胆石症の診断

胆石症は多くの場合無症状であり（胆石症患者の60～80%、胆管結石症患者の10～20%に潜伏期が認められます）、超音波検査中に偶然発見されることがあります。胆石症の診断は、臨床データ（患者の75%に最も多くみられるのは胆道仙痛です）と超音波検査の結果に基づいて行われます。

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他の専門医に相談する適応

胆石症の外科的治療の適応がある場合、外科的介入の方法を決定するために外科医の診察が必要です。

機能障害が疑われる患者は、神経精神科医に相談する必要があります。

胆石症疑いの検査計画

徹底的な病歴聴取と身体検査（胆石疝痛の典型的な兆候、胆嚢の炎症の症状の特定）。

第一選択の方法として超音波検査、または胆石の可視化を可能にするその他の検査を実施します。ただし、既存の検査で胆石が検出されない場合でも、以下の臨床所見および臨床検査所見が認められる場合は、胆管内に胆石が存在する可能性が高いと評価されます。

• 黄疸;
• 超音波データによると、肝内胆管を含む胆管の拡張。
• 肝機能検査値の異常（総ビリルビン、ALT、AST、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ、アルカリホスファターゼ。アルカリホスファターゼは、総胆管の閉塞により胆汁うっ滞が起こると上昇する）。

胆道の持続的な閉塞または急性胆嚢炎の発症を特定するには、臨床検査が必要です。

重要な診断目標の 1 つは、胆石症の単純な経過 (無症候性の結石運搬、単純な胆道疝痛) と、より積極的な治療戦略を必要とする可能性のある合併症 (急性胆嚢炎、急性胆管炎など) の追加を区別することです。

胆石疾患の臨床検査診断

合併症のない胆石症の場合、検査パラメータの変化は典型的ではありません。

急性胆嚢炎および随伴する胆管炎の発症に伴い、白血球増多（11～15x10 ⁹ /l）、ESRの上昇、血清アミノトランスフェラーゼ、胆汁うっ滞酵素（アルカリホスファターゼ、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT））の活性上昇、およびビリルビン値（最大51～120 μmol/l（3～7 mg%））の上昇がみられる可能性があります。

義務的な臨床検査

一般的な臨床研究：

• 臨床血液検査。白血球増多と白血球組成の左方偏移は、胆道疝痛の特徴ではありません。通常、急性胆嚢炎または胆管炎を併発して発生します。
• 網状赤血球;
• 共同プログラム;
• 一般的な尿分析;
• 血漿グルコース。

脂質代謝指標：総血中コレステロール、低密度リポタンパク質、超低密度リポタンパク質。

肝機能検査（数値の上昇は総胆管結石および胆道閉塞と関連しています）

• 活動;
• 代替;
• γ-グルタミルトランスペプチダーゼ;
• プロトロンビン指数;
• アルカリホスファターゼ;
• ビリルビン：総量、直接。

膵酵素：血中アミラーゼ、尿中アミラーゼ。

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追加の臨床検査

肝機能検査：

• 血清アルブミン;
• 血清タンパク質電気泳動;
• チモールテスト;
• 昇華テスト。

肝炎ウイルスマーカー：

• HBs _Ag（B型肝炎ウイルス表面抗原）
• 抗HBc _（ B型肝炎コア抗原に対する抗体）
• 抗HCV（C型肝炎ウイルスに対する抗体）。

膵酵素：

• 血中リパーゼ。

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胆石疾患の機器診断

臨床的に胆石症が疑われる場合は、まず超音波検査が必要です。胆石症の診断は、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴胆道膵管造影（MRCP）、およびERCPによって確定されます。

必須の楽器演奏

腹部臓器の超音波検査は、胆石の検出において高い感度と特異度を有し、最も簡便な検査法です。胆嚢および胆嚢管内の結石の場合、超音波検査の感度は89%、特異度は97%です。胆管内の結石の場合、感度は50%未満、特異度は95%です。そのため、以下の点に着目した検査が必要です。

