多重人格障害

解離性病理は、患者が以前は統合されていた自己の分裂を感じることで、多くの臨床的変種として現れます。その極端な現れの一つが多重人格です。これは、自己がいくつかのサブパーソナリティ（分身、自我状態）に分裂し、それぞれが独自の方法で考え、感じ、外界と相互作用する状態です。これらの人格は定期的に交代で個人の行動を制御します。無意識の解離の方が一般的で、患者は自己の分裂に気づかず、無意識のサブパーソナリティの活動を制御できません。なぜなら、その変化は完全な健忘を伴うからです。各人格には独自の記憶があります。たとえ実際の人格に記憶がいくらか保存されていたとしても、代替の自我状態は異質で、制御不能で、他の人物に関連しているものとして認識されます。

アメリカの精神医学では、この現象を解離性同一性障害と診断しています。現在のICD-10分類では、同様の症状を「多重人格障害」と呼び、他の解離性（転換性）障害と併せて分類していますが、独立した病理学として区別していません。診断基準は概ね同じです。診断基準は、国際疾病分類第11版（ICD-11）の最新版で最も詳細かつ明確に記述されており、この精神障害には既に独自のコードが存在します。

しかし、すべての精神科医が多重人格という精神現象の存在を認識しているわけではありません。この障害は非常に稀で、研究が不十分であり、診断も困難です。患者は通常、人格の解離に気づかないため、医療の助けを求めません。基本的に、このような症例は、サブパーソナリティの1つ（通常は真の人格ではない）が違法行為を行った際に発見されます。この診断は、シミュレーションを特定するために設計された徹底的な法医学的精神鑑定によって下されます。[ 1 ]

疫学

解離性同一性障害（この病状の最も現代的で正確な名称）の統計は、かつては非常にまれだったため（1985年までに約100件の症例が登録・記述されていた）、小規模なサンプルに基づいています。このような精神障害は、通常30歳前後で初めて診断されます（患者の平均年齢は28.5歳）。男性よりも女性に多く見られ、さまざまな研究によると、男性1人につき女性患者が5～9人います。さまざまな研究者によると、この病状の有病率は、このような症例が全くない場合から、国の総居住者数の2.3～10％と推定されています。[ 2 ]、[ 3 ] 英語圏の国では発生率が高くなっていますが、これは多重人格障害がどこでも認識されているわけではないことが原因である可能性があります。

精神科医の3%は、DSM-IIIの多重人格障害の基準を満たす患者を1人以上治療または評価した経験があると報告し、10%は職業生活の中で少なくとも1回は多重人格障害を診察した経験があると報告した。患者は精神科医間で均等に分布しているわけではなく、3人の同僚は、自分よりも有意に多くの多重人格障害患者を診察したと報告した。精神科医が診察する患者における多重人格障害の有病率は0.05～0.1%である。[ 4 ]

近年、先進工業国では「罹患率」が不可解なほど急増しており、既に約4万人の多重人格者が確認されています。しかし、その多くは診断の正当性に疑問を投げかけています。世界でも多重人格症候群を真剣に研究している精神科医は少なく、実際のところ、診断が確定するまでに6～8年かかります。

原因 多重人格

多重人格現象を綿密に研究したアメリカの精神科医フランク・W・パトナムとその同僚によると、統合された自己が複数の人格へと分裂する現象は、幼少期に繰り返し経験した暴力、特に性的暴力に基づいており、その加害者は子供を守り、保護するために最も身近な存在である。また、親やその他の家族による身体的暴力、つまり子供への激しい殴打やその他の残酷な虐待も原因となる可能性がある。多くの場合、これらの形態の暴力（身体的暴力と性的暴力）は、被害者に対して同時に加えられていた。[ 5 ]

危険因子

研究によると、拒絶や、親や大切な人による子供への完全な無関心などの危険因子も多重人格症候群の発症につながり、純粋な残酷さ（性的要素なし）よりもその頻度が高いという。

虐待に加担していないにもかかわらず、近隣に住む親族が虐待を認めず、何も起こっていないかのように振る舞う場合、人格解離を発症する可能性が高くなります。これにより、被害者は状況に対して無力感を抱くことになります。

