胚細胞腫瘍

生殖細胞腫瘍は多能性生殖細胞に由来します。これらの細胞の分化が阻害されると、胚性癌や奇形腫（胚性系統）、または絨毛癌や卵黄嚢腫瘍（胚体外分化経路）が発生します。単能性原始生殖細胞の発達が阻害されると、胚細胞腫が発生します。これらの腫瘍の組織学的構造は、通常、腫瘍が発生した解剖学的領域の特徴とは異なります。生殖細胞腫瘍は生殖器の内外両方に発生する可能性があります。性腺外生殖細胞腫瘍は、正中線、すなわち始原生殖細胞の移動経路に沿って局在します。

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生殖細胞腫瘍の症状

胚細胞腫瘍の症状は、発生部位によって大きく異なります。卵巣腫瘍では、疼痛症候群が優位となる場合があり、腹腔および骨盤内臓器の外科疾患との鑑別診断が非常に複雑になります。膣病変では、血性分泌物が認められることがあります。精巣腫瘍は通常無痛性で、外診で発見されることが多いです。性腺外腫瘍の臨床症状は、周辺臓器の機能不全によって異なります。縦隔に限局している場合は、呼吸不全や咳嗽が起こりやすくなります。仙尾部奇形腫は骨盤内臓器の機能不全を引き起こすことがあります。説明が難しい臨床症状が認められた場合は、腫瘍性疾患の可能性も念頭に置く必要があります。

生殖細胞腫瘍の段階

病気の進行段階は、腫瘍の進行度と外科的切除の完全性によって決定されます。

• ステージ I。腫瘍は限局性で、健康な組織内で切除された。
• ステージ II。顕微鏡的に腫瘍が完全に除去されていない、腫瘍が被膜内に増殖している、または所属リンパ節に微小転移が存在する。
• ステージ III。肉眼的に腫瘍が完全に切除されておらず、所属リンパ節に転移があり（直径 2 cm 以上）、腹水または胸水中に腫瘍細胞が存在する。
• ステージIV。遠隔転移あり。

卵巣腫瘍の場合、国際婦人科腫瘍学会 (FIGO) の病期分類システムが広く使用されています。

• ステージI：腫瘍が卵巣に限局している：
  • Ia - 片方の卵巣に損傷あり、被膜は無傷、腹水なし。
  • lb - 両方の卵巣が影響を受けており、卵巣嚢は無傷で、腹水はない。
  • Ic - カプセルの完全性の侵害、腹腔洗浄液中の腫瘍細胞、腫瘍腹水。
• ステージII：骨盤領域に限局した卵巣腫瘍：
  • IIa - 子宮または卵管にのみ転移している。
  • IIb - 他の骨盤内臓器（膀胱、直腸、膣）に転移している。
  • IIc - ステージ 1c で説明した兆候を伴い、骨盤内臓器に転移している。
• ステージIII：腫瘍が骨盤を越えて進展しているか、リンパ節転移がある：
  • IIIa - 骨盤外に播種された顕微鏡的腫瘍。
  • IIIb - 腫瘍リンパ節が2cm未満
  • IIIc - 腫瘍節が 2 cm を超えるか、リンパ節転移がある。
• ステージ IV: 肝臓や胸膜などの遠隔臓器の損傷。

分類

生殖細胞腫瘍の組織学的分類は 1985 年に WHO によって開発されました。

• 同じ組織学的型の腫瘍。
  • 胚芽腫（胚芽腫、セミノーマ）。
  • 精母細胞性セミノーマ。
  • 胎児癌。
  • 卵黄嚢（内胚葉洞）の腫瘍。
  • 絨毛癌。
  • 奇形腫（成熟型、未熟型、悪性転化を伴う、片側分化を伴う）。
• 複数の組織学的タイプの腫瘍。

小児における悪性腫瘍全体のうち、胚細胞腫瘍は3%未満を占めます。15～19歳の青年では、その割合は14%です。年齢層によって、胚細胞腫瘍はそれぞれ異なる生物学的特徴を示します。

