多発性硬化症：診断

多発性硬化症の診断

特に興味深いのは、疫学的データに基づく仮説であり、それによれば臨床的に現れる多発性硬化症は成人期の始まるずっと前に始まるプロセスの最終段階に過ぎない。この仮説に従って、未知の免疫原性外部因子の影響による遺伝的素因を有する15年までの通りに生じる誘導期が同定される。これに続いて無症状潜伏期が続き、その間に脱髄の徴候が検出されるが、臨床的に明確な症候が存在しない。この疾患の臨床デビュー（「最初の攻撃」）は、急速にまたは亜急性に発症する可能性がある。病気の瞬間からその臨床症状までの間隔は、1〜20年かかる可能性があります。他の目的のために行われたMRIは、脱髄疾患の臨床症状を有さない患者における脱髄の典型的な像を明らかにする。「潜在性多発性硬化症」という用語はまた、脱髄プロセスの兆候が検出された場合を指すために使用されるが、臨床的には現れない。

過去に最初の本格的な病エピソードを呈する患者では慎重な歴史は、あなたは、その発生時に特別な意味を添付することはできません肺障害、しびれやうずき感、歩い不安定、の過渡的な症状の一つまたは複数のエピソードを識別することができます。他の患者は、過去の疲労または集中障害のエピソードの既往歴がある。

患者が医師に相談する急性症状は、誘発因子と関連していない可能性がある。しかし、多くの患者が感染、ストレス、外傷または妊娠との一時的な関係を報告しています。いくつかの症例では、覚醒時などに患者の注意が気がついたら直ちに症状がピークに達することがありますが、時には数分から数日まで一定の期間成長することもあります。患者は症状の緩徐進行を報告する可能性がより高く、「脳卒中様」発症はまれである。

炎症性脱髄過程の結果としての多発性硬化症の症状の出現は、「発作」、「悪化」または「再発」と呼ばれる。攻撃の繰り返し発生を特徴とする現在の状況は、再発または寛解と呼ばれています。攻撃後の回復の程度（寛解の完全性）は大きく異なります。この病気の初期段階では、症状がピークに達した直後に回復が始まり、攻撃は6-8週間以内に完全またはほぼ完全に回復する。神経症状が徐々に発現する場合には、慢性的な漸進的経過が確立され、機能の回復はほとんどないが、多かれ少なかれ安定化が可能である。多発性硬化症の最初の発作は、脱髄のエピソードが繰り返されない急性播種性脳脊髄炎（OREM）によって区別されなければならない。

1096人の患者の研究では、患者の年齢と疾患の経過の種類との関係が認められた。この研究の結果は、40歳以上の人々は麻痺の段階的な増加を伴って進行性のコースに就いていることが多いことを示しています。

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多発性硬化症の診断基準

多発性硬化症のためのいくつかの分類スキームを提案し、それらはすべてCNSの白質の病変を有する少なくとも2つの増悪、時間と場所に分離しなければならない歴や検査とそれによれば、臨床的に明確な多発性硬化症の同じ定義を提供します。結果として、多発性硬化症の診断は、焦点の時間的および空間的な散乱を確立することを必要とする。したがってない定常劣化がないその間のエピソードは、1ヶ月未満ではない間隔で互いに分離されなければならず、症状は、例えば、眼症状を組み合わせる場合のように、1つの解剖学的病変神経軸（の存在に起因することはできません四肢の片側対側運動障害または顔面および胴体の感度の反対側の低下、および胴体の孤立した病変部によって引き起こされる可能性がある）。しかしながら、この定義は、同じ眼の視神経の再発性神経炎を別個の多発性硬化症のエピソードと考えることを可能にしない。

「臨床的に信頼できる」多発性硬化症の診断基準（AE Mi11er、1990による）

• 10歳から50歳までの初めの年齢
• 調べると、客観的な神経症状が明らかになる
• 神経学的症状は、中枢神経系の白質病変を示す
• 時間の飛散：
  • 少なくとも1ヶ月の間隔で2回以上の悪化（少なくとも24時間怒っている）（悪化は、新しい症状の出現または既存の症状の出現として定義される）、または
  • 少なくとも6ヶ月間症状の増加
• 宇宙の散乱：2つ以上の分離された解剖学的領域が冒される
• 代替的な臨床的説明はない