個人の内的蓄えを枯渇させる精神的外傷的影響の規則性も重要です。

専門家は、戦争、破壊的な自然災害、2歳児での母親との長期にわたる別離、両親の死などの危機的な状況がストレス要因となる可能性があると示唆している。[ 6 ]

病因

本質的には心的外傷後ストレス障害の一種である多重人格の発症は、被害者の性格特性、意識からアイデンティティを切り離す能力（解離）、家族内の人格障害やより深刻な精神病の存在などに重なる、定期的な重度の精神的トラウマによって引き起こされ、一般的には遺伝的素因の枠組みに当てはまります。多重人格障害は、幼少期に残酷な扱いを受けた個人が適応し、さらには生き残るために役立つ防御反応と考えられています。研究によると、別人格は通常、幼少期に現れます。これは、耐え難いストレスの状況下では、幼少期の発達が本来あるべきように起こらず、比較的統一されたアイデンティティではなく、分離されたアイデンティティが現れるためです。

この障害の病因については、統一された見解はありません。すべての精神医学界でさえ、その存在を認めているわけではありません。多重人格の起源については、いくつかの説があります。ある仮説では、多重人格は純粋に心理的な原因による心因性健忘の一種であり、これにより、被害者は人生のある時期に、通常の人間体験の範囲を超えたトラウマ的な出来事を記憶から抑圧することができると考えられています。

もう一つの説は医原性です。近年の多重人格の出現は、催眠術を含む様々な心理療法の文明社会における普及、そして主人公がこの精神障害に苦しむ書籍や映画と関連しています。少なくとも、患者が他の人格で起こった出来事を全部または一部記憶し、自ら精神科医の助けを求める場合、ほとんどの症例は医原性であると考えられます。この場合の多重人格の起源は暗示または自己催眠に関連しており、このような障害の発症に寄与する要因は個人の特性と呼ばれます。これらは催眠術にかかりやすい、またはヒステリックな個人であり、自分自身に集中し、空想にふけりがちです。

症状 多重人格

多重人格障害を疑うことはほぼ不可能です。なぜなら、自己が複数の人格に解離していることは通常、自覚されないからです。人格の切り替えは健忘を伴い、当然ながら患者自身には何の訴えもありません。患者が最初に感じる兆候は、例えば、時間の離散性です。時間が引き裂かれたように感じられ、記憶からいくつかの時間間隔が「抜け落ち」、保存されている時間間隔は互いに無関係に感じられるのです。この障害の既知で記録された症例では、金銭の損失（後に判明したところによると、これは彼らのサブパーソナリティが使っていたものだった）、車のガソリン量（患者は眠っていると思っていたのですが、誰かが車を運転していたことが判明しました）などに気づきました。物忘れに起因しない長時間のエピソードは、健忘性です。周囲の人は、ある人の行動や気分が突然、正反対に変わることに気づくかもしれません。例えば、事前に約束していた会合に現れなかったり、本当に驚いて、会合のことを知らなかったり、約束していたことを否定したりします。しかし、その人の行動に見られる様々な矛盾や奇妙な行動は、必ずしも二重人格を示唆するものではありません。診断を下すには、患者を数年間観察する必要があります。

解離性障害の具体的な症状は非常に多様で、多くの代替人格が存在する可能性があります。平均14～15人ですが、医師が50人まで人格を数えたケースもありました。年齢、性別、国籍、性格、嗜好、服装、話し方はそれぞれ異なり、必ずしも人間そのものではありません。

彼らの存在も質的に非常に異なっています。1人の患者は、安定して複雑に組織化されたアイデンティティと断片的なアイデンティティの両方を持っている可能性があります。一部のアイデンティティは決して「現れない」かもしれませんが、残りのサブパーソナリティまたは一部のサブパーソナリティは彼らの存在を「知っています」。

多重人格障害の臨床像には、軽度の解離性障害の症状が現れる場合があります。解離現象は、その発現の程度によって、正常な一変種とも病理学的症状ともなり得ます。解離現象には、没入（何かに完全に没頭する状態）、放心状態（白昼夢、うつろな表情―「自分はここにいない」）、強迫観念、トランス状態および催眠状態、夢遊病（夢遊）、精神的な「私」と物理的な「私」への意識の解離（「魂が肉体から分離する」）、臨死体験などがあります。

