腹膜炎-治療

びまん性腹膜炎の場合、診断が確定次第、直ちに手術準備を開始する必要があります。緊急の強制手術準備が必要であり、1.5～2時間以内に実施する必要があります。準備には、鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入、そして中心静脈圧と利尿薬のコントロール下での完全輸血療法が含まれます。

BCC の修復のための初期治療は、コロイド (主にヒドロキシエチルデンプン - プラズマステリルの溶液、6% および 10% HAES-ステリル、および血漿とアルブミンの溶液) を使用して実行されます。BCC を増やすには、コロイドの 3 倍の量の晶質液が必要になるため、晶質液の投与は推奨されません。

腹膜炎患者には、術前に少なくとも1200mlの輸液（コロイド400ml、新鮮凍結血漿またはアルブミン400ml、複合生理食塩水400mlを含む）を投与する必要があります。術後の麻酔中および集中治療中も輸血療法は継続する必要があります。

腹膜炎患者に対する手術の技術的特徴。

1. 選択される方法は下正中線開腹術であり、これにより修正および外科的介入のための十分なアクセスが確保されるだけでなく、必要に応じて切開を自由に継続することも可能になります。
2. 腹腔からの病理学的液体の吸引。
3. 癒着の急性剥離を伴う腹腔内臓器と骨盤内臓器間の正常な解剖学的関係の修復。
4. 明らかな「婦人科的」（子宮、付属器）病巣がある場合でも、二次的変化を特定し排除するために、虫垂、腸管係蹄、肝下腔および横隔膜下腔を含む腹部臓器の必須の再手術が行われます。腹腔内に化膿性破壊性病巣がない場合は、破壊性膵炎を除外するために、網嚢を切開し膵臓の再手術を行うことが適応となります。
5. 「婦人科的」段階またはボリュームの手術、つまり子宮摘出または付属器の切除を行います。基本原則は、破壊的な病巣を完全に除去することです。
6. 「腸」段階の実行：
   • 小腸ループ間の癒着の剥離（急性期）、膿瘍腔壁の慎重な修正、すなわち腸壁とその腸間膜の破壊的変化の程度の決定とその除去（腸の漿膜層と筋層の小さな欠損は、非外傷性腸針にビクリルNo.000を使用して、横方向に漿膜-漿膜または漿膜-筋膜の収束縫合を適用することにより除去されます）。腸閉塞を予防し、排泄と修復の状態を改善するため、また小腸ループ間の広範な癒着プロセスの場合は、手術の最後にプローブを用いた小腸の経鼻挿管を実施する必要があります。
   • 虫垂に二次的な化膿性浸潤性変化がある場合に虫垂切除術を実施する。
7. 腹腔内を、生理食塩水（5リットル）に二酸化ケイ素溶液（生理食塩水400mlあたり10%溶液10ml）を加えて徹底的に消毒します。近年、この目的でオゾン溶液が広く使用されています。腹腔洗浄後、10～12℃に冷却したオゾン等張液（オゾン濃度6mg/l）3リットルを10～15分間腹腔内に注入します。消毒後は、消毒液を完全に除去（吸引）する必要があります。何らかの理由で長期の硬膜外麻酔を使用しない、または計画していない場合は、小腸の腸間膜にノボカイン0.5%溶液（200ml）を注入することをお勧めします。
8. 腹腔ドレナージは、炎症過程の消失期全体を通して、腹腔から病理学的基質を完全に除去するのに十分である必要があります。腹膜炎では、能動的な吸引洗浄ドレナージのみを使用することをお勧めします。腹膜炎患者のドレナージの平均期間は4日です。ドレナージを中止する基準は、患者の状態の改善、腸機能の回復、および腹腔内の炎症過程の緩和です。吸引洗浄ドレナージ（チューブの位置、その機能の慎重なモニタリング）、すなわち4日間で腹腔のすべての部分から病理学的滲出液を完全に除去することが適切に行われることで、術後の計画的な開腹手術を行う必要がなくなります。以下のドレナージチューブ挿入方法がよく使用されます。
   • メインドレーンは常に経膣的に挿入されます（子宮摘出後の開いた膣ドームを通して、または子宮を温存した状態での後膣切開によって）。直径 11 mm のドレーンを 2 つ使用することをお勧めします。
   • 経膣に加えて、中胃部および上腹部の反対側の開口部を通して経腹的に、直径 8 mm の 2 ～ 3 個の追加ドレインを最も破壊の大きい部位に挿入します (腹腔ドレナージ装置の最適な真空モードは 30 ～ 40 cm H2O です)。
9. 術後の腹壁浮腫および術後ヘルニアを確実に予防するためには、2 つのレベル（腹膜 - 腱膜および皮下組織 - 皮膚）のすべての層を通して、ナイロンまたはカプロアグ製の別々の縫合糸を使用して前腹壁を縫合することが推奨されます。
10. 手術中の細菌性中毒性ショックおよび術後の化膿性敗血症性合併症（創傷感染、敗血症性血栓性静脈炎、敗血症）を予防するため、すべての患者様に対し、皮膚切開時に主要病原体に作用する抗生物質を単回投与し、術後も抗菌療法を継続します。当院では以下の抗生物質を使用しています。

