手の痰の治療

「手蜂窩織炎」の診断は、緊急または至急の外科的治療が絶対的に必要となります。外科医は、最初から手の機能を温存することを念頭に置くべきです。手に切開を加える前に、瘢痕の部位と種類、そしてそれが手の機能にどの程度影響するかを検討する必要があります。切開は、自然な皮膚のひだに対応するランガー線を考慮して行います。特に注意すべき点は、縦方向に大きな切開は避けるべきであるということです。手術アプローチは、可能な限り短く、優しく行うべきです。切開をS字型、弓形、または破線状に修正することで、広いアクセスを確保できます。ただし、瘢痕が縦方向の組織を収縮させることに留意してください。化膿性病巣を切開するために「全層」切開は避けるべきです。メスで皮膚のみを切開します。組織に対する更なる操作はすべてクランプとフックを用いて行われます。これにより、機能的に重要な構造（血管、神経、腱）を可視化し、保存することができます。手術中は必ず介助者の同席が必要です。

手術の次の段階は徹底的な壊死組織切除術であり、ここでは一次外科治療の種類に応じて化膿巣を切除します。壊死組織切除術では、血管と神経が骨化します。壊死した個々の線維の除去に限定できる場合は、患部の腱は切除しません。骨および関節構造の壊死組織切除術では、分離した領域のみを切除します。化膿性関節炎または変形性関節症の関節への介入は、術後に牽引モードで実施する必要があります。牽引モードは、多くの場合、改良キルシュナー鋼線または専用器具を用いた牽引によって確保されます。

壊死組織切除術および止血術後、各細胞腔からそれぞれ専用の穿孔ポリ塩化ビニルチューブを用いてドレナージを行い、チューブは専用の縫合糸で皮膚に固定します。関節や腱鞘への介入後は、これらの組織への追加ドレナージが必要となります。創傷は消毒薬で治療し、吸引した後、抗生物質溶液中で低周波超音波を用いて治療します。

根治的壊死摘出術と残存膿瘍の適切なドレナージを行うことで、創傷部に一次縫合を施すことで手術を完了できます。創傷縫合は3/0～5/0の非外傷性糸で行います。手の損傷が重篤な場合は、マイクロイリゲーターの使用と部分的な創傷縫合に加え、親水性基剤の軟膏を浸したガーゼドレッシングを併用します。

皮膚欠損部を直ちに縫合できない場合は、より広範囲に様々な皮膚移植術を行う必要があります。腱や骨が露出している場合は、イタリアンタイプの非遊離皮膚移植（指から指へ交差させる）や、血管神経有柄皮弁による移植が可能です。肉芽形成欠損部は、遊離分層皮膚移植による閉鎖が望ましいです。すべての形成外科手術は、急性化膿性炎症が治まった後、できるだけ早期に行われます。

手術後の重要なポイントは、皮膚の軟化を防ぐための措置を遵守しながら、適切な固定を行うことです。化膿性疾患の手術を受けた手の固定期間は、急性炎症現象を阻止することで制限する必要があります。

術後には、定期的な創傷衛生に加え、ドレッシング材を用いた抗菌・抗炎症療法、理学療法、運動療法が行われます。ドレーンと縫合糸の除去後、指と手の運動機能を早期に能動的に発達させることが、手機能のより完全な回復につながります。

趾間部の蜂窩織炎の治療

手のひら側の趾間隙が 1 つしか化膿している場合は、中手骨頭の高さで弓状の Bunnell 切開を行います。対応する趾間隙の投影部分の手の甲に、反対方向に切開を入れます。創傷は互いに繋げ、貫通型穿孔マイクロ洗浄器で一次縫合を施して排液します。2 つまたは 3 つの趾間隙が影響を受けている場合は、手のひら側に、遠位横ひだに平行に弓状の皮膚切開を 1 つ入れます。1 つの趾間隙の病変の場合と同様に、手の甲に個別の切開を入れますが、その数は化膿している趾間隙の数に対応します。すべての背側の創傷は、手のひら側の切開につながっています。マイクロ洗浄器を各指間スペースに通し、別のチューブを手のひら側の傷の底に横方向に配置します。