また、病的な形態の解離として、精神的健忘症（通常は心的外傷性出来事の後）と呼ばれる、一定期間内に起きた出来事が記憶喪失となる状態も存在します。特定の期間に関連する一部の出来事（心的外傷性）が選択的に健忘（記憶から抑制される）される一方で、他の出来事（中立的または楽しい出来事）は記憶に残ることがあります。精神的健忘症は患者自身にも認識されており、患者は自分自身に関する重要な情報を忘れていることに気づいています。これは多重人格障害患者の98%に認められます。[ 7 ]

心因性遁走とは、人が突然家や職場を離れ、個人的なアイデンティティが完全にまたは部分的に変化し、元のアイデンティティが消失するか、患者自身がそれを非常に漠然と認識する状態を指します。遁走は、前述の状態とは異なり、意識的なものではありません。患者の半数以上に遁走エピソードが認められます。

患者の2人に1人は、重度の離人症・現実感消失症候群またはその症状の一部を有しています。患者の5人に1人は睡眠中に歩行します。

多重人格の人は、次のような症状を経験することがあります: 顕著な気分の不安定さ、不安定な行動、時間の断片化 (一定期間の記憶喪失)、幼少期の全部または一部の記憶喪失、医師との予約を含む予約の不履行、病歴の説明中に矛盾する情報 (どの人格が現在予約に出席しているかによって異なります)。

ロスの「解離性三徴」として知られる症状複合体には、以下の症状が含まれます。

• 解離そのものは、感情や思考が外部からコントロールされているという感覚、それらの開放性、患者の行動についてコメントする声の存在などによって現れ、それは精神機能の無意識の崩壊によって引き起こされます。
• 聴覚的擬似幻覚が常に存在し、現実からの離脱につながることはありません（統合失調症とは異なります）。
• 患者の病歴には、自殺を図ったり、自分自身に軽微な危害を加えようとした意図や試みの履歴が含まれている。

さらに、それぞれの自我状態は独自の精神障害を持つ場合があり、診断を著しく複雑にします。うつ病が最も多く（約88%）見られます。解離性同一性障害の患者の4分の3は自殺未遂を経験し、3分の1強は自ら身体的危害を加えたことを認めています。多くの患者は不眠症、頭痛、そして定期的な悪夢に悩まされています。不安障害や恐怖症は、しばしば人格の「切り替え」に先行しますが、独立性障害である可能性もあります。人格が異なる性別を持つ可能性があるため、このような患者は中毒性行動、性転換症、服装倒錯症に陥りやすい傾向があります。幻覚、緊張病症状、思考障害など、人格システムの危機に関連する症状を呈することがよくあります。なぜなら、どの人格も個人の行動を完全に制御できず、その人の真正性を維持できないからです。このため、支配的であると想像する人格の1つが、独立妄想を発症する可能性があります。[ 8 ]

多重人格障害は稀な疾患であり、研究も不十分で、診断には長い期間（精神科医の診断を受けてから約6～8年）を要します。精神科医は、この障害が重篤な患者を観察する機会を得てきました。しかしながら、多重人格障害が適応症候群に属することに異論はなく、適応症候群の発達段階は既知です。

精神的外傷性出来事によって引き起こされる不安の第一段階は、被害者が初めてショックを受け、全身機能のバランスが崩れた状態です。私たちの場合、幼少期に定期的にいじめを受け、完全に無防備で何も変えられないと感じ、慢性的なストレスが絶望感を引き起こしました。しかし、私たちの体は、たとえ別のレベルであっても、新たな状況においてバランスを取り戻そうとするように設計されています。第二段階は適応です。この段階では、体は防衛機構を活性化し、ストレス要因に抵抗しようとします。ここでも、私たちの場合、その活動を停止することは不可能であり、体は不均衡な闘争の中で疲弊します。そして第三段階が始まります。疲弊、つまり統合された人格の防衛機構が正当化されないため、精神的および肉体的な生命機能が制限されます。独自の機能を持つ自我状態のシステムが現れます。この段階では、もはや自力で脱出することは不可能であり、外部からの助けが必要になります。

