肥大型心筋症の原因と病態

肥大型心筋症の原因

知識の発展段階において、肥大型心筋症は常染色体優性遺伝性疾患であり、浸透率と表現度は様々であるという根拠となる十分なデータが蓄積されています。患者の両親および近親者の54～67%にこの疾患が認められます。残りはいわゆる散発性で、患者には肥大型心筋症または心筋肥大の親族がいません。散発性肥大型心筋症の症例のほとんど、あるいは全てではないにせよ、その原因は遺伝的要因、すなわちランダムな突然変異にあると考えられています。

肥大型心筋症は遺伝的に異質な疾患であり、その原因は筋原線維装置のタンパク質をコードする複数の遺伝子における200以上の変異であることが報告されています。現在、心筋サルコメアを構成する10種類のタンパク質成分が知られており、これらは収縮、構造、または調節機能を有しており、肥大型心筋症ではこれらの機能不全が認められます。さらに、各遺伝子において、多数の変異が疾患の原因となる可能性があります（多遺伝子性多対立遺伝子疾患）。

医学遺伝学の現在の発展レベル、PCRを用いた高精度DNA診断法の開発と広範な臨床実践への導入は、多くの病理学的プロセスの認識において大きな進歩をもたらしました。肥大型心筋症に関連する何らかの変異の存在は、疾患診断の「ゴールドスタンダード」として認識されています。同時に、記載されている遺伝子欠陥は、浸透度、形態学的および臨床的症状の重症度が異なるという特徴があります。臨床的症状の重症度は、肥大の有無と程度に依存します。高い浸透度と予後不良に関連する変異は、低い浸透度と予後良好を特徴とする変異よりも、左室肥大と心室中隔肥厚が大きいという特徴があります。したがって、個々の変異のみが予後不良と突然死の高発生率に関連することが示されました。これらには、βミオシン重鎖遺伝子のArg403Gln、Arg453Cys、Arg719Trp、Arg719Gln、Arg249Gln置換、ミオシン結合タンパク質C遺伝子のInsG791、およびαトロポミオシン遺伝子のAspl75Asnが含まれます。トロポニンT遺伝子の変異は中等度の心筋肥大を特徴としますが、予後は極めて不良で、突然心停止の可能性が高いです。その他の遺伝子異常は、原則として良性の経過をたどり、予後は良好であるか、症状の重症度において中間的な位置を占めます。60～70%の家系では、この疾患の原因遺伝子がまだ特定されていないと考えられています。

肥大型心筋症の病因

肥大型心筋症では、収縮タンパク質の遺伝的劣性により、肥大した心筋における代謝および収縮過程が阻害されます。左心室の形態学的変化が心血行動態の状態を決定します。

肥大型心筋症の主な病因は次のとおりです。

• 左心室の肥大した心筋の弾力性と収縮力が低下し、拡張期充満が悪化し、その結果、心筋質量あたりの心筋仕事が著しく減少する。
• 変化のない血管における冠状動脈血流と心筋肥大の程度との間の矛盾。
• 肥大した心筋による冠動脈の圧迫;
• 心筋のさまざまな部分の非同期収縮を伴う心室の興奮伝導速度の乱れ。
• 心筋の個々の領域の収縮の協調不全と左心室の推進力の低下。

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