非ホジキンリンパ腫はどのように治療するのですか？

腫瘍の局在と腫瘤によって引き起こされる初期症候群（圧迫症候群）と、腫瘍の崩壊に伴う代謝障害（腫瘍崩壊症候群）を適切に治療することが非常に重要です。非ホジキンリンパ腫では、患者が入院後すぐに治療を開始し、静脈路を確保し、輸液と抗菌療法の必要性と内容を決定します。非ホジキンリンパ腫の初期治療は末梢カテーテルを用いて行われ、中心静脈カテーテル挿入は全身麻酔下で診断処置と同時に行われます。代謝障害を早期に発見するためには、生化学的パラメータのモニタリングが必須です。

小児非ホジキンリンパ腫の効果的な治療の基本は多剤化学療法です。そのレジメンと強度は、病変の種類と病期に応じて決定されます。すべての小児非ホジキンリンパ腫において、神経白血病の予防は必須です。局所（病変部位）への放射線療法は、まれな症例（圧迫症候群における腫瘍の縮小など）を除き、使用されません。

小児の非ホジキンリンパ腫に対しては、各国でほぼ同様の効果的な治療プログラムが提供されています。欧州では、BFMグループ（ドイツ、オーストリア）とSFOP（フランス）のプロトコルが用いられています。1990年と1995年のBFMグループプロトコルに基づくプログラムは広く使用されていますが、残念ながら、必ずしも統一された適切な方法で実施されているわけではありません。

非ホジキンリンパ腫の種類によって治療プログラムは異なり、腫瘍の組織学的構造と免疫表現型によって異なります。前駆細胞（主にT細胞系、まれにB細胞系）由来のリンパ芽球性リンパ腫は、免疫学的所属に関わらず、同様の方法で治療する必要があります。より成熟したB細胞免疫表現型を示す小児非ホジキンリンパ腫（バーキットリンパ腫および大細胞型B細胞リンパ腫）のほとんどには、別の治療法が用いられます。未分化大細胞リンパ腫および末梢性T細胞リンパ腫については、BFMの枠組み内で別のプロトコルが提案されています。したがって、非ホジキンリンパ腫の小児患者のほとんど（約80%）は、以下の2つの基本プロトコルのいずれかに従って治療を受けています。

• B細胞性非ホジキンリンパ腫およびB細胞性急性リンパ芽球性白血病の場合
• 非B細胞リンパ芽球性非ホジキンリンパ腫の場合。

最後のグループの腫瘍の治療は容易ではなく、まだ十分な成果が得られていません。他のグループの薬剤や免疫療法を用いた新たなプログラムの開発が必要です。

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プログラム的多剤化学療法の基本要素

リンパ芽球性リンパ腫は主にT細胞由来の前駆細胞から生じ、まれにB細胞系由来の非ホジキンリンパ腫も生じる：

• グルココルチコステロイド、ビンクリスチン、シクロホスファミド、メトトレキサートなどを用いた急性リンパ性白血病の治療プログラムに類似した多剤化学療法の長期継続コース（総期間24～30か月）。
• 塩基性薬物 - アントラサイクリン誘導体：
• メルカプトプリンとメトトレキサートによる1.5～2年間の継続維持療法。
• 治療の初期段階の強度は病気の進行度によって決まります。
• CNS 損傷の予防と治療には、年齢に応じた用量の細胞増殖抑制剤（シタラビンおよびメトトレキサート）およびグルココルチコステロイドの必須の腰内投与、およびステージ III-IV リンパ腫患者に対する 12-24 Gy の頭蓋照射が含まれます。

B 細胞非ホジキンリンパ腫 (バーキットリンパ腫、バーキット様リンパ腫、びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫):

• 厳密に定義された治療法による 5 ～ 6 日間の高用量多剤化学療法。
• 主な薬剤は高用量メトトレキサートとシクロホスファミド（分割投与）です。
• 細胞増殖抑制効果（治療回数）は、病気の進行度、腫瘍の質量（LDH活性に基づいて計算）、および腫瘍の完全切除の可能性によって決定されます。
• 支持療法は使用されない。
• 治療期間全体 - 1～6 か月の 2～6 コース。
• 細胞増殖抑制剤の腰内投与による中枢神経系損傷の予防。

中枢神経系病変の治療には、オマヨ・リザーバーの使用が適応となります。高リスク患者（ステージIVおよびB細胞性急性リンパ芽球性白血病）では、プロトコルで定められた期間内に完全寛解が得られない場合、同種または自家造血幹細胞移植、標的免疫療法、その他の実験的アプローチの可能性を検討する必要があります。

近年登場したヒト化抗CD20抗体を含む薬剤リツキシマブ（マブセラ）は、成人の悪性度の高いB細胞リンパ腫の治療において良好な結果を示しています。この薬剤は、患者に顕著な毒性作用を及ぼすことなく、腫瘍の難治性を克服することを可能にしました。B細胞性急性リンパ芽球性白血病の小児患者、難治性経過をたどり、再発したB細胞性非ホジキンリンパ腫の小児患者を対象とした多剤化学療法プログラムにリツキシマブを含める研究が進行中です。

未分化大細胞リンパ腫の治療プロトコルは、実質的には多剤化学療法の上記要素を繰り返すものであり、その後のサポートは行いません。多剤化学療法の強度は、B細胞性非ホジキンリンパ腫のプロトコルよりも低く、これは主にメトトレキサートの投与量が少ないためです（ただし、このタイプのリンパ腫では稀にしか見られないステージIVを除きます）。

非ホジキンリンパ腫の主な病型の小児における治癒率（5年無再発生存率）は、病期によって異なりますが、約80%です。病期IおよびIIの局所性腫瘍では生存率はほぼ100%ですが、「進行期」（IIIおよびIV）の場合、特に中枢神経系への損傷を伴う場合は、この数値は60～70%と低くなります。そのため、病気を早期に発見し、早期段階で治療を開始し、最も根治的な治療法を用いるとともに、腫瘍に作用する新たな治療法を模索することが極めて重要です。

再発性非ホジキンリンパ腫の治療

非ホジキンリンパ腫の再発治療は困難な課題であり、バーキットリンパ腫においては事実上絶望的です。他の種類のリンパ腫においても、再発時の治療効果は非常に低いものです。再発治療には、強力な多剤化学療法に加え、腫瘍B細胞に対する抗体を用いた免疫療法（リツキシマブ）や造血幹細胞移植といった実験的な治療法が用いられる場合があります。

小児リンパ腫の治療プロトコルには、疾患の経過特性、起こりうる緊急事態、治療効果の評価と治療終了後の患者の動態モニタリングに関する推奨事項を考慮した診断および治療法の詳細な開発が含まれます。プログラム療法の実施は、多剤化学療法レジメンだけでなく、高度な専門性を備えた多科小児病院の専門部門における上記の一連の対策全体を厳守することで可能になります。このアプローチによってのみ、悪性度が高く、小児期に最も多くみられる腫瘍性疾患の一つである非ホジキンリンパ腫において良好な治療結果を得ることができます。