肺炎の分類

過去には、肺炎の臨床分類がいくつか確立されており、病因、肺炎の臨床的および形態的変異、病変の局在および範囲、臨床経過の重症度、呼吸不全およびその他の合併症の有無に応じて肺炎を分類していました。

国内の医療現場では長らく、肺炎を主に臨床的・形態学的原理に基づいて大葉性肺炎（lobar pneumonia）と局所性肺炎（bronchopneumonia）に分類することが一般的でした。これらの分類は、肺実質の形態変化、病因、臨床症状、予後において大きな違いがあります。しかし近年、新たなデータが得られ、このような分類は肺炎の臨床的変異の多様性全体を反映するものではなく、最も重要な点として、最適な病因治療を選択するという観点からは有益ではないことが示されています。

このように、肺炎の細胞内病原体（レジオネラ、マイコプラズマ、クラミジアなど）、グラム陰性細菌叢、嫌気性細菌などによって引き起こされる疾患の臨床経過および転帰の重要な特徴が明らかにされました。誤嚥性肺炎、免疫不全状態やその他の併存疾患を背景に発症する肺炎の重要な特徴も明らかにされました。こうして、病因因子の決定的な重要性が示されました。

現代の概念によれば、肺炎の分類の基礎は病因論的原則であり、肺炎の原因物質を特定することを規定しています。この原則は、1992年に改訂された国際疾病分類（ICD-X）第10版において最も広く実施されました。

しかしながら、現状では、我が国だけでなく海外においても、実際の臨床現場では、患者との初回接触時に肺炎の病因を解明することは事実上不可能であることを認識すべきです。さらに、設備の整った専門病院であっても、発症後4～7日以内に肺炎の原因物質を確実に特定できる確率は通常60～70%を超えず、外来診療では10%にとどまります。それでもなお、肺炎の診断が臨床的または臨床放射線学的に確定された直後から、患者には適切な、そして可能であれば個別に選択された病因療法を直ちに処方する必要があります。

そのため、過去10年間で、欧州呼吸器学会と米国胸部学会によって提案され、第5回全国呼吸器疾患会議（モスクワ、1995年）で承認された肺炎の分類が広く認知されるようになりました。この分類によれば、肺炎は4つの主要な病型に分類され、それぞれが肺炎の原因となる病原体の非常に特異的なスペクトルによって区別されます。

1. 市中肺炎は病院外の「家庭」環境で発症し、最も一般的な肺炎です。
2. 院内肺炎は、患者が入院後48～72時間以内に発症する院内肺炎です。このタイプの肺炎は全症例の10～15%を占めますが、このタイプの肺炎の主な原因であるグラム陰性細菌叢の特殊な毒性と抗菌薬耐性により、死亡率は30～50%に達し、場合によってはそれ以上になることもあります。
3. 「非定型」肺炎は、細胞内（「非定型」）病原体（レジオネラ、マイコプラズマ、クラミジアなど）によって引き起こされる肺炎です。
4. 免疫不全状態の患者における肺炎。

この分類の慣習性と内部矛盾にもかかわらず、肺炎を市中感染と院内感染に分けることで、ほとんどの場合、医師が患者の病歴と臨床検査を収集した直後に最適な抗菌治療の選択に合理的にアプローチできるため、臨床診療での使用は現在完全に正当化されています。

同時に、多くの研究者は、いわゆる「非定型」肺炎を別個のグループとして区別することの正当性に、当然ながら異論を唱えています。なぜなら、非定型肺炎は主に細胞内病原体によって引き起こされ、「家庭」（病院外）でも病院内でも発症する可能性があるからです。そのため、米国胸部学会および英国胸部学会の現行ガイドライン（2001年）では、「非定型」肺炎という用語の使用を一切避けることが推奨されています。

一方、胃内容物の誤嚥、人工呼吸器の使用、手術、外傷など、特定の臨床状況に関連して発生する他のタイプの肺炎を特定することの妥当性については、ますます議論されています。

