低体温症

低体温症とは、体温が35℃以下に低下する状態です。症状は、震えや眠気から始まり、混乱、昏睡、そして死へと進行します。

中等度の低体温症であれば、暖かい環境に留まり、毛布などで体を温めるだけで十分な場合もあります（受動的復温）。重度の低体温症では、体表面（特に温風送風システム、輻射ヒーター、電気温熱パッドなど）または体内環境（例えば体腔洗浄、体外血液復温など）の能動的加温が必要です。

低体温症は、熱の放散が熱産生を上回ったときに起こります。低体温症は、寒い天候や冷たい水に浸かったときに最もよく起こりますが、暖かい天候、冷たい表面に長時間じっと横たわっていた後（例えば、酔っているとき）、または通常の水泳に適した温度（例えば、20～24℃）の水に長時間いた後にも起こる可能性があります。

原発性低体温症は、米国で毎年約600人の死亡原因となっています。低体温症は、心血管疾患や神経疾患の死亡リスクにも重大な影響を与えますが、その影響は必ずしも解明されていません。

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低体温症の原因

動かないこと、湿った衣服、風の強い環境、冷たい地面に横たわることは、低体温症のリスクを高めます。意識喪失、動けない状態、またはその両方を引き起こす状態（例：外傷、低血糖、発作、脳卒中、薬物中毒またはアルコール中毒）が、最も一般的な素因です。

低体温は、心血管系、呼吸器系、神経伝導、精神活動、神経筋反応時間、代謝率など、あらゆる生理機能を低下させます。体温調節は体温が約30℃を下回ると停止し、これを超えると、体外からの復温しか不可能になります。腎細胞の機能不全と抗利尿ホルモン濃度の低下により、大量の希薄尿（寒冷利尿）が産生されます。利尿作用に加え、間質への体液漏出が血液量減少を引き起こします。低体温に伴う血管収縮によって血液量減少が隠蔽されることがあり、復温時に末梢血管が拡張すると、突然のショックや心停止（復温虚脱）を引き起こす可能性があります。

冷水に浸かると、「潜水」反射が誘発され、内臓筋の血管収縮が起こります。血液は心臓や脳などの重要臓器に送られます。この反射は特に幼児で顕著であり、保護効果がある可能性があります。さらに、氷点下に近い温度の水に全身を浸すことで、代謝要求が減少するため、脳を低酸素症から保護できる可能性があります。この現象は、重篤な低体温症による長時間心停止後の生存例の根底にあると考えられます。

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低体温症の症状

最初は激しい震えが起こりますが、体温が31℃を下回ると震えは止まり、体温はさらに急速に低下します。体温が下がるにつれて中枢神経系の機能障害が進行し、寒さを感じなくなります。眠気としびれに続いて混乱、易刺激性、時には幻覚が起こり、最終的には昏睡に陥ります。瞳孔は対光反応を停止します。呼吸と心臓の収縮は遅くなり、最終的には停止します。最初に洞性徐脈と徐脈性心房細動が現れ、末期のリズムは心室細動と心静止です。しかし、このようなリズム障害は正常体温の場合よりも危険性が低い可能性があります。

低体温症の診断

診断は直腸温度測定によって確定されます。標準的な水銀体温計は、特殊な低温用体温計であっても測定下限が34℃であるため、電子体温計が推奨されます。食道温度センサーと肺動脈カテーテル用サーミスターセンサーは最も正確な情報を提供しますが、必ずしも入手できるとは限りません。

原因を特定する必要があります。臨床検査には、血球算定、血漿グルコース濃度、電解質、尿素窒素、クレアチニン、血液ガス組成の測定が含まれます。低温時の血液ガス組成は補正されません。心電図では、J波（オズボーン波）の出現とPR間隔、QT間隔、QRS間隔の延長が特徴的ですが、必ずしもそうとは限りません。低体温の原因が不明な場合は、血中アルコール濃度と薬物濃度を測定し、甲状腺機能検査を行います。敗血症、潜在性の骨格外傷、または頭蓋脳外傷も考慮する必要があります。

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低体温症の予後と治療

氷水に1時間以上（まれですが）浸かった患者は、深部体温が13.7℃で瞳孔が光に反応しない状態であっても、脳損傷を残さずに復温に成功しています（関連セクション参照）。転帰の予測は困難であり、グラスゴー・コーマ・スケールを用いて予測すべきではありません。強力な予後指標としては、細胞溶解（高カリウム血症＞10mEq/L）および血管内血栓症（フィブリノーゲン＜50mg/dL）が挙げられます。低体温の程度と持続期間が一定であれば、小児は成人よりも回復する可能性が高いです。

最初のステップは、さらなる熱損失を止め、湿った衣服を脱がせ、患者を毛布で包み、頭部を保温することです。その後の処置は、低体温の重症度、血行動態不安定性の有無、または心停止の有無によって異なります。低体温後の患者を正常体温に戻すことは、重度の高体温後ほど緊急ではありません。安定した患者の場合、深部体温は1時間あたり1℃の上昇が許容されます。

低体温が中程度で体温調節に支障がない場合（震えがあり、体温が31～35℃以内であることで判断されます）、毛布や温かい飲み物で温めるだけで十分です。

循環血液量減少症では、水分補給が不可欠です。患者には0.9%塩化ナトリウム溶液1～2L（小児の場合は体重1kgあたり20mL）を静脈内投与します。可能であれば45℃に加温します。臓器の正常な血流を維持するために、より多くの水分補給が必要になる場合があります。

能動的復温は、血行動態不安定、体温 32.2 ℃ 未満、内分泌不全、または外傷、中毒、または病気に起因する低体温の患者に必要です。体温が危険範囲の上限に近い場合は、加熱パッドまたは温風吹き付けによる体外復温が可能です。体温が低い患者、特に低血圧または心停止の患者には、体外復温が必要です。選択される方法は、0.9 % の温かい塩化ナトリウム溶液で腹腔と胸腔を洗浄することです。動脈静脈回路または静静脈回路 (血液透析の場合など) で血液を温める方法はより効果的ですが、実行がはるかに困難です。最も効果的なのは人工心肺です。これらの体外処置には、事前に準備された治療プロトコルと訓練を受けた医療従事者が必要です。

心拍数が臓器への血液供給に十分であれば、脈拍がなくても心肺蘇生は行わず、上記のように輸液と復温を継続します。動脈性低血圧と徐脈は体幹温度が低い場合に予測されますが、単独の低体温であれば積極的な治療は必要ありません。心室細動または心静止の患者は、心肺蘇生、閉鎖式心臓マッサージ、および気管挿管で治療します。体温が低い場合は除細動が困難です。1 回目または 2 回目の試みが無効の場合は、体温の限界が 28 °C を超えるまで除細動を延期する必要があります。生命に危険を伴う外傷や疾患がない限り、体温が 32 °C に達するまで集中治療を継続します。ただし、強心薬（抗不整脈薬、昇圧薬、強心薬など）は通常使用されません。重度の低血圧を呈する患者、または晶質液や加温に反応しない患者には、少量のドパミン（1～5mcg/kg×分）またはその他のカテコラミンの点滴が投与されます。蘇生中に重度の高カリウム血症（10mEq/L超）が認められる場合、通常は致死的転帰を示唆し、蘇生措置の中止基準の一つとなる場合があります。