複合性局所疼痛症候群

「複合性局所疼痛症候群（CRPS）」とは、四肢の重度の慢性疼痛に加え、局所自律神経障害および栄養障害を伴う症候群を指し、通常は様々な末梢損傷後に発症します。複合性局所疼痛症候群の症状はほぼすべての医師によく知られていますが、同時に、この症候群の用語、分類、病因、治療法については依然として大きな議論の的となっています。

1855年、N・I・ピロゴフは、負傷後しばらくして兵士にみられる、四肢の激しい灼熱痛と栄養障害および栄養障害を伴った症状を報告しました。彼はこれらの症状を「外傷後知覚過敏」と呼びました。10年後、S・ミッチェルと共著者（ミッチェル・S、モアハウス・G、キーン・W）は、南北戦争で負傷した兵士における同様の臨床像を報告しました。S・ミッチェルは当初これらの症状を「肢端紅痛症（erythromelalgia）」と名付け、その後1867年に「カウザルギー（causalgia）」という用語を提唱しました。1900年、PG・スデックは骨粗鬆症と併発する同様の症状を報告し、「ジストロフィー（dystrophy）」と名付けました。その後、様々な著者が類似の臨床症状を記述し、それぞれ独自の用語（「急性骨萎縮症」、「アルゴノウロジストロフィー」、「急性栄養性神経症」、「外傷後骨粗鬆症」、「外傷後交感神経痛」など）を提示しました。1947年、O. シュタインブロッカーは肩手症候群（心筋梗塞、脳卒中、外傷、炎症性疾患後に生じる腕の痛み、腫れ、栄養障害）を記述しました。同年、エヴァンス（Evans J.）は「反射性交感神経性ジストロフィー」という用語を提唱し、最近まで広く受け入れられていました。1994年には、栄養障害および栄養障害を伴う局所性疼痛症候群を指す新しい用語「複合性局所疼痛症候群」が提唱されました。

複合性局所疼痛症候群の分類

複合性局所疼痛症候群（CRPS）には2つのタイプがあります。末梢神経損傷を伴わない損傷の場合、CRPSタイプIが形成されます。末梢神経損傷後に発症した場合、CRPSタイプIIと診断され、神経障害性疼痛の一種と考えられています。

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複合性局所疼痛症候群の原因と病態

複合性局所疼痛症候群（CRPS）タイプIの原因としては、四肢の軟部組織の損傷、骨折、脱臼、捻挫、筋膜炎、滑液包炎、靭帯炎、静脈および動脈の血栓症、血管炎、ヘルペス感染症などが挙げられます。CRPSタイプIIは、圧迫による神経損傷、トンネル症候群、神経根障害、神経叢障害などを伴って発症します。

複合性局所疼痛症候群の病態は十分に解明されていない。求心性（感覚性）線維と遠心性（自律性）線維の間の異常な再生が複合性局所疼痛症候群II型の成因として議論されている。持続する疼痛は記憶に定着し、反復する疼痛刺激に対する感受性が高まると考えられている。神経損傷部位は、αアドレナリン受容体の数が急増する異所性ペースメーカーとなり、これらの受容体は自発的に、あるいは循環または放出される交感神経性ノルアドレナリンの作用下で興奮するという見方もある。別の考え方では、複合性局所疼痛症候群において、侵害受容情報の伝達に関与する広範囲の脊髄ニューロンの活性化が特に重要であるとされている。損傷後、これらのニューロンは強く興奮し、感作につながると考えられている。その後、これらのニューロンに作用する弱い求心性刺激でさえ、強力な侵害受容性刺激の流れを引き起こす。

微小循環障害は低酸素症、アシドーシス、そして血液中の酸性代謝産物の蓄積を引き起こし、骨のリン-カルシウム化合物の分解を促進し、骨粗鬆症を発症させます。「斑状」骨粗鬆症は、通常、疾患の初期段階で観察され、ラクナ骨吸収過程の優位性と関連しています。骨粗鬆症の発症における重要な要因は、不動状態です。場合によっては、激しい疼痛によって引き起こされることもあれば、基礎疾患（例えば、脳卒中後の麻痺や麻痺）や治療操作（骨折後の不動状態）に関連することもあります。いずれの場合も、身体活動の低下や長期間の不動状態は、骨の脱灰と骨粗鬆症の発症につながります。

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複合性局所疼痛症候群の症状

患者の大部分は女性です（4：1）。この疾患はほぼあらゆる年齢層（4歳から80歳）で発症する可能性があります。下肢のCRPSは症例の58%、上肢のCRPSは症例の42%で認められます。複数の部位への侵襲は患者の69%で観察されます。顔面における複合性局所疼痛症候群の症例も報告されています。

すべてのタイプの複合性局所疼痛症候群の臨床症状は同一であり、痛み、自律神経血管障害および発汗運動障害、皮膚、皮下組織、筋肉、靭帯、骨のジストロフィー変化という 3 つの症状グループから構成されます。