• ペニシリンとβ-ラクタマーゼ阻害剤の組み合わせ、例えばチカルシリン/クラブラン酸（チメンチン）3.1 g。

または

• 第三世代セファロスポリン、例えばセフォタキシム（クラフォラン）2gまたはセフタジジム（フォルタム）2gとニトロイミダゾール（クリオン、メトロギル）0.5gの併用。

または

• メロペネム（メロネム）1gまたはティエナム1g。腹膜炎患者の術後管理の特徴。

1. 術後期における適切な鎮痛剤の使用。この鎮痛法に絶対的禁忌がないすべての患者には、長期の硬膜外麻酔がしばしば使用されます。硬膜外ブロックは麻酔法であるだけでなく、治療法としても有効であることが知られています。硬膜外ブロックにより、術後期において完全な自立呼吸が可能になります。創部および腹腔内の疼痛がないため、患者は積極的に寝返りを打ち、早起きし、深呼吸し、痰を吐き出します。一方、衰弱した患者に麻薬性鎮痛剤を、特に3～4時間間隔で投与すると、呼吸抑制や肺高血圧症または誤嚥性肺炎などの合併症を引き起こす可能性があります。
   • 最小限の医学的影響で実施される;
   • 末梢血管のけいれんを軽減します。
   • 腎臓の血流を改善し、利尿作用を刺激します。
   • 胃腸管の運動排泄機能を大幅に改善します。
   • 抗不整脈作用がある。
   • 精神的感情状態を改善します。
   • 選択的に血液循環に影響を与える、長期の硬膜外麻酔は、大手術後に数日間使用される場合、骨盤と下肢の血管の血栓症および術後の血栓塞栓性合併症に対する予防措置です。
   • 経済的に有利であり、これは現代の状況では重要です。

長時間硬膜外麻酔法の使用に禁忌がある場合は、最初の3日間は麻薬性鎮痛剤を用いて鎮痛を行い、4時間、6時間、8時間、12時間といった異なる間隔で投与を開始する必要があります。効果を高め、麻薬の必要性を減らすために、抗ヒスタミン薬や鎮静剤と併用する必要があります。麻薬性鎮痛剤と非麻薬性鎮痛剤の併用は不適切であることに留意してください。鎮痛剤およびその誘導体の使用を背景とした麻薬の鎮痛効果は、作用機序が相反するため、著しく低下することが確立された事実です。

2. 抗菌療法は、疾患の転帰において重要な役割を果たします。疾患の原因菌が判明している場合は、標的療法が行われます。しかし、ほとんどの場合、主要な病原菌（嫌気性菌、グラム陰性腸内細菌、グラム陽性微生物）に作用する広域スペクトル抗生物質が経験的に使用されます。治療は最大単回投与および連日投与で行われ、治療期間は7～8日間です。

臨床診療では、以下の薬剤またはそれらの組み合わせが腹膜炎の治療に効果的に使用されています。

• ベータラクタマーゼ阻害剤を併用したベータラクタム系抗生物質の単独療法 - TIK/KK（チメチン）の単回投与量 3.1、1 日投与量 - 12.4 g。
• ニトロイミダゾールと組み合わせた第 3 世代セファロスポリン、たとえば、セフォタキシム (クラフォラン) + メトロニダゾールまたはセフタジジム (フォータム) + メトロニダゾール (セフォタキシム 1 回投与量 2 g、1 日 6 g、コース 48 g; セフタジジム 1 回投与量 2 g、1 日 6 g、コース 48 g; メトロニダゾール 1 回投与量 0.5 g、1 日 1.5 g、コース 4.5 g);
• リンコサミンとアミノグリコシドの組み合わせ、例えば、リンコマイシン + ゲンタマイシン（ネトロマイシン）またはクリンダマイシン + ゲンタマイシン（ネトロマイシン）（リンコマイシン 1 回量 0.9 g、1 日 - 2.7 g、コース - 18.9 g、クリンダマイシン 1 回量 0.9 g、1 日 - 2.7 g、コース - 18.9 g、ゲンタマイシン 1 日量 0.24 g、コース - 1.68 g、ネトロマイシン 1 日量 0.4 g、コース - 静脈内 2 g）;
• メロネムの単独療法、例：メロネム 1 回量 1 g、1 日 - 3 g、コース - 21 g。ティエナム 1 回量 1 g、1 日 - 3 g、コース - 21 g。