新しい国際分類法ICD-11では、解離性同一性障害は他の解離とは別の病理学的単位として区別されており、ICD-10のように他の特定の解離には含まれません。複数のサブパーソナリティの存在を認めることは、人格と意識の統一という基本的な哲学的概念に疑問を投げかけるため、「多重人格障害」という名称は廃止されました。したがって、「代替人格」という概念は、「アイデンティティシステム」という概念に置き換えられました。アイデンティティシステムとは、比較的安定した感情的および認知的パラメータを持つ独立した実体を体現する概念です。[ 9 ] 外見上は正常な真の（本来の）人格は、所有者と呼ばれます。所有者は他の自我状態の存在を疑わないかもしれませんが、すべての人格が互いを認識し、緊密なチームを形成している場合もあります。自我状態の変化は、眼振、眼球運動、震え、けいれん、欠神などの症状として現れます。[ 10 ]

一つの人格が支配的である場合、つまり、患者の行動をほとんどの場合に制御し、他の自我状態が定期的に、しかし長く続かない場合、そのような病理は複雑解離性侵入障害と呼ばれます。

多重人格は、最も謎めいており、解釈が曖昧な精神障害の一つです。これは慢性疾患であり、患者に生涯にわたって影響を及ぼす可能性があり、その具体的な症状は、患者の個々の特性と解離体験の持続期間によって大きく左右されます。あらゆる種類の解離現象は、このスペクトルの最も極端な点に位置する多重人格の症状として現れる可能性があります。[ 11 ]

合併症とその結果

解離性同一性障害は精神病理として認識されていますが、そのすべてが解明されているわけではありません。すべての精神科医がその存在を認めているわけではないだけでなく、多くの精神科医はそれを規範の変種、つまり一種の実存的状態と捉えています。したがって、自我状態の多重性が個人に不快感を与えず、違法行為の実行につながらないのであれば、治療の対象にはなりません。

同時に、既知の多重人格者のほとんどは、重大犯罪を犯したという事実によって発見され、精神科医の注目を集めました。法医学的検査、その後のこれらの現象の研究、そして治療に携わる精神科医は、この障害を病理学的、しかも非常に重篤で治療が困難なものとみなしています。最終的に、多重人格者は社会への統合に問題を抱え始め、実践が示すように、極端な不適応の兆候、すなわち自殺や他者への犯罪につながる可能性があります。[ 12 ]

診断 多重人格

現在、多重人格の診断はICD-10とDSM-Vの基準に基づいて行われています。これらの基準は、若干の相違はあるものの、患者が定期的に、そして交互に、異なる個人特性、記憶、価値観を持つ複数の人格（アイデンティティ）を自ら感じることを要求しています。これは容易なことではありません。さらに、それぞれの人格には独自の精神疾患があり、この病理の「ブーケ」を理解するには、患者を数年にわたって観察する必要があります。

心理検査には様々な方法が用いられます。患者は、アメリカ精神医学会が提唱する解離性障害の診断のための厳密に構造化された面接計画に基づいて面接を受けます。質問票には、解離体験、心的外傷前後の解離に関する項目が用いられます。結果は解離尺度に基づいて評価されます。[ 13 ]

差動診断

精神疾患、特に統合失調症においては鑑別診断が行われます。この場合、鑑別診断は解離性障害の特徴ではない特定の症状に基づきます。統合失調症患者は、精神機能の分裂、知覚、思考、感情反応の障害を経験し、さらに、外部からの影響によって人格が崩壊しつつあると認識します。多重人格障害では、独立した複雑な人格が形成され、それぞれが異なっていても統合的に独自の世界観を描きます。[ 14 ]

脳構造の有機的病理、薬物乱用、重度の身体疾患も除外され、そのために患者の全般的な健康状態の検査が行われます。

多重人格障害は、規範を超えない宗教的慣習や幼少期の空想とは区別されます。

処理 多重人格

この障害に苦しむ人々は、人格の1つ（通常はホスト人格ではない）が犯罪を犯した場合を除き、本人の希望に基づいて治療を受けます。認知行動療法、洞察志向精神力動療法、家族療法など、様々な心理療法的影響法が用いられます。臨床催眠療法も、細心の注意を払って用いられることがあります。[ 15 ]

