胆嚢・胆道病変の超音波徴候

視認できない胆嚢

超音波検査で胆嚢が描出されない理由はいくつかあります。

1. 患者は空腹状態では検査されません。食事と水分を摂らない状態から 6 時間後に再度検査を行う必要があります。
2. 胆嚢の位置異常。
   • 腹部の右側から骨盤領域までスキャンします。
   • 患者を右側臥位にし、正中線の左側をスキャンします。
   • 肋骨上縁をスキャンします。
3. 先天性胆嚢低形成または無形成症。
4. 胆嚢が縮小し、胆嚢腔が石で完全に満たされ、音響陰影が伴う。
5. 胆嚢は外科的に摘出されています。皮膚の傷跡を探すか、患者（または患者の親族）に質問してください。
6. 検査官の訓練が不十分、または適切な経験がない場合は、同僚に患者の検査を依頼してください。

先天性無形成症または外科的切除以外では、超音波検査による胆嚢の可視化が再現性よく失敗する病的状態はごくわずかです。

たとえ異なる姿勢で検査したとしても、胆嚢を視覚化しなければ臨床診断はできません。

胆嚢の肥大（伸張）

胆嚢の幅（横径）が 4 cm を超えると、胆嚢が肥大しているとみなされます。

正常な胆嚢は、脱水状態、低脂肪食、経腸栄養、あるいは一定期間の不動状態にある患者には膨張したようにみえます。胆嚢炎や胆嚢壁の肥厚の臨床所見がない場合は、脂肪分の多い食事を与え、45分後または1時間後に検査を再度行ってください。

略語がない場合は、次を探します。

1. 胆石などによる胆嚢管閉塞。この場合、肝管と胆管は正常です。内部に閉塞がない場合、外側からリンパ節によって胆管が圧迫され、閉塞が生じる可能性があります。
2. 胆管に結石やその他の閉塞原因がある場合。総肝管は拡張します（5mm以上）。総胆管に回虫がいないか調べます。断面検査では、管状構造の中に別の管状構造が入り込んでいる「標的徴候」が見られます。胃や小腸にも回虫がいないか調べます。閉塞は、膵頭腫瘍（エコー腫瘤）によって引き起こされる場合もあれば、流行地域ではエキノコックスが存在する場合に胆管内の嚢胞膜によって引き起こされる場合もあります。（肝臓と腹部にも嚢胞がないか調べ、胸部X線検査も行います。）
3. 胆嚢が膨張し、内部に液体が溜まり、壁が5mm以上厚くなっている場合は、膿胸の可能性があります。膿胸とは、押すと局所に痛みを感じる状態です。患者の診察を行ってください。
4. 胆嚢が膨張し、液体が溜まり壁が薄い場合は、粘液嚢胞の可能性があります。粘液嚢胞は通常、押しても局所的な痛みを引き起こしません。

急性胆嚢炎

臨床的には、急性胆嚢炎は通常、腹部の右上腹部に痛みを伴い、胆嚢の投影部でプローブを（慎重に）動かすと局所的な圧痛が認められます。1個以上の胆石が検出される場合があり、胆嚢頸部または胆嚢管内に胆石が存在する可能性があります。胆嚢壁は通常、肥厚し浮腫を呈しますが、胆嚢が伸展していない場合もあります。胆嚢に穿孔がある場合は、胆嚢付近に液体貯留が認められます。

胆石は必ずしも臨床症状を示すわけではありません。胆嚢内に胆石が見つかった場合でも、他の病気を除外する必要があります。

胆嚢腔内の内部エコー構造

音響シャドウを備えた変位可能な内部エコー構造

1. 胆石は、内腔内に音響陰影を伴う明るい高エコー構造として定義されます。石は1個または複数、大小、石灰化の有無を問わず、胆嚢壁は肥厚している場合としていない場合があります。
2. 結石が疑われるものの、通常のスキャンでははっきりと確認できない場合は、患者を斜めにしたり、直立させたりしてスキャンを再度実施してください。ほとんどの結石は、患者が動くと位置が変わります。
3. それでもまだ疑問がある場合は、患者を四つん這いにしてください。結石は前方に移動するはずです。この姿勢は、腸内に重度の鼓腸がある場合に有効です。

