がん患者の臨床的および代謝的特徴

腫瘍性疾患、特に癌は、あらゆる代謝経路の中毒および破壊を特徴とします。障害の発現程度は、腫瘍の局在、有病率、および特徴に依存します。異化作用は、消化器癌患者および腫瘍増殖の合併症（腫瘍の崩壊、出血、消化管のあらゆるレベルでの閉塞、化膿性敗血症性合併症の併発）の発症時に最も顕著です。

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代謝障害

主要記事:代謝障害

癌患者の場合、腫瘍が身体に及ぼす全身的影響の結果として、あらゆる種類の代謝（タンパク質、炭水化物、脂質、エネルギー、ビタミン、ミネラル）が阻害されます。

グルコース代謝亢進は、がん患者における炭水化物代謝障害の特異的かつ持続的な症状です。血漿中のグルコース濃度を維持するために糖新生プロセスが促進され、タンパク質と脂肪の貯蔵庫の枯渇につながります。

体内タンパク質の異化作用の増加も癌患者によく見られる症状であり、尿中窒素排泄量の増加と窒素バランスの悪化を伴います。窒素バランスの評価は、タンパク質代謝の最も信頼性の高い基準の一つと考えられており、病態過程の異化段階を適時に診断し、最適な食事を選択し、動態を評価することを可能にします。異化作用の間、筋肉、重要臓器、そして調節システム（酵素、ホルモン、メディエーター）の構造タンパク質が分解され、それらの機能と神経体液性代謝調節が阻害されます。

腫瘍は成長過程において脂肪酸も利用します。正常な栄養状態にある患者では、血漿中の必須脂肪酸の必要量は、脂肪組織の内因性貯蔵から動員されることによって維持されます。最も重篤な脂質代謝障害は消化器がん患者に認められます。これらの障害は、高脂血症、つまり置換可能な脂肪酸による血漿中の遊離脂肪酸含有量の増加、そして体内の脂肪組織量の進行性減少を特徴とし、血漿および細胞膜中の構造脂質の激しい分解につながります。必須脂肪酸の欠乏が検出され、これらの障害の重症度は、主に栄養不足と関連しています。

がん患者の代謝の特徴の一つは、ビタミン代謝の異常であり、水溶性ビタミン（C群、B群）と脂溶性ビタミン（A群、E群）の両方が欠乏しています。抗酸化ビタミンの欠乏は、細胞を保護する抗酸化システムの力の低下と関連しています。細胞における酸化還元プロセスの変化は、組織呼吸の嫌気性経路への移行と「酸素負債」の形成によって特徴付けられます。患者の血液では、乳酸とピルビン酸の含有量が増加しています。

代謝障害は、血液凝固系、特に血小板成分の活性化と免疫系の抑制を引き起こす誘因の一つです。がん患者における血液凝固の変化は、臨床症状を伴わない慢性代償性DIC（DIC）の形で現れます。臨床検査では、高フィブリノゲン血症、血小板凝集能（凝集度、血小板因子IV）、可溶性フィブリンモノマー複合体の増加、そして循環血中のフィブリノゲン分解産物が明らかになります。DIC症候群の兆候は、肺がん、腎臓がん、子宮がん、膵臓がん、前立腺がんで最も多く見られます。

免疫系の障害

癌患者の圧倒的多数は、感染防御免疫のあらゆる側面の低下を伴う、重症度の異なる二次免疫不全を発症します。免疫系障害は、そのほぼすべての側面に影響を及ぼします。T細胞の絶対数は減少し、T抑制因子細胞数は増加し、その活性は著しく亢進します。Tヘルパー細胞数は減少し、その機能活性は低下します。幹細胞の増殖は抑制され、幹細胞からTリンパ球およびBリンパ球への分化プロセスは遅延します。自然免疫および獲得性体液性免疫の指標、好中球の貪食活性は低下します。

