選択的緘黙症

多くの研究者は、選択性緘黙症を症候群性疾患と呼んでいます。この発達異常に関する研究が不十分であることと、その複雑さから、診断ミス（例えば、統合失調症や精神遅滞との診断）や、頑固さや模倣との評価につながり、結果として不適切な治療、心理学的アプローチ、教育的アプローチが選択されてしまうことがよくあります。多くの場合、特定の社会的状況における言語接触の侵害は一時的なものであり、自然に解消されると評価されます。長期または慢性の選択性緘黙症の場合、不適切な治療、あるいは治療の欠如は、成人期を含め、深刻な学校および社会不適応につながることがよくあります。この点で、本格的な治療を処方するためには、精神科医が適切なタイミングで正確な診断を確立することが特に重要です。 「沈黙の」子どもの道のりで最初の接触者となる児童施設の心理学者、教育者、教師は、この病理の臨床的兆候とその社会的結果の危険性を認識しておく必要があります。

同義語

• 選択性緘黙症。
• 選択性緘黙症。
• 部分的な無言症。
• 自発的無言症。
• 心因性無言症。
• 状況によって決まる無言症。
• 性格的無言症。
• スピーチ恐怖症。
• 聴覚は正常だが言葉が聞こえない。

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疫学

選択性緘黙症は比較的まれな現象と考えられており、公式データによると、児童・青少年におけるその有病率は0.02～0.2%です。就学した児童では、短期的な選択性緘黙症が有意に多く（0.72%）見られるという情報もあります。

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選択的無言症の原因は何ですか?

選択性緘黙症は、原則として心因性の原因を持ち、特定の状況に対する過大評価的な態度と関連し、親族との別離、憤り、自己の失敗感といった退行的な反応として現れ、多くの場合、受動的な抗議の形をとります。こうした逸脱はヒステリックなメカニズムによって特徴付けられる場合があり、「想像上の死」といった反応の発達を促します。選択性緘黙症は、自分の発話能力や知能の低さを発見することへの強迫的な恐怖の形をとることもあります。

発達のメカニズム

選択性緘黙症の兆候は就学前期にすでに現れますが、子どもはほとんどの時間を家族と過ごし、見知らぬ人や家の外での沈黙は過度の内気と解釈されるため、親族はそれを苦痛な現象とは見なしません。選択性緘黙症の症状は、学校教育の初期段階で明らかになります。特定の状況での沈黙が、すぐに不適応の条件を作り出します。選択性緘黙症は長期にわたる傾向があり、数ヶ月から数年続きます。選択性緘黙症が自然に消失することは極めてまれです。ほとんどの場合、的を絞った治療が行われない場合、苦痛な症状は学年全体にわたって続き、対人恐怖症、ロゴフォビア（言葉恐怖症）、社会恐怖症を伴い、社会状況の変化、特にチーム（職場、専門教育機関）の心理的環境が良好になると、完全にまたは部分的に消失します。一方、多くの研究者は、この症候群に罹患しやすい人々の追跡調査において、不安や社会不安に関連する社会適応の困難を指摘しています。選択性緘黙症が長期にわたる場合、症状に対する二次的な心因性反応がしばしば現れ、それが年月をかけて、主に抑制型および擬似分裂型の病的な人格形成へとつながります。

選択的無言症の分類

病因に応じて、選択性無言症には以下の種類が区別されます。

• 選択的無言症は、特定の重要な人物（教師、保護者、継父、継母、医師など）または不快な場所（幼稚園、学校、診療所）に対する子供の否定的な態度に関連する、過大評価された行動です。
• 社会恐怖症による選択的無言症は、子どもが自分の知能や言語能力の不足に気づくことへの恐怖によって引き起こされるか、または新しい状況やなじみのない環境に対する不耐性などの体質的な過敏症に関連しています。
• ヒステリックな選択的無言症は、自分自身に注目を集め、自分の欲求を満たし、過度の精神的ストレスから解放されたいという子供の無意識の欲求に基づいています。
• 抑鬱性選択性無言症は、生命活動の緊張の低下、観念および運動領域の抑制として現れます。
• 混合メカニズムによる選択的無言症。