このような患者の治療経験を持つ精神科医は世界でもごくわずかです。多くの精神科医が、このような患者との経験をまとめ、治療法を書籍として公開しています。例えば、リチャード・クラフトとフランク・W・パトナムは、多重人格の治療において非常に類似したモデルと手法を提唱しています。これは、すべての自我状態を統合し、それをホスト人格と融合させることに集約されます。しかしながら、一般的には、代替人格の影響を著しく弱めることが可能です。これにより、患者の症状が緩和され、患者自身と周囲の人々の安全な生活が確保されます。前述の精神科医たちは、すべての人格との接触を確立し、人格システムを一つの全体として同時に扱うことを提案しています。そして、それぞれの人格はしばしば別々の記憶エピソードを持っているため、断片的に、経験した心理的トラウマの全体像を復元し、出来事を語り、実際の人格的不統一との関連性を分析します。それぞれの代替人格との対話では、（他者がいる中で）それぞれの長所と短所について話し合います。これにより、複数の別人格が互いに補完し合い、一方の弱点はもう一方の強みによって補われていることを理解できるようになります。このテクニックにより、複数の自我状態を効果的に一つの人格に統合することが可能になります。夢の観察や日記をつけることも有効です。

心理療法士との接触が容易な人格（パトナムは内的援助者と呼んでいます）もいます。このような援助者を早期に特定すればするほど、心理療法はより効果的になります。一方、ホスト人格、治療、そして他の自我状態（内的迫害者）に対して敵対的な人格もいます。このような人格もできる限り早期に特定し、対処を開始することが望ましいです。

治療は長期にわたるため、完全な統合は保証されません。統合後、長期にわたる統合後療法が行われます。精神科医が、すべてのアイデンティティの実りある、葛藤のない共存と協力を達成した場合にのみ、満足のいく結果が得られると考えられます。

薬物療法は、患者の状態を緩和し、患者とのより実りある協力を確保するために、対症療法のみに使用されます（たとえば、重度のうつ病に対する抗うつ薬）。

防止

この障害の起源は完全には解明されていません。既知の多重人格の多くは、自己暗示性が高いことが特徴であることが分かっています。彼らは生まれつきそうであり、これについては対処法がありません。しかし、この性質を持つ人のほとんどは、多重人格障害を患っていません。

最も重篤な形態の解離は、幼少期の慢性的な心理的トラウマによって引き起こされます。多くの場合、片方の親（稀に他の家族）による性的虐待や身体的虐待が原因となります。こうした「隠れた問題」は、通常、巧妙に隠蔽されており、予防は容易ではありません。この障害を持つと正式に登録されている人（現在約350人）は皆、暴力に関連する深刻なトラウマ体験を経験しています。

解離性同一性障害を認める精神科医は、幼少期に深刻な心理的トラウマを経験せずとも、理論上は解離性同一性障害を発症する可能性があると考えています。近年、様々なタイプの「多重人格」を抱えて精神科医の診察を受ける人が増えていることも、この考えを裏付けています。この場合、主な要因となるのは個人的な素質（芝居がかった態度、空想、自己催眠、ナルシシズムへの傾向）であり、このテーマを扱った情報、つまり多重人格を扱った書籍や映画がきっかけとなります。このようなプロットは大抵の場合、確実に成立し、古典作家から現代作家まで多くの作家（R.L.スティーブンソン、A.ヒッチコック、K.ムニ）がこのテーマを取り上げており、作品は常に人々の関心を高め、ベストセラーとなっています。素質のある個人への影響を排除することは不可能です。

最近増加している訴えは、この病理学の専門家である真摯な臨床医の間で、診断の妥当性に疑問を投げかけています。さらに、西洋では多重人格は病気ではないという意見もあります。多重人格は実存的な状態であり、少なくとも宿主人格に不快感を与え、社会的に危険ではない限り、予防や治療の必要はありません。

以上のことから、多重人格障害の発症予防は、世界のどの国でも未だ解決されていない児童虐待根絶に向けた社会心理学的課題である。

予測

解離性同一性障害の診断と治療は長年に及び、患者は生涯にわたって心理療法士の診察を受ける必要がある場合が多い。心理療法の目標である、複数の人格を正常に機能する単一の人格へと再統合することは必ずしも達成されるわけではない。満足のいく結果は、自我状態間の葛藤がなく、それらの間で協調が保たれること、つまり心理的な苦痛を感じない、安定して正常に機能する多重人格であると考えられている。