現代の肺炎臨床分類においては、病因の検証に加え、肺炎の重症度、肺損傷の部位と範囲、そして肺炎合併症の診断が極めて重要視されています。これらの診断により、より客観的な予後評価、複合治療の合理的なプログラムの選択、そして集中治療を必要とする患者群の特定が可能になります。これらの項目すべてに加え、疾患の最も可能性の高い病原体に関する経験的または客観的に確認された情報が、現代の肺炎分類に提示されるべきであることは疑いの余地がありません。

肺炎の最も完全な診断には、次の見出しを含める必要があります。

• 肺炎の形態（市中感染、院内感染、免疫不全状態を背景とした肺炎など）
• 肺炎の発生に関連する追加の臨床的および疫学的条件の存在。
• 肺炎の病因（確認された、または疑われる感染性病原体）
• 局所性と範囲。
• 肺炎の経過における臨床的および形態学的変異。
• 肺炎の重症度;
• 呼吸不全の程度;
• 合併症の存在。

臨床的および放射線学的徴候を正しく解釈する観点からは、疾患の臨床的および形態学的基質である局所性肺炎と大葉性肺炎にも注意を払うことが重要です。これらの病態は、臨床症状、病因、および病態形成において異なります。「大葉性」肺炎と「大葉性」肺炎という用語は、厳密な意味では同義語ではないことに留意する必要があります。なぜなら、肺の1つの葉全体が損傷を受ける場合（胸膜肺炎）は、複数の分節が損傷する局所性合流性気管支肺炎の形成に起因する場合があるからです。一方、大葉性肺炎が不完全進行し、肺葉のいくつかの分節のみが損傷されるだけで終了するケースもあります。

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肺炎の作業分類

フォーム別

• 病院外（自宅）
• 病院内（病院、院内）
• 免疫不全患者の肺炎

病因別（確認済みまたは疑わしい病原体）

• 肺炎球菌
• インフルエンザ菌
• モラクセラ・カタラーリス
• マイコプラズマ属
• クラミドフィラ（クラミジア・ニューモニエ）
• レジオネラ属菌
• 黄色ブドウ球菌
• クレブシエラ・ニューモニエ
• 大腸菌
• プロテウス・ブルガンス
• 緑膿菌
• 嫌気性細菌（フソバクテリウム属、バクテロイデス属、ペプトストレプトコッカス属など）
• ウイルス
• キノコ
• その他の病原体

臨床的および疫学的発生状況に応じて

• 願望
• 初期のVAP
• 後期VAP
• 術後
• 心的外傷後
• COPDを背景に
• アルコール依存症を背景に
• 悪性腫瘍を背景に
• 免疫不全状態を背景に
• 25歳未満の人
• 60歳以上の人
• その他のオプション

臨床的および形態学的特徴によると

• 局所性（気管支肺炎）
• 合流焦点
• 葉状体（葉状体）
• 両側性（部位と範囲を示す）

地域と範囲によって

• 合計
• シェア（シェアの表示付き）
• セグメント（セグメント番号を示す）

コースの厳しさによって

• 重篤な経過
• 中等度の重症度
• 軽度の流れ

合併症

• 程度の指標を伴う呼吸不全（急性または慢性）
• 胸水
• 膿瘍の形成
• 感染性毒性ショック
• 敗血症
• 急性呼吸促拍症候群
• その他の合併症

* - いわゆる「非定型」肺炎は除外されるが、その妥当性は現在議論されている。

以下は、作業分類に提示されているすべての見出しを考慮して肺炎の診断を策定する例です。

診断例

• 右肺の第 IX 節および第 X 節に損傷を伴う市中感染性肺炎球菌性気管支肺炎、重症度は中等度、合併症としてグレード II の呼吸不全。
• 院内換気誤嚥性肺炎（原因物質：緑膿菌）、右肺の VIII-X 区域の損傷、重篤な経過、滲出性胸膜炎、感染性毒性ショック、ステージ III 呼吸不全を合併。
• 右肺の下葉に限局した市中感染型レジオネラ肺炎、重篤な経過、肺炎随伴性胸水胸膜炎、感染性中毒性ショック、ステージ III 呼吸不全を合併。
• 原因不明の市中感染性大葉性（クループ性）胸膜肺炎、右肺の下葉に限局、中等度の重症度、ステージ II の呼吸不全を合併。

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