骨盤痛の他の一般的な原因としては、子宮内膜症、子宮付属器捻転、卵巣嚢胞破裂、虫垂炎などが挙げられます。フィッツ・ヒュー・カーティス症候群の場合は、骨盤内臓器の検査と超音波検査において、急性胆嚢炎と卵管炎の鑑別診断を行う必要があります。

骨盤領域に腫瘍のような形成物が触知され、炎症の臨床症状が観察され、48〜72時間以内に抗菌治療による効果がない場合、卵管卵巣膿瘍、卵管留膿症、およびPIDに関連しない疾患（子宮外妊娠、子宮付属器の捻転など）を除外するために、できるだけ早く超音波検査を実施する必要があります。

超音波検査後も診断に疑問が残る場合は、腹腔鏡検査を実施して膿性腹膜内容物を採取する必要があります。これが診断のゴールドスタンダードです。

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骨盤内臓器の炎症性疾患の治療

抗生物質は、淋菌（N. gonorrhoeae）とクラミジア・トラコマティス（C. trachomatis）に対する治療として、まず経験的に処方されます。その後、臨床検査値に基づいて治療レジメンが変更されます。子宮頸管炎および軽度の骨盤内炎症性疾患（PID）の患者は入院を必要としません。

細菌性膣炎は淋菌感染症やクラミジア感染症と併発することが多く、患者は外来治療が義務付けられています。淋菌感染症またはクラミジア・トラコマティス感染症の患者の性交渉相手も治療を受けるべきです。

入院治療の適応となるのは、以下の骨盤内炎症性疾患です：重度の炎症プロセス（腹膜炎、脱水症など）、中等度または重度の嘔吐、妊娠、骨盤内腫瘍の疑い、および急性外科病理の疑い（虫垂炎など）。このような場合、培養結果を受け取った直後に静脈内抗生物質が処方され、解熱後24時間治療を継続します。卵管卵巣膿瘍は入院とより長い静脈内抗菌療法が必要です。治療は、CTまたは超音波の制御下で膣または前腹壁から骨盤膿瘍を排出することによって行われます。排液を挿入するために、腹腔鏡検査または開腹手術が行われることがあります。卵管卵巣膿瘍の破裂が疑われる場合は、緊急開腹手術が行われます。生殖年齢の女性では、臓器温存手術が行われます（生殖機能を温存するため）。