選択的無言症は、さまざまな特徴に基づいて、状況的、永続的、選択的、完全的に分類され、持続期間に基づいて一時的および継続的に分類されます。

選択的無言症には次のような種類があることも注目に値します。

• 共生的選択的無言症では、子どもは特定の人物と共生関係を持ち、社会環境の他の参加者とは従属的・操作的な関係にあることが特徴となります。
• 自分の声を聞くことへの恐怖と儀式的な行動を伴う言語恐怖症の選択的無言症。
• 反応性うつ病による離脱症状を伴う反応性選択的無言症。
• 受動的攻撃的選択的無言症は、心理的武器として無言状態を敵対的に使用するものとして特徴付けられます。

選択性緘黙症の臨床像は、特定の状況、特に教育機関（学校、幼稚園、寄宿学校）において、言語接触が全くないことを特徴とします。完全な無言は学校全体で見られる場合もあれば、教室内でのみ見られ、教師やクラスメイトと会話をしない場合もあります。時には、数人の教師、あるいは一人の教師/教育者の前でのみ沈黙し、子供たちとは自由に大声で話すこともあります。このような場合、知識の質は宿題、質疑応答、作文といった筆記試験で確認されます。選択性緘黙症の子供たちは、言語的接触を避け、表情やパントマイムを用いてコミュニケーションを図ることがよくあります。また、特定の人や見知らぬ人の前で固まったり、触れられようとせず、話し手の目を見つめようとせず、緊張した様子で、頭を下げて肩に抱えて座ったりする場合もあります。自分の声が「おかしい」「変だ」「不快だ」と感じて、知らない人の前で話すことを拒否する子どももいます。選択的緘黙症は、教育機関だけでなく、むしろ家庭にも影響を及ぼすケースは稀です。子ども同士はもちろん、街や学校では大人とコミュニケーションを取ることはできますが、家では家族の誰とも（継父、継母、父、祖父など）全く話さないのです。

逸脱児の行動は、正常な同年代の子どもと比べて、あまりにも異常で不条理であるため、周囲の人は精神疾患や知的障害を疑い始めます。しかし、心理学的、欠陥学的な、医学的な検査の結果は、言語恐怖症の傾向がある子どもの知能は正常で、精神疾患がないことを示しています。同時に、このような逸脱を持つ多くの子どもの病歴には、言語発達の遅れ、構音障害、構音障害が見られます。子どもは、内気、不安、受動性、過度の頑固さ、他者を操ろうとする欲求を示すことがあります。通常、母親に過度に愛着を持ち、母親と離れると不幸を感じます。家庭環境や子どものグループでは、内気で無口な子どももいれば、逆に非常に社交的で、おしゃべりで騒々しい子どももいます。

選択的無言症には、多くの場合、特有の神経症（夜尿症、排便症、恐怖症、チック）や、主に無力症型のうつ病の兆候が伴います。

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選択的無言症をどのように認識するか?

選択的無言症の診断は、以下の条件下で確定されます。

• 話しかけられた会話の正常な理解。
• 社会的なコミュニケーションに十分な表現力のある会話のレベル：
• 子供が特定の状況で普通に話す能力とその能力の使い方。

選択性緘黙症は、幼児期の自閉症、退行性緊張病を伴う幼児期の統合失調症、および主に緊張病、躁病、幻覚妄想の症状、精神病レベルの抑うつ状態、脳の器質性疾患、反応性およびヒステリー性の緘黙症を伴う、（思春期前および青年期に）発症が遅い統合失調症と区別する必要があります。

他者との言語接触の欠如を特徴とする幼児期自閉症とは異なり、選択性緘黙症は、正常な言語コミュニケーションが一定期間維持された後に、特定の状況、部屋、または人物に関連した選択的な言語コミュニケーションの障害を特徴とします。選択性緘黙症の場合、深刻な内向性や精神発達の不調和は見られず、ステレオタイプ、不合理なほど過大評価された趣味やゲーム、空想的な恐怖、行動障害、表情や運動能力といった典型的な自閉症の症状も除外されます。

