肝移植後の狭窄

肝移植後の胆道合併症は、症例の10～20%に発生します。これらの合併症には、狭窄、胆汁漏出、瘻孔、胆管炎などがあります。吻合部狭窄は、技術的なミス、胆汁漏出による炎症、線維化、そして吻合部とは関連がなく、吻合部上部の肝門方向に形成される狭窄（一部の症例では管虚血によって引き起こされる）が観察されることがあります。

胆管の遠位部（レシピエント）は、側副血行路から豊富な血液供給を受けます。近位部（ドナー）への血液供給は悪く、再建された肝動脈から形成された胆管周囲神経叢によって供給されます。肝動脈の血栓形成後、吻合部とは無関係に胆汁漏出と管壁の壊死が観察されます。吻合部とは無関係の狭窄の発生は、胆管再建法（総胆管胆管吻合術または腸管ルーワイ吻合術）に依存しないようです。ほとんどの場合、肝門部領域の狭窄は移植後3ヶ月以内に発生します。

虚血に加えて、高用量のコルチコステロイドの使用による治癒の遅延、感染、管減少症および動脈症を伴う慢性拒絶反応によって、吻合に関連しない狭窄の発生が促進される可能性があります。

胆汁漏はTチューブに関連する場合があり、Tチューブがずれたり抜かれたりした場合に発生します。Tチューブドレナージは胆道系合併症の予防に用いられてきましたが、合併症の発生率に影響を与えることは示されておらず、ドレナージを行わなくても発生率は増加しません。

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肝移植後の狭窄の症状

肝機能パラメータが低下し、敗血症の徴候が観察されることがあります。肝機能低下の他の原因は、肝生検およびウイルスマーカーの血清学的検査によって除外する必要があります。鑑別診断としては、拒絶反応、あらゆる病因による敗血症、サイトメガロウイルス感染症、基礎疾患の再発、薬剤性障害などが挙げられます。

肝移植後の狭窄の診断

胆管損傷の兆候としては、血清ビリルビン値の断続的な増加と減少、免疫抑制療法とは無関係なトランスアミナーゼ活性の大幅な変動などが挙げられます。

超音波検査では、胆管の拡張や胆汁漏出が明らかになります。肝動脈を通る血流を評価するために、ドップラー超音波検査が行われます。超音波検査で病理学的変化が認められない場合は、肝生検または胆道造影検査が行われます。ERCP検査では、胆汁漏出または狭窄が明らかになります。

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肝移植後の狭窄の治療

移植後狭窄（吻合部狭窄および非吻合部狭窄の両方）では、吻合部の再手術または再建が必要となることが多く、バルーン拡張術やステント留置術も行われます。X線検査と内視鏡手術を用いた狭窄管理の成功に寄与する因子については、さらなる研究が必要です。