進行性形態の多発性硬化症を考慮に入れるために、この基準は、症状を説明することができる他の原因がなければ、神経機能不全の必要性を少なくとも6ヶ月は必要とする。多発性硬化症を正確に診断することができる特定の検査は1つではないので、診断は、臨床症状、神経画像および検査データを組み合わせて確立される。「可能性のある」および「可能性のある」多発性硬化症という用語は、1つの攻撃または1つの病変しか存在しない場合、または客観的な調査データによって攻撃が確認できない場合を指す分類に含まれる。

これらの分類の発表以来、いくつかの診断検査は、多発性硬化症の診断の感度および特異性を高めてきた。MRIと誘発電位の診断上の意義はすでに議論されている。脳脊髄液における最も特徴的な変化は、髄腔内に産生された免疫グロブリンの存在を含む。これは、通常、脳脊髄液および血清中のIgGのレベルと免疫グロブリンのレベルの補正との比として定義される指標を用いて検出される。定性的指標 - 免疫グロブリンスペクトルにおけるオリゴクローナル抗体の存在（免疫固定または等電点電気泳動によって検出される）。試験結果は、血清中に存在しない2種類以上のオリゴクローナル抗体がCSFで検出された場合に陽性とみなされる。Poserら（1983）が開発した多発性硬化症の診断基準では、これらの検査と他の検査が考慮されている。Poseurの基準によると、多発性硬化症の診断に必要な病巣の空間的分散を観察する場合、パラクリニアデータを考慮に入れることができます。また、用語を導入した「実験室サポートにより」基準が満たされていない「臨床的に有意」多発性硬化症は、しかし、IgGまたはオリゴクローナル抗体の脳脊髄液の増加したレベルで検出された場合に使用される信頼性の多発性硬化症、。

多発性硬化症の患者における治療の診断と選択に有用な研究方法

研究の方法

• 脳および/または脊髄のMRIの精密化
• モードT1、T2、陽子密度、FLAIRの画像、対照的なガドリニウム

CSFの調査

• 細胞診、タンパク質レベル、グルコース、梅毒、神経性狼瘡、IgGインデックス、オリゴクローナル抗体

誘発電位

• 目、胴体の聴覚電位、体性感覚
• 神経心理学研究  

ユーロダイナミクスの調査

血清学的検査

• カルジオリピンに対する抗体の核内で抽出された抗原からの抗核抗体（ロー、1A、MP）の調査、antiborrelioznye抗体レベルprevrashayuschegoアンジオテンシン酵素およびビタミンB12

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追加の研究方法の診断的意義

より多くのその臨床的に確実な多発性硬化症の検出MRI上の異常と患者の3分の2以上を有する患者の90％ - ガンマグロブリンまたはオリゴクローナル抗体の存在のCSFレベルの上昇。MRIデータは臨床的に重要な多発性硬化症で診断を確認する必要はありませんが、多発性硬化症の疑いのある患者を診察する際に脳脊髄液や誘発電位を調べるよりも神経イメージングが敏感です。多発性硬化症の診断のためのMRI基準には、

• 陽子密度モードまたはT2強調画像モードで画像上の変化した強度の3つまたは4つのゾーンの存在;
• 脳室周囲の病巣;
• サイズが5mmを超える焦点;
• infratentorial foci。

81％ - 多発性硬化症の臨床症状と1500人の患者におけるMRIデータを評価する研究では、これらの基準の特異性は96％と感度ました。MRIにおける多発性硬化症の変化のための他の特徴は、その下側の輪郭に隣接する脳梁におけるelliptoidnye側脳室に隣接して指Davsonに対応するコードの前後軸に対して垂直に配向ポケット、ならびに病変が含まれます。

多発性硬化症における脳脊髄液の速度

タンパク質総含有量

• 多発性硬化症患者の60％において正常
• > 110 mg / dL - ごくまれに

サイト

• 66％で普通
• 33ml中1ml中5リンパ球;
• 変数は悪化と相関する

リンパ球のサブタイプ

• > 80％CD3 +
• CD4 + / CD8 + 2：1の比
• Bリンパ球の16〜18％
• 血漿細胞はめったに検出されない

グルコースの含有量

• ノーマル

免疫グロブリン（IgG）

• コンテンツが増加しました
• IgGインデックス（> 0.7）は、
• IgGの合成速度（> 3.3mg /日）は、
• オリゴクローナルIgG抗体
• 増加したカッパ/ラムダ - 軽鎖比
• フリーカッパ軽鎖