母指球部の蜂窩織炎の治療

手術アクセスは、最大4cmの弓状切開で、母指球の皮膚のひだに平行に、わずかに外側に切開します。切開の近位部、いわゆる「禁断領域」、つまり正中神経の運動枝が親指の筋肉に通る部分を切開する際は注意が必要です。この領域を損傷すると、指が動かなくなります。手の甲の指間隙第1領域に、反対側に弓状切開を施します。壊死組織切除と創傷衛生処置を行った後、2本の穿孔チューブを用いて空洞を排液します。1本は母指球領域の内縁に沿って、もう1本は手のひら側の主切開に沿って行います。小指球部の蜂巣炎の治療。小指球筋の隆起の内縁に沿って、直線状の弓状切開を行います。背側の反対側の切開は、第5中手骨の外縁に一致します。化膿巣における主要な操作が完了した後、創傷を互いに繋ぎます。ドレナージは2本のチューブで行います。1本は小指球筋膜床の内縁に沿って、もう1本は主切開に沿って行います。

腱膜上部の蜂窩織炎の治療

最適なアプローチは次のとおりです。

• バンネル弓状切開は、手のひらの第 2 指間スペースから、母指球の襞に平行かつ内側の遠位横襞のレベルで手首関節の遠位縁まで行います (このアプローチの一部を使用することもできます)。
• 遠位または近位の横方向掌側溝に平行な弓状の切開（ゾルタン法による）。

病変が腱膜上部に存在することが確認できれば、手の甲に対孔切開を施し、貫通ドレナージを導入して掌側腱膜を剥離する必要はありません。病変の壊死組織切除と衛生管理は、実績のある方法を用いて標準的な手順で実施し、その後、2つの穿孔型マイクロイリゲーターをY字型またはT字型に設置します。

内側掌側蜂窩織炎の治療

正中掌側間隙の蜂窩織炎を切開する場合、ゾルタン法の改良法が最適な方法です。切開はIV指間間隙から始まり、遠位横襞に沿ってII指間間隙まで進み、次に近位横襞へと続きます。そこから母指襞に沿って近位方向に弓状に切開し、「禁忌領域」に到達します。形成された皮弁と細胞組織（血液供給を維持するため）を可動化することで、手の掌側表面のほぼすべての細胞間隙にアクセスでき、完全かつ広範囲な壊死組織切除術を実施するための条件が整います。

予定切開部位の基部に相当な大きさの創傷がある場合（一次外傷後または他医療機関での手術後）、虚血およびそれに続く皮弁壊死のリスクが著しく高まります。このような場合は、上記と同様の切開を、手の縦軸に対して鏡映的に行うことが推奨されます。

手のひら中央部の皮膚に重大な損傷がある場合は、これらの切開は行わない方がよいでしょう。このような場合は、第2趾間から屈筋支帯の投射近位縁まで、手の軸線に沿って弓状の正中切開を行うことをお勧めします。

選択したアプローチに関わらず、掌側腱膜の剥離は縦方向に行い、組織の深部に進むにつれて壊死組織切除術を行います。屈筋腱自体と腱下（深部）空間の再手術は、それらの状態を評価し、膿性漏出の可能性を特定するために必要です。

壊死組織切除術後、ドレナージを行います。通常、3～4個のマイクロイリゲーターで十分です。2～3本のチューブ（処置の範囲によって異なります）を掌側腱膜下に留置し、次に手のひらの横靭帯下に留置し、手首の遠位襞の高さにある追加の穿刺と、ドレーンの数に応じて2～3箇所の指間腔からチューブを導出します。もう1本のマイクロイリゲーターを屈筋腱下に横方向に留置し、追加の穿刺からチューブを導出します。ドレーン設置後、掌側腱膜の完全性を回復します（非外傷性縫合糸3/0～4/0）。

この病状に対して手の甲に逆開切開を施し、掌背ドレナージを行うというよく言われる手法とは対照的に、手の甲（中手骨間腔経由）に漏れがないという確信がある場合は、この方法で手術を完了する必要はありません。

手の甲の蜂窩織炎の治療

手背蜂巣炎の切開は、膿瘍腔の周囲に沿ってランガー線に沿って数カ所の小さな弓状切開（最大3.0cm）を施すことで行われます。入口門は外科的治療の対象となり、アプローチの一つとして用いることができます。