• 肝内外胆管の拡張、胆嚢および胆管の腔内の結石、
• 急性胆嚢炎の兆候として、胆嚢壁が4 mm以上肥厚し、胆嚢壁の「二重輪郭」が検出されます。

胆嚢領域の単純X線撮影：胆石は放射線透過性が高いため、この方法の胆石検出感度は20%未満です。

FEGDS: 胃と十二指腸の状態を評価し、総胆管結石が疑われる場合に十二指腸乳頭を検査するために行われます。

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追加の機器研究

経口または静脈内胆嚢造影検査。この検査で重要な結果は、胆嚢の「分離」（肝外胆管は造影されるが、膀胱は確認できない）とみなされ、これは胆嚢管の閉塞または閉塞を示唆します。

胆石のハウンスフィールド減衰係数を定量的に測定する腹部臓器（胆嚢、胆管、肝臓、膵臓）の CT 検査。この方法により、密度に基づいて間接的に胆石の組成を判断できます。

ERCP は、総胆管結石が疑われる場合、または他の疾患や機械的黄疸の原因を除外する場合に、肝外管を調べるのに非常に有益な方法です。

ダイナミックコレシンチグラフィーは、ERCPの実施が困難な症例において、胆管の開存性を評価することを可能にします。胆石症患者においては、放射性医薬品の胆嚢および腸管への侵入速度の低下が判定されます。

磁気共鳴胆道膵管造影法（MRCP）は、超音波では検出できない胆管内の結石を検出することができます。感度92%、特異度97%です。

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胆石症の鑑別診断

胆道疝痛は、以下の症状と区別する必要があります。

胆泥：胆道疝痛の典型的な臨床像が観察されることがあります。超音波検査で胆嚢内に胆汁沈渣が認められるのが特徴的です。

胆嚢および胆管の機能疾患：検査では胆石は認められず、胆嚢収縮能低下の兆候（運動低下または亢進）、直接内圧測定法による括約筋の痙攣（オッディ括約筋の機能不全）は認められない。食道疾患：食道炎、食道痙攣、横隔膜食道開口部ヘルニア。特徴的な所見は、上腹部および胸骨後部の疼痛であり、FGDSまたは上部消化管X線検査における典型的な変化を伴う。

胃および十二指腸の潰瘍。上腹部の痛みが特徴で、時に背部に放散し、食後、制酸剤、分泌抑制剤の服用により軽減します。胃酸過多症治療薬（FEGDS）が必要です。

膵臓疾患：急性および慢性膵炎、仮性嚢胞、腫瘍。典型的な症状は、心窩部から背部に放散する痛みで、食物摂取によって引き起こされ、しばしば嘔吐を伴います。血清中のアミラーゼおよびリパーゼ活性の上昇、ならびに放射線診断法における典型的な変化の検出は、診断の補助となります。胆石症および胆泥は急性膵炎の発症につながる可能性があることに留意する必要があります。

肝疾患：右季肋部の鈍痛が特徴で、背中と右肩甲骨に放散します。痛みは通常持続性で（胆石疝痛の疼痛症候群では典型的ではありません）、触診すると肝臓が腫大し、痛みを伴います。診断は、血中肝酵素、急性肝炎マーカー、および画像検査によって補助されます。

大腸疾患：過敏性腸症候群、炎症性病変（特に結腸の肝弯曲部が病態に関与している場合）。疼痛症候群は運動障害によって引き起こされることが多い。排便後やガス排出後に疼痛が軽減することが多い。大腸内視鏡検査または注腸内視鏡検査は、機能的変化と器質的変化を区別するのに役立ちます。

肺と胸膜の疾患。胸膜炎の特徴的な症状で、咳や息切れを伴うことが多い。胸部X線検査を行う必要がある。

骨格筋の病変。腹部の右上腹部の痛みは、動きや特定の姿勢をとる際に生じることがあります。肋骨の触診は痛みを伴う場合があり、前腹壁の筋肉の緊張により痛みが増強することがあります。

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