超音波検査により、高い信頼性で胆石を検出することができます。

超音波検査では、胆管内の結石が必ずしも明確に見つかるとは限りません。

胆石は必ずしも臨床症状を引き起こすわけではないので、胆石が検出された場合でも他の疾患を除外する必要があります。

影のない可動式内部エコー構造

スキャンは様々な姿勢で行う必要があります。このようなエコー構造は、多くの場合、以下の原因によって現れます。

1. 胆石。胆石が非常に小さい場合（超音波の波長よりも小さい場合）、音響陰影は検出されないことに注意してください。
2. 高エコー胆汁（沈渣）。これは胆汁が濃縮されたもので、明確に区別できるエコー構造を形成し、患者の体位の変化に応じてゆっくりと移動します。一方、胆石は急速に移動します。
3. 化膿性懸濁液。
4. 血栓。
5. 寄生嚢胞の娘細胞。嚢胞を検出するには肝臓検査も必要です。
6. 回虫などの寄生虫。まれに回虫などの寄生虫が胆嚢に侵入することもあります。多くの場合、胆管内で観察されます。肝吸虫症では、肝管が拡張し、ねじれ、その内腔に浮遊物が確認されます。

音響シャドウを伴う不動内部エコー構造

最も一般的な原因は胆石の閉塞です。他の胆石の有無を確認してください。胆嚢壁の石灰化が原因となる場合もあります。壁が肥厚している場合は、急性または慢性胆嚢炎の可能性がありますが、併発する癌の可能性を除外することは困難です。

影のない不動の内部エコー構造

1. このような構造の最も一般的な原因はポリープです。異なる投影法でスキャンすると、ポリープの茎が検出される場合があります。音響陰影は特定できず、患者の体位の変化によってポリープの位置は変化しませんが、形状が変化する可能性があります。悪性腫瘍はポリープのように見える場合がありますが、胆嚢壁の肥厚を伴っていることが多く、茎は見られません。悪性腫瘍は、患者が動いても形状が変化することはあまりありません。
2. 胆嚢の屈曲や狭窄は通常、臨床的に重要ではありません。
3. 悪性腫瘍。

胆嚢壁の肥厚全般的な肥厚

胆嚢壁の正常な厚さは3mm未満で、5mmを超えることは稀です。壁の厚さが3～5mmの場合、エコー画像と臨床所見を照らし合わせる必要があります。胆嚢壁の全般的な肥厚は、以下の場合に発生する可能性があります。

1. 急性胆嚢炎。胆嚢壁に無エコー線状の影が現れたり、局所的な液体貯留がみられることがあります。胆石が存在する場合もありますので、胆嚢頸部を注意深く検査してください。
2. 慢性胆嚢炎。胆石が検出される場合もあります。
3. 肝硬変における低アルブミン血症。腹水、門脈拡張、脾腫の有無を確認してください。
4. うっ血性心不全。腹水、胸水、下大静脈および肝静脈の拡張の有無を確認してください。患者を診察してください。
5. 慢性腎不全。腎臓の検査と尿検査を受けてください。
6. 多発性骨髄腫。臨床検査が必要です。
7. 過形成胆嚢症。アショフ・ロキタンスキー洞は、経口胆嚢造影検査で最もよく検出されますが、超音波検査で検出されることはほとんどありません。
8. 急性肝炎。
9. リンパ腫。

局所的な肥厚

胆嚢壁の局所的な肥厚は、以下の理由により発生することがあります。

1. 粘液層から形成された狭窄。1つの膀胱に複数の狭窄が存在する場合があります。様々な体位でスキャンしてください。病的な肥厚（全領域で5mm以上）は、患者の体位が変わっても消えず、狭窄の形状と厚さも変化します。
2. ポリープ。患者の体位を変えても動きませんが、形が変わることがあります。
3. 原発性または続発性胆嚢がん。胆嚢内には、厚く不規則な輪郭を持つ固形の胆嚢内構造が見られ、固定されており、患者の体位を変えても位置は変化しません。

小さな胆嚢

1. 患者はおそらく脂肪分の多い食べ物を摂取し、胆嚢が収縮したと考えられます。
2. 慢性胆嚢炎：胆嚢壁が厚くなっているかどうか、胆嚢内に結石があるかどうかを確認します。

胆嚢が小さい場合は、6～8時間後に（患者に食事や水分を与えずに）再度検査を行い、胆嚢が分離している（空になっている）状態と収縮している状態を区別してください。正常な胆嚢は数時間で満たされ、正常な大きさになります。