患者の悪性腫瘍の存在は、それ自体が感染症発症の独立した危険因子であり、がん患者の感染性合併症は他の病状の患者よりも 3 倍多く発生し、より重篤です。

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貧血と癌

貧血は悪性腫瘍またはその治療においてよく見られる合併症です。ECAS（欧州貧血癌調査）によると、悪性腫瘍の初回診断時に、患者の35%に貧血が認められます。貧血の原因には、一般的な原因（鉄分やビタミンの欠乏、腎不全など）と、がん患者に特有の原因があります。

• 腫瘍からの出血、
• 骨髄の腫瘍病変、
• 腫瘍性疾患、貧血、抗腫瘍治療の毒性。

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術前検査の特徴

術前検査と治療は、集中治療によって臓器機能を最大限に回復させるため、重要臓器の障害を検出することを目的としています。手術を受ける患者の多く（60～80%）は、心血管系、呼吸器系、内分泌系の様々な併存疾患（高血圧、慢性非特異的肺疾患、糖尿病、腎臓病変）を有しています。手術を受ける患者の最大50%は高齢者（60歳以上）であり、そのうち約10%は老年期（70歳以上）です。

がん患者の呼吸予備能は限られており、肺がん、気管、縦隔、消化管の腫瘍を患うほぼすべての患者で、さまざまな重症度の呼吸不全が認められます。外呼吸機能が正常であっても、肺がん、噴門胃がん、食道がんの50％の症例で術後の肺合併症が発生します。肺活量と呼吸予備能が60％未満に低下すると、高い確率で術後早期の重篤な経過と長期の機械的人工呼吸が予測されます。患者の約3分の1はI～II度の呼吸不全を呈し、通常、これらは小気管支および中気管支レベルの閉塞性と拘束性障害です。重度の閉塞を呈する患者では、努力肺活量（FVC）、1秒量（FEV1）、およびピークフロー（PF）に特別な注意を払う必要があります。 FEV1/FVC比は、拘束性疾患と閉塞性疾患の鑑別に役立ちます。拘束性疾患では、両方の指標が低下するため、この比は正常範囲内です。閉塞性疾患では、FEV1の低下により、通常、FEV1/FVC比も低下します。MVV患者の術後死亡率は、年齢や外科的介入の規模に応じて増加し、呼吸器疾患のない患者の死亡率の5～6倍に相当します。

手術前に患者の呼吸器系を評価する際には、徹底的な検査が必要です。

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肺の聴診

腫瘍が肺、食道、胃の噴門部に局在している場合、痰培養を伴う気管支鏡検査により、粘膜の状態、気管気管支樹のコロニー形成の程度、および術後の感染の原因となる可能性のある微生物叢の性質を評価することができます。

患者の50～70％に重篤な心血管疾患が検出され、循環器系の機能的予備力が低下し、合併症のリスクが高まります。

• IHD、
• 心筋梗塞の既往歴、
• リズムと伝導障害、
• 高血圧

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患者の検査量

• 12誘導心電図。
• 自転車エルゴメトリー。
• エコーCG（60歳以上の患者様向け）。
• 白血球数の測定を含む全血球算定（臨床的に感染の兆候がない場合、中程度の白血球増多および桿体シフトは手術前に抗生物質を処方する適応ではありません）。
• 痰と尿の培養（痰または尿中にカンジダ・アルビカンス菌が検出された場合は、3～4日間の抗真菌治療が必須です）。
• 腎機能のスクリーニング評価（血中尿素値および血清クレアチニン値、ネチポレンコ法による尿検査）。感染が検出された場合は、尿路感染症薬を処方する必要があります。
• 腎不全の場合は、腎シンチグラフィーを実施し、クレアチニンクリアランスを測定する必要があります。
• 免疫学的研究は、抗感染免疫のすべてのリンクの低下を伴う、さまざまな重症度の二次免疫不全を特定するのに役立ちます。
• 重度の弁欠損および EF が 50% 未満に低下した場合の中心血行動態の術中および術後モニタリング。