生じた空洞を排液するために、2本のマイクロイリゲーターを空洞の外側と内側の縁に沿って縦方向に設置し、追加の穿刺によって空洞から引き出します。なお、一次縫合は、手甲の組織の生存性に完全な確信がある場合にのみ適応となることに注意してください。壊死組織切除後の皮膚欠損または手甲皮膚の明らかな虚血がある場合は、水溶性軟膏を塗布したガーゼ片で創傷を緩く充填することが望ましいです。

手の蜂窩織炎とピロゴフ・パロナ腔の治療

U字型蜂窩織炎に対する外科的介入は、第5指の中指骨と第1指の近位指骨の「非作業面」に沿って片側縦方向の切開を行い、対応する腱鞘を切開することから始まります。前腕の下3分の1に縦方向の切開を加え、ピロゴフ・パロニー間隙を開きます。鎖骨下静脈カテーテル挿入キットのガイドラインを用いて、内径1.0 mmの穿孔マイクロイリゲーターを第1指と第5指の腱鞘の切開した内腔から近位方向に挿入し、その先端をピロゴフ・パロニー細胞間隙に設置します。

手術の次の段階は、前述の細胞間隙の孤立性蜂窩織炎の場合と同様に、母指球部と小指球部の切開です。この場合、I指とV指の屈筋腱とその腱鞘をほぼ全長にわたって再手術することが可能です。

膣を消毒液で洗浄し、すべての傷口を壊死組織切除し、吸引および超音波消毒した後、化膿過程に関与する各細胞空間（母指球、小指球、ピロゴフ・パロン）を、中央部に穴を開けたポリ塩化ビニルの排液チューブで排液します。

手の複合性蜂窩織炎の治療

修正ゾルタン法は、手のひら表面の複数の細胞腔を開くのに最適だと考えられています。正中掌間隙および母指球領域が損傷している場合は、手のひらの遠位皮膚ひだに平行またはそれに沿って切開を行い、母指球の縁に沿って手の近位部まで弓状に延長し、手首の高さまで切り込みます。正中掌間隙および小指球領域が損傷している場合は、同様のアプローチを使用しますが、手のひらの縦軸を中心として 180° 回転させます。化膿性過程によって 1 つ以上の指間腔が同時に損傷した場合は、追加の切開は必要なく、提案されたアプローチの選択に影響を与えません。なぜなら、どのアプローチでも指間細胞腔の再手術に十分な露出が得られるからです。さらに、これらのアプローチから皮膚皮下皮弁を可動化した後は、手のひらの大部分で再手術と壊死組織切除が可能です。手の甲にある化膿性膿瘍を、ランガー線に沿っていくつかの弓状の切開で開きます。

これらのアプローチは、正中掌側領域に重大な創傷欠損がある場合、移動させた皮膚皮下皮弁の壊死リスクがあるため禁忌です。このような場合、T字型切開が推奨されます。T字型切開の横断部分は手のひらの遠位ひだに平行または沿って行い、縦方向部分はT字型切開、つまりT字型切開の中央から既存の創傷を通り手首の高さまで弧を描くように切開します。このアプローチは縦方向切開であるため、上記のアプローチよりも生理学的リスクは低くなりますが、掌側中央に一次創傷がある患者に使用すると、皮膚壊死のリスクは実質的にゼロになります。

ピロゴフ・パロナ腔が化膿過程に関与している場合、上記のいずれかのアプローチを手首関節の遠位皮膚のひだのレベルまで継続し、次にひだに沿って前腕の下 3 分の 1 の橈骨端まで進め、ピロゴフ腔の蜂巣炎を開くために縦切開を完了する必要があります。

手の蜂窩織炎で、膿が四角回内筋より上の前腕組織に広がっている場合は、前腕まで続くカナベルの弓状アクセスが好ましい。

特に進行した症例では、手の構造要素の地形的関係と解剖学的完全性が破壊されている場合に壊死組織切除術を実施しなければならず、単独の蜂窩織炎の外科的治療よりもはるかに多くの時間と忍耐を必要とします。

術後の手のひらの残存空洞を適切に排液するには、通常、対応する細胞間隙の縁に沿って2～3本の穿孔チューブを配置するだけで十分です。この処置では、指間腔と手の甲は常に別々に排液されます。

壊死組織切除が確実に根治的となる場合は、皮膚に一次縫合を施します。創傷部に残存した組織が膿で拡散して（蜂の巣状）、皮膚の生存性が疑わしい部位は、創傷縫合の禁忌とみなされます。このような場合は、水溶性軟膏をたっぷりと含ませたガーゼ片で緩く充填することが望ましいです。