小児の統合失調症の初期症状として、正常な精神発達期間を経て、退行性または緊張病性退行性の雑音の枠組みの中で言語が消失する症例があることに留意すべきである。この場合、選択性緘黙症とは対照的に、明瞭な多形性で生産的な精神病理学的症状が認められ、退行性障害は、完全または部分的な言語喪失、発作終結後の言語の緩慢かつ異常な発達だけでなく、他の退行性障害、すなわちセルフサービス能力の喪失、几帳面さ、ゲームの極端な単純化とステレオタイプ化、古風な症状の出現によっても表される。

後期発症の統合失調症および重度のうつ病発作においては、発話能力の欠如または部分的な失語は必須の症状ではなく、顕著な生産的な精神病理学的症状を伴うだけであり、ほとんどの場合、内因性の疾患と神経症性の無言症を混同することはありません。

神経疾患による言語喪失は、脳の基底核、前頭葉、または大脳辺縁系の器質的損傷によって引き起こされ、徐々に進行し、器質的プロセスに典型的な症状を伴い、鑑別診断が困難になることはありません。

情動ショック反応の枠組みの中で、無言症の具体的な特徴は、心理的外傷の直後の急性発症、全体性、比較的短い持続期間、選択性の欠如、パニック恐怖の重篤度、運動抑制、および身体栄養障害です。

最も難しいのは、選択性緘黙症とヒステリー性緘黙症の区別です。これら2つの亜型の共通点は、「条件付き望ましさ」の原理に基づく発生メカニズム、精神的幼児性、表出行動、そして過保護な養育です。違いは性格特性にあります。選択性緘黙症の子どもは、目立たないようにしようとし、優柔不断で、対人関係が苦手で、内気で、自尊心が低く、想像力が乏しいという特徴があります。一方、ヒステリー性緘黙症の子どもは、注目を浴びようとし、空想に耽り、自尊心が低めで、他人を操ろうとします。ヒステリー性神経症では、緘黙症は通常完全に治まりますが、適切な心理療法的アプローチを適用すれば、すぐに軽減されます。

鑑別診断

診断は主に臨床症状に基づいて行われ、器質性脳疾患や難聴が疑われる場合を除き、通常は追加の身体診察、臨床検査、機器検査は必要ありません。これらの場合は、詳細な検査が必要です。

• 小児科医;
• 神経科医; 
• 心理学者;
• 言語聴覚士;
• 心理療法士;
• 眼科医;
• 耳鼻咽喉科医;
• 神経心理学者;
• 聴覚学者;
• 脳神経外科医。

以下の研究も行われています。

• 頭蓋骨造影検査;
• 心電図;
• 胸部臓器のX線検査（スコピー）
• 脳波;
• エコーEG;
• 登録;
• MRI。

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選択性緘黙症の治療

治療は外来で行われます。例外として、精神科病院において、選択性緘黙症と内因性または持続性の器質性疾患との明確な違いを特定するために、観察および臨床検査や機器を用いた検査が必要となる場合があります。精神科病院の準入院部門における適切な教育を必要とする、深刻な学校不適応症の児童と区別することも同様に重要です。

選択性緘黙症の治療法

心理療法：家族、個人、コミュニケーショントレーニング、遊び療法、芸術療法、統合的（認知分析、暗示行動）心理療法。

薬物治療（必要な場合、必須ではなく、臨床像の重症度と学校および社会への適応の深さを考慮して処方されます）：

• 精神安定剤 - クロルジアゼポキシド、ジアゼパム、オキサゼパム、少量のフェナゼパム
• 向知性薬：ピラセタム、ホパンテン酸、アセチルアミノコハク酸、アミノフェニル酪酸、ピリチノール、牛の大脳皮質のポリペプチドなど。
• 胸腺機能亢進薬：スルピリド最大100 mg/日、アリメマジン最大10 mg/日。
• 軽度の抗不安神経遮断薬：チオリダジン、最大 20 mg/日
• 抗うつ薬：ピポフェジン最大50 mg/日、アミトリプチリン最大37.5 mg/日、ピルリンドール最大37.5 mg/日、マプロチリン最大50 mg/日、クロミプラミン最大30 mg/日、イミプラミン最大50 mg/日。

治療目標

神経症やうつ病の緩和、対人関係の改善。

除外

• 広汎性発達障害（B84）。
• 統合失調症（P20）。
• 特定の発達性言語障害（P80）
• 幼児の分離不安障害の一部としての一過性の選択的無言症（P93.0）