組織マーカー

• 活性相におけるMBM様物質の含有量の増加

多発性硬化症の診断基準

•   臨床的に信頼できる多発性硬化症
  • 2つの病変の2つの悪化および臨床症状
  • 2つの悪化：別の焦点の1つの焦点と傍観肢徴候（CG、MRI、VP）の臨床症状
  • 検査室は信頼できる多発性硬化症を確認した
• 検査室の確認は、オリゴクローナル抗体（OA）の検出または脳脊髄液中のIgG合成の増加である（血清抗体構造およびIgGレベルは正常でなければならない）。脳脊髄液変化の他の原因は除外すべきである：梅毒、亜急性硬化性汎脳炎、サルコイドーシス、びまん性結合組織疾患および同様の障害
  • 2つの悪化、CSFまたは高レベルのIgGにおける1つの焦点および検出の臨床的または合併症徴候
  • 1つの悪化、2つの別々の病巣の臨床的徴候およびCSFまたはIgGレベルの上昇
  • 1つの悪化、1つの焦点の臨床徴候、別の焦点の傍観肢徴候およびCSF CSFまたはIgGの上昇したレベル
• 臨床的に有望な多発性硬化症
  • 単一の焦点の2つの悪化および臨床徴候
  • 1つの悪化および2つの別々の病巣の臨床徴候
  • 1つの悪化、単一の焦点の臨床兆候および別の焦点の傍観肢徴候
  • 検査室で確認された多発性硬化症
  • 脳脊髄液OAまたはIgGレベルの上昇の2つの悪化および検出

MRIデータはまた、多発性硬化症を発症する危険性のある人々の予後値でもあり、脱髄疾患の典型的な症状で臨床的に1回発作した。脳の白質における病巣の存在の事実とその数としてのこの予後値において、

脳および脊髄からの神経イメージングデータは、多発性硬化症の臨床診断にとって重要な追加要素ですが、診断はそれらのみに依存することはできません。彼らの誤った解釈は、多くの他の状態が同様のMRI症状を有するので誤った診断につながる可能性がある。さらに、40歳以上の人は、T2強調画像上の高強度ゾーンを検出する可能性がより高い。

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多発性硬化症の鑑別診断のいくつかの側面

脱髄性CNS疾患の重要な臨床および病態形態には、予後および治療によって多発性硬化症と異なるOPECおよびデビック（Devic）の光合成二重盲検が含まれる。

急性播種性脳脊髄炎。急性播種性脳脊髄炎（OREM）は、多発性硬化症のデビューと臨床的にも病態学的にも区別がつかない。分化は、急性感染症またはワクチン接種後に臨床的に分離した脱髄のエピソードが起こった場合に可能である。しかし、OREMは、明らかな誘発因子がない場合に発生する可能性があります。この疾患は、しばしば、水痘感染、風疹、流行性耳下腺炎、紅斑熱または咳をした後に起こることが少なく、麻疹感染を引き起こす。ほとんどの場合、OREMは小児期と若年期に発生します。OREMで発生する急性視神経炎は、最もしばしば両側性である。CSFでは、より顕著な炎症性変化、通常は好中球の優勢を伴うより高い細胞症、およびより高いタンパク質含量が通常生じる。OREMを有する脳脊髄液中のオリゴクローナル抗体は、通常検出されないか、または急性期に短時間現れる。

OREMは、通常、グルココルチコイドまたは副腎皮質刺激ホルモン製剤に反応する単相疾患であるが、多相または再発の症例が注目される。多相OREMは、最初の急性発作後に起こる1つまたはいくつかの臨床的に異なる発作を特徴とする。再発性の変種は、臨床的に元のエピソードと同一の後続のエピソードの存在を特徴とする。

OREMおよびその変異型では、MRIはT2モードにおける多点降圧の変化が小さいことを明らかにしているが、灰白質を伴う大きな小葉容積巣も可能である。同時に、OREMを伴う脳室白質または脳梁の典型的な病巣病変はない。