黄疸

黄疸がある場合、超音波検査では胆道閉塞の有無を判断することで、非閉塞性と閉塞性の区別を容易にすることができます。しかし、黄疸の正確な原因を特定することが難しい場合もあります。

患者に黄疸がある場合、超音波検査により胆嚢と胆管の状態に関する情報が得られ、通常は閉塞性黄疸と非閉塞性黄疸の区別に役立ちますが、黄疸の原因を常に正確に特定できるとは限りません。

黄疸のある患者は全員、肝臓、胆管、上腹部の両半分を検査する必要があります。

技術

患者は仰向けに寝て、右側を少し高くしてください。スキャン中は深呼吸をして息を止めていただくようお願いします。

大人の場合は3.5MHzセンサーを、子供や痩せた大人の場合は5MHzセンサーをご使用ください。

矢状面またはやや斜位の断層像から始めます。下大静脈と門脈本幹が前方に位置することを確認します。これにより、門脈から膵臓にかけて肝臓前方に斜めに下降する総肝管と総胆管の同定が容易になります。

患者の 3 分の 1 では、総胆管が門脈の外側に視覚化され、斜縦断面でよりよく観察されます。

正常な胆管

1. 肝外胆管。特に直線型探触子では、肝外胆管の描出が困難な場合があります。可能であれば、コンベックス型またはセクター型の探触子を使用してください。肝外胆管を描出する必要がある場合は、患者の体位を変えて検査を行うなど、スキャン手法を可能な限り多様化してください。
2. 肝内胆管。肝内胆管は、深吸気時に肝臓の左半分で最もよく観察されます。正常な肝内胆管は非常に細く壁が薄いため、超音波検査では観察が困難です。しかし、胆管が拡張すると容易に観察でき、門脈とその枝分かれ付近では、肝実質を背景に複数の枝分かれした曲がりくねった構造（「枝分かれした木」のような効果）として現れます。

黄疸のある胆嚢

1. 胆嚢が膨張している場合は、胆管閉塞（例えば、結石、回虫、膵腫瘍、急性膵炎など）の可能性が高くなります。肝管も拡張します。
2. 胆嚢が膨張していないか小さい場合、閉塞は起こりにくいか、胆嚢管より上のレベルで起こります（例：リンパ節腫大または肝門付近の腫瘍）。

黄疸の胆管

正常胆管の最大径：5 mm未満

正常胆管の最大径：9 mm未満

胆嚢摘出後の正常胆管の小径：10～12 mm

手術後や70歳以上の患者様では、胆管が数ミリ（12～14mm）広くなる場合があります。70歳以上の患者様は、10歳ごとに測定値に1mmを加算してください。

1. 肝内胆管が中等度に拡張している場合は、黄疸の臨床症状が現れる前に胆道閉塞が疑われることがあります。

黄疸の初期段階で胆管拡張が検出されない場合は、24 時間後に検査を繰り返します。

2. 肝外胆管は拡張しているが肝内胆管は拡張していない場合は、肝臓超音波検査を実施してください。黄疸がある場合は、肝硬変が原因である可能性があります。ただし、胆管下部の閉塞も除外する必要があります。

拡張した肝内管は、肝臓左葉の剣状突起下をスキャンすることで最もよく観察できます。肝内管は門脈に平行に伸び、肝臓の中心部に位置し、末梢部まで伸びる管状構造として定義されます。

スキャン中に、肝臓全体に渡って平行に伸び、その直径が門脈の直径とほぼ等しい 2 本の血管が検出された場合、そのうちの 1 本は拡張した胆管である可能性が最も高くなります。

肝吸虫症

肝吸虫症では、肝管と胆管が拡張し、蛇行し、嚢状構造を呈する。一方、胆管炎を伴わない閉塞性黄疸では、胆管と胆管は均一に拡張するが、嚢状構造は形成されない。肝吸虫症では、管内に沈殿物が観察されるものの、寄生虫自体は小さすぎるため、超音波検査では観察できない。

肝内胆管と肝外胆管の両方が拡張し、肝実質に大きな嚢胞形成がある場合は、肝吸虫症ではなく、エキノコックス症である可能性が最も高くなります。

超音波検査は胆石の検出に役立ちますが、総胆管結石の検出には必ずしも有効ではありません。特に黄疸のある患者では、臨床評価を行う必要があります。