手の化膿性疾患は、すべての細胞間隙が同時に侵された場合（完全蜂窩織炎）に最も重症化します。この場合、前述の治療法が用いられます。しかし、その経過の特徴の一つは、手の甲の皮膚壊死が比較的急速に進行することです。これは、患者が入院した時点で既に診断されています。このような場合、壊死部を弓状に切開し、壊死部を切除することが適切です。

全蜂巣炎の外科的治療の特殊性（病変の広範さ、壊死の境界が明確でない状態での細胞組織の拡散した化膿性吸収、および好ましくない治療背景による）は、初回手術中に一度に根治的壊死切除を行うことが事実上不可能であることです。これにより外科的介入の完了が決定されます。創傷に一次縫合を施してはなりません。すべての細胞空間は、水溶性軟膏に浸したガーゼストリップで緩くタンポナーデされます。その後数日間、このような患者は手術室で麻酔下に毎日段階的な壊死切除を受けます。この戦術は完全に正当化されており、通常10〜14日で急性炎症を止め、早期の二次縫合または皮膚移植を適用して創傷を閉じ始めることができます。

手の複合性蜂窩織炎の治療

手の複合蜂巣炎に対する外科的アプローチでは、指の構造だけでなく、血管神経束の完全性を損なわず、機能障害を最小限に抑えながら、プロセスに関与する手のスペースも修正する必要があります。そのため、手の複合蜂巣炎には、パナリチウムの種類に関係なく、2 つのアクセス オプションが使用されます。プロセスが指と手の甲に局在している場合は、影響を受けた指の外側中立線に沿って切開を行い、手の甲に弓状に移行します。指と手の掌側が影響を受けている場合は、影響を受けた指の外側中立線に沿った切開が最適と考えられていますが、対応する掌側隆起の領域に弓状に移行し、手のひらの影響を受けていた細胞スペースは、既存の掌側切開を近位方向に S 字型に延長することで露出されます。手の甲の化膿線は、ランガー線に沿って弓状の切開で開きます。既存の化膿創（入口創または以前の手術後の創）は、可能であれば主アクセス部を含むように、コッシュ法に従って慎重に切除します。

壊死切除術の実施原則は、深部型パナリチウムおよび手の孤立性蜂窩織炎の治療において既に説明しました。病変の消毒が完了した後、炎症過程に関与するすべての解剖学的構造および細胞間隙を、細い穿孔ポリ塩化ビニルチューブを用いて排液します。排液・洗浄システムの適用原則は変わりません。最小限の数のドレーンで、指と手の両方の残存空洞からの排液を確実に行う必要があります。滑膜滑液包および腱鞘は、温存する場合は個別に排液する必要があります。腱鞘または滑膜滑液包が破壊されている場合は、「露出した」腱に沿って皮下組織に1～2本のドレーンを留置するだけで十分です。また、関節炎や変形性関節症の介入後には、関節腔を個別にドレナージする必要があり、指節間関節には横方向に、中手指節関節には矢状方向にマイクロ洗浄器を設置します。

関節に化膿性病変を伴う複合蜂窩織炎では、術後牽引法による管理が極めて重要です。軟部組織の蜂窩織炎では牽引器具の使用は不可能であるため、スポーク構造または中手指節関節牽引器具の使用が最適です。

すべての創傷に一次縫合を施すことが不可能な場合は、明らかに生存可能な個々の欠損部に一次縫合を施すことをお勧めします。その後、小さな開放創（長さ1.5cm以下、幅0.5cm以下）は二次癒合により速やかに治癒します。より大きな創傷（幅1.5cm以下）には、早期に二次縫合を行います。広範囲の創傷欠損の場合は、炎症が治まった後、様々な種類の皮膚移植が行われます。

手蜂窩織炎は、混合性蜂窩織炎または複合性蜂窩織炎の中で最も重篤な病態であり、上記と同様のアプローチが必要です。なお、蜂窩織炎の場合には、開放創の治療が第一選択とされています。

最も悪性の化膿性疾患は、顕著な微小循環障害を伴う疾患を背景に、指や手に発生します。このような場合、開放創の治療は完全に正当化され、衛生状態と排液状態を改善し、創傷の経過を視覚的にモニタリングすることができます。