Optimichelite。OptiocelulitisはDevik's diseaseとしても知られており、特有の臨床的および病態学的変化を伴う多発性硬化症の変異型である。臨床像には、視神経の急性または亜急性の神経炎および重度の横行性脊髄炎の徴候が含まれる。視力喪失と脊髄病変との間隔は、通常2年以下であるが、より長くなる可能性がある。病態形態の変化は、視神経における脱髄および脊髄の大部分を伴う可能性のある重篤な壊死によって制限される。脳内では（視神経とキアズマを除いて）、変化はない。脳脊髄液の研究では、正常な圧力、好中球が優勢で数百の白血球への可変性胸膜癒合およびタンパク質レベルの上昇が明らかにされている。オリゴクローナル抗体およびCSF中のIgG合成の増加の徴候は通常存在しない。この疾患は、単相性または多相性であり得る。OREM内、ならびに全身性エリテマトーデス、混合結合組織病、結核において、眼瞼炎が起こり得るという報告がある。デヴィク病は日本でよく観察され、明らかに何らかの免疫原性の特徴を有する。神経機能の回復の予後は不良です。種々の薬剤（シクロホスファミド、コルチコトロピン、グルココルチコイド、血漿交換療法を含むアルキル化剤）で治療する試みが成功した。

多くの全身性炎症性疾患が白質の損傷を引き起こすことがあるが、これらの症例における神経学的症状は、唯一の、またはデビューの兆候であることはめったにない。このような状態は、通常、身体的症状の存在によって認識される。全身性エリテマトーデスにおける中枢神経系の敗北は、血栓症または血管炎に起因する心臓発作または出血によって明らかにされ得る。精神病性障害、てんかん発作、混乱または傾眠は、主に、感染の合併症または他の器官の不全として生じ得る。時々（デビック症候群に似ている）視神経の付随病変を有する脊髄炎は、全身性エリテマトーデス、ならびにCSFにおけるオリゴクローナル抗体の存在と関連し得ます。CSF中のオリゴクローナル抗体は、サルコイドーシスおよびベーチェット病においても検出される。一方、多発性硬化症患者の約3分の1では、全身性エリテマトーデスの特徴である抗核抗体が見出されている。

神経性脳症。神経ボロリア症は、ボレリア・ブルグドルフェリ（Borre1ia burgdorferi）によって引き起こされる、ライム病における神経系の病変である。神経衰弱症は、髄膜炎、脳脊髄炎、末梢神経障害によって現れる可能性がある。脳脊髄炎は、患者の0.1％未満で起こるボレリア症のまれな合併症である。ライム病、多発性硬化症の典型的な臨床および検査症状を有する患者で流行地域、時には誤って抗生物質の長いコースで処理されたボレリアCNSを、確認する客観的な証拠を持っていません。ボレリア症脳脊髄炎は、通常、記憶障害および他の認知機能として現れるが、主に中枢神経系の白質を含む多病巣の報告がある。脳脊髄液では、オリゴクローナル抗体を検出することができる。神経ボリリア症の客観的な徴候には、特異的抗体の髄腔内産生、セレウス播種の陽性結果、およびポリメラーゼ連鎖反応によるB.burgdorferi DNAの検出が含まれる。

熱帯性痙性不全対麻痺（TSP）とHIV-脊髄assotsiirovanpaya（VAM）-によって引き起こされる脊髄の慢性炎症性脱髄性病変のための用語レトロウイルス -ヒトT細胞リンパ球向性ウイルスI型（ヒトT細胞リンパ球向性ウイルス- HTLV-I）。このウイルスは、日本、西インド諸島、南アメリカの一部の地域では風土病です。特徴およびPMTの数のためには、CSFにおけるオリゴクローナル抗体の存在、およびIgGレベルの上昇、脳のMRIスキャン上の白質の変化、免疫療法に対する反応（通常部分）を含む、多発性硬化症、似ています。しかし、PMT及びVAMは、HTLV-Iに対する抗体の存在により、またはポリメラーゼ連鎖反応を用いてDNA HTLV-Iを識別することによって、多発性硬化症を区別、ならびに末梢神経障害、血清オリゴクローナル抗体、CSF中の多核リンパ球の存在及び血液の存在することができ梅毒、乾性症候群または肺リンパ球性肺胞炎の陽性の血清検査。