3. 点滴療法。

輸液量は患者ごとに異なり、中心静脈圧の性質と利尿量によって決定されます。当院独自の研究データによると、腎機能が維持されている限り、1日あたり体重1kgあたり35～40mlの輸液投与量が必要です。体温が1度上昇した場合は、1日あたり5mlの輸液投与量を増やす必要があります。したがって、1時間あたり50ml以上の正常な排尿がある場合、1日あたりに投与される輸液の総量は平均2.5～3リットルとなります。

術後の多臓器不全の矯正には、輸液量と輸液媒体の品質の両方が重要です。

コロイド製剤（400～1000 ml/日）の投与が適応となります。主にオキシエチルスターチプラスマステリル溶液、6%および10% HAESステリル溶液、タンパク質製剤（新鮮凍結血漿とアルブミンの溶液）を、体重1kgあたり1～1.5gの天然タンパク質の割合で投与します（重症の場合は、タンパク質投与量を150～200g/乾燥まで増量できます）。残りの量は晶質液で補充します。重症貧血（Hb 80～70 g/l以下）の場合は、新鮮（保存期間2日以内）の赤血球塊を使用します。

重症の場合、排尿量（強制利尿）を調節しながら、投与量を4～6リットル（高容量モード）まで増やすことができます。強制利尿は、VK Gostishchevaら（1992）の方法に準じて行います。具体的には、晶質液1000ml、3%重炭酸ナトリウム溶液500ml、レオポリグルシン400mlを投与し、続いてラシックス40～60～80mgを投与し、その後、タンパク質製剤（アルブミン、血漿、アミノ酸溶液）1000～1500mlを投与し、1時間ごとに利尿作用をモニタリングします。

主な注入媒体に関するデータは、このモノグラフの表 9 に示されています。

4. 腸の刺激。

十分な効果が得られない場合は、他の運動促進剤（プロセリン、カリミン、ウブレチド）の使用が適応となります。

腸麻痺の治療においては、低カリウム血症の改善も重要な役割を果たします。カリウム製剤を処方する際には、以下の規則を遵守することに特に注意を払ってください。

• カリウム製剤は血清中の含有量を管理した上でのみ投与することができます。
• カリウム製剤は、心室細動や心停止を起こすリスクがあるため、希釈せずに使用することはできません（希釈の原則：主溶液 500 ml に対して、使用直前にカリウムを 1.5 ～ 2 g 以下添加する必要があります）。
• 腎機能が低下している患者では、カリウム製剤は損傷した腎臓からは排泄されないため、細心の注意を払って使用してください。
• 他のカリウム含有製剤（例えば、新鮮凍結血漿、血液凝固因子製剤など）に含まれるカリウム含有量を考慮してください。

通常、最初の1時間に0.8～1gのカリウムを投与し、その後0.4g/時ずつ徐々に投与量を増やしていきます。私たちのデータによると、腹膜炎患者におけるカリウム製剤の1日平均投与量は6～8gです。

5. 血液中のタンパク質分解活性を著しく変化させ、血液凝固障害を解消し、抗生物質の作用を増強するプロテアーゼ阻害剤の使用。ゴルドックスの1日投与量は300,000～500,000単位、コントリカルは800,000～1,500,000単位、トラシロールは125,000～200,000単位です。
6. ヘパリン療法は、禁忌がない限りすべての患者に用いられます。ヘパリンの平均1日投与量は1万単位（皮下注射で2,500単位以上4回）で、患者の状態、凝固像、凝集像のパラメータが改善したら、徐々に減量し、投与を中止します。より効果的なのは、ヘパリンの低分子類似体であるフラキシパリン（0.4 mLを1日1回）、またはクレキサン（20 mg（0.2 mL）を1日1回）の長期投与です。
7. グルココルチコイドによる治療。ホルモン療法の必要性については、現在、両極端の意見があります。臨床経験では、プレドニゾロンを1日90～120mg投与し、徐々に減量して5～7日後に休薬することで、術後の経過が著しく改善されることが示されています。
8. 凝集、微小循環を正常化し、修復プロセスを促進するため、すべての患者に脱凝集剤（抗凝集剤）の使用が指示されます。レオポリグルシンは点滴療法に含まれており、クランチル（トレンタール）も使用されます。後者は平均100～200 mg /日で輸液に含まれており、必要に応じて（直接抗凝固剤の使用が不可能な場合）、徐々に投与量を増やしながら1日500 mgまで増量することができます。
9. 肝臓疾患（エッセンシャル、カルシル、鎮痙薬）および心臓疾患（強心配糖体、心筋栄養を改善する薬剤）の治療を行います。脳機能の改善にはヌートロピルまたはセレブロリジンを使用します。
10. 対症療法には、細胞や組織の代謝プロセスを改善し、酸化還元プロセスを調整するビタミンや薬剤の投与が含まれます。
11. 体外解毒法は適応症に応じて使用されます。

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