性腺外生殖細胞腫瘍は幼児によく見られ、そのほとんどは奇形腫です。奇形腫は、3つの胚葉（外胚葉、内胚葉、中胚葉）すべての要素を含んでいます。成熟奇形腫は、よく分化した組織で構成されています。未熟奇形腫は、未熟な神経膠細胞組織または芽球組織の含有量に応じて、3つの組織学的サブタイプに分類されます。成熟奇形腫と未熟奇形腫の両方に、様々な生殖細胞腫瘍の要素が含まれている可能性があり、まれに他の腫瘍（神経芽腫、網膜芽細胞腫）の要素が含まれていることもあります。奇形腫は、仙尾部に最も多く発生します。

年長児および青年においては、性腺外胚細胞腫瘍は縦隔に最も多く発生します。

多くの場合、生殖器の生殖細胞腫瘍は、発育異常（混合性および純粋性性腺形成不全、両性具有、停留精巣など）を伴います。

組織学的には、小児の精巣の胚細胞腫瘍は内胚葉洞の腫瘍です。精上皮腫は青年期によく見られます。卵巣の胚細胞腫瘍は、思春期の女児に多く見られます。組織学的には、未分化胚細胞腫、様々な成熟度の奇形腫、卵黄嚢腫瘍などに分類され、複数の組織学的タイプが含まれます。

特徴的な細胞遺伝学的異常は、12番染色体短腕の同染色体であり、これは生殖細胞腫瘍の80%に認められます。精巣生殖細胞腫瘍は、1番染色体短腕、4番染色体長腕、または6番染色体長腕の欠失、ならびに二倍体または四倍体といった染色体異常を特徴とします。異数性は精上皮腫でよく見られます。

クラインフェルター症候群（X染色体数の増加）の子供は、縦隔胚細胞腫瘍を発症するリスクが高くなります。

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生殖細胞腫瘍の診断

生殖細胞腫瘍の特徴は分泌活性です。卵黄嚢腫瘍の場合、血中のα-フェトプロテイン（AFP）濃度の上昇が検出され、絨毛癌の場合、β-絨毛性ゴナドトロピン（β-CGT）濃度の上昇が検出されます。胚細胞腫もβ-CGTを産生することがあります。これらの物質は、疾患の診断や腫瘍プロセスの動態評価のマーカーとして用いられます。小児の生殖細胞腫瘍の多くには卵黄嚢腫瘍の要素が含まれており、これがAFP濃度の上昇を引き起こします。このマーカーを動的に測定することで、治療に対する腫瘍の反応を評価することができます。8ヶ月未満の小児におけるAFP濃度は非常に変動しやすいため、加齢に伴う変化を考慮して指標を評価する必要があります。

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生殖細胞腫瘍の治療

効果的な多剤化学療法レジメンが開発される以前は、悪性生殖細胞腫瘍の治療成績は極めて不十分でした。手術または放射線療法のみを受けた患者の3年生存率は15～20%でした。化学療法の導入により、5年生存率は60～90%に向上しました。生殖細胞腫瘍の治療における標準的な薬剤は、シスプラチン、エトポシド、ブレオマイシン（REBレジメン）です。16歳未満の小児では、シスプラチンの代わりにカルボプラチンを使用するJEBレジメンが用いられます。カルボプラチンは、同等の効果が得られ、腎毒性と耳毒性は軽減されます（ランダム化試験におけるJEBレジメンとREBレジメンの効果の直接比較は実施されていません）。イホスファミドも生殖細胞腫瘍の治療に有効であり、現代の化学療法レジメンで広く使用されています。

生殖細胞腫瘍の予後はどのようなものですか?

生殖細胞腫瘍の予後は、腫瘍の位置と進行段階のほか、患者の年齢（患者が若いほど予後は良好）と組織学的変異（精上皮腫の予後は良好）によって異なります。