• 複合性局所疼痛症候群（CRPS）では、突発的な激しい灼熱痛、刺すような痛み、脈打つような痛みが典型的です。アロディニア現象も非常に典型的です。通常、疼痛域はどの神経支配領域にも及びます。多くの場合、疼痛の強さは損傷の重症度をはるかに上回ります。感情的なストレスや動きによって、疼痛が増強することが知られています。
• 複合性局所疼痛症候群における栄養障害には、血管障害と発汗運動障害が含まれます。血管障害には、重症度が変化する可能性のある浮腫、末梢循環障害（血管収縮反応および血管拡張反応）、皮膚温度、皮膚色の変化などが含まれます。発汗運動障害は、局所的な発汗の増加（多汗症）または減少（減汗症）という症状として現れます。
• 複合性局所疼痛症候群のジストロフィー変化は、四肢のほぼすべての組織に影響を及ぼす可能性があります。皮膚の弾力性の低下、角質増殖、毛髪（局所性多毛症）および爪の成長の変化、皮下組織および筋肉の萎縮、筋肉の拘縮、および関節の硬直が認められます。骨の脱灰および骨粗鬆症の発症は、複合性局所疼痛症候群の特徴です。CRPSタイプIは、大きな神経幹に影響を与えない損傷後に、四肢の特定の部分に持続的な痛みが生じるのが特徴です。痛みは通常、損傷部位に隣接する四肢の遠位部、膝および股関節、手または足のI-II指に観察されます。通常、灼熱感を伴う持続的な痛みは、最初の損傷から数週間後に発生し、動き、皮膚刺激、およびストレスによって強まります。

複合性局所疼痛症候群I型の発症段階

ステージ	臨床的特徴
1（0～3ヶ月）	灼熱痛と四肢末端の腫れ。 手足は特に関節部分を中心に、熱を持ち、腫れ、痛みを感じます。局所的な発汗と毛髪の成長が増加します。 軽く触れただけでも痛み（拍手）が生じ、衝撃が止んだ後も痛みが続くことがあります。 関節が硬くなり、関節の能動運動と受動運動の両方で痛みが生じる
II（3～6ヶ月後）	皮膚は薄くなり、光沢が出て、冷たくなります。 ステージ 1 のその他の症状はすべて持続し、悪化します。
III（6～12ヶ月）	皮膚は萎縮し乾燥し、手足の変形を伴う筋肉の拘縮が起こります。

CRPSタイプIIは、対応する手または足の灼熱痛、アロディニア、および過敏症を特徴とします。痛みは通常、神経が損傷した直後に発生しますが、損傷から数か月後に現れることもあります。自発的な痛みは、最初は損傷した神経の神経支配領域に限局しますが、その後、より広い範囲に広がることがあります。

複合性局所疼痛症候群II型の主な症状

サイン	説明
痛みの特徴	持続的な灼熱感。軽い接触、ストレスや感情、外気温の変化、患肢の動き、視覚・聴覚刺激（明るい光、突然の大きな音）によって悪化する。アロディニア／痛覚過敏は、損傷した神経の神経支配領域に限定されるわけではない。
その他の症状	皮膚の温度と色の変化。 浮腫の存在。 運動機能障害

追加調査

サーモグラフィーは、患肢の皮膚温度の変化を検出し、末梢血管障害および発汗障害を反映することができます。複合性局所疼痛症候群の患者全員に骨のX線検査が必須です。病気の初期段階では、関節周囲骨粗鬆症が「斑点状」に現れますが、病気が進行するにつれて、びまん性に変化します。

複合性局所疼痛症候群の治療

複合性局所疼痛症候群（CRPS）の治療は、疼痛の除去と自律神経系交感神経機能の正常化を目的としています。CRPSの原因となる基礎疾患や障害の治療も重要です。

痛みを取り除くために、局所麻酔薬を用いた交感神経節の繰り返し局所遮断が用いられます。痛みがなくなると、栄養機能も正常化します。様々な局所麻酔薬も使用されます（例えば、リドカインを含む軟膏、クリーム、プレート）。鎮痛効果のあるジメチルスルホキシドの適用は良い効果があります。ジメチルスルホキシドとノボカインを併用することで、より顕著な鎮痛効果が得られます。伝統的に、鍼治療、経皮的電気神経刺激、超音波療法、その他の理学療法が痛みを軽減するために使用されています。高圧酸素療法は効果的です。プレドニゾロン（100〜120 mg /日）を2週間投与すると良好な結果が得られます。交感神経の活動亢進を軽減するために、ベータ遮断薬（アナプリリン、80 mg /日の用量）が使用されます。カルシウムチャネル遮断薬（ニフェジピン、1日30～90mg）や静脈還流改善薬（トロキセバシン、トリベノシド）も使用されます。中枢性疼痛メカニズムの病態的役割を考慮し、向精神薬（抗うつ薬、抗てんかん薬（ガバペンチン、プレガバリン））と心理療法が推奨されます。ビスフォスフォネート系薬剤は、骨粗鬆症の治療と予防に使用されます。

結論として、CRPS はまだ十分に研究されていない症候群であり、使用される治療法の有効性は、証拠に基づく医療の原則に準拠した厳密な管理研究でまだ研究されていないことに留意する必要があります。