肝臓のコンピュータ断層撮影

肝臓の分節構造

肝生検や放射線療法を計画する際には、病変がどの部分に位置するかを正確に把握する必要があります。肝臓は、門脈主枝に沿って水平方向に頭側と尾側に分けられます。頭側では、肝静脈が各部分の境界となります。肝臓の右葉と左葉の境界は、鎌状靭帯ではなく、中肝静脈と胆嚢窩の間の平面に沿っています。

左葉	I尾状葉 II外側節、頭蓋部 III 外側節、尾部 IV方形葉（a：頭側、b：尾側）
右シェア	V前節尾部 VI 後節、尾部 VII 後節、頭蓋部 VIII 前節、頭蓋部

ウィンドウ選択

従来の（非スパイラル）CTでは、肝臓は造影剤を投与せずに専用の肝臓ウィンドウを用いて評価されます。このウィンドウの幅は120～140 HUです。この狭くなったウィンドウは、画像コントラストが向上するため、病変と正常な肝実質をより明確に区別するのに役立ちます。脂肪肝がない場合、肝内血管は低密度構造として定義されます。脂肪肝では、組織の吸収能が低下するため、静脈は造影剤を投与していない肝実質と比較して等密度、あるいは高密度になることがあります。KBを静脈内投与すると、約350 HUの幅のウィンドウが使用され、画像コントラストが滑らかになります。

造影剤ボーラス通過

スパイラルスキャンは、造影剤ボーラス通過の3つの相で実施されます。動脈相早期、門脈相、静脈相後期が区別されます。予備スキャンを実施していない場合は、最終相のスキャンを非造影として他の相と比較することができます。血管増生した病理学的形成は、静脈相後期よりも動脈相早期においてはるかに良好に識別されます。静脈相後期は、動脈、門脈、肝静脈の密度が実質的に同一（平衡状態）であることが特徴です。

CT門脈造影検査

病的な肝形成物（例えば、転移）の真の広がりは、上腸間膜動脈または脾動脈に造影剤を選択的に投与した後、門脈相でスキャンすることで、はるかに正確に判定できます。これは、ほとんどの転移および腫瘍への血液供給が肝動脈から行われるという事実によるものです。造影剤によって強調された、変化のない高濃度の肝実質を背景に、病的な形成物は低濃度になります。同じ患者の早期動脈相の切片と比較すると、門脈造影を行わない場合、転移の広がりは明らかに過小評価されます。

肝嚢胞

肝嚢胞は漿液を含み、薄い壁によって周囲の組織と明確に区切られており、均一な構造と水に近い密度を有しています。嚢胞が小さい場合、嚢胞容積の影響により、周囲の肝組織との境界が明確ではありません。疑わしい場合は、嚢胞内部の密度を測定する必要があります。検査領域は嚢胞壁から離れた、嚢胞の中心に正確に設定することが重要です。小さな嚢胞では、平均密度値がかなり高くなることがあります。これは、周囲の肝組織が測定領域に入り込むためです。造影剤を静脈内投与した後、嚢胞の造影効果が見られないことにご注意ください。

エキノコックス嚢胞（Echinococcus granulosus）は、特徴的な多腔構造を呈し、放射状に広がる隔壁を有することが多い。しかし、寄生虫が死滅すると、虚脱した寄生虫嚢胞を他の肝内病変と鑑別することが困難な場合がある。最も多く侵されるのは肝臓の右葉であるが、左葉や脾臓が侵されることもある。造影剤を投与しない切片では、嚢胞液の密度は通常10～40 HUである。造影剤を静脈内投与すると、外被の増加が認められる。嚢胞壁の部分的または完全な石灰化が一般的である。鑑別診断には、感染性E.alveolaris（図示なし）や肝細胞癌などがあり、他の異常な肝病変との鑑別が困難である。

肝転移

肝臓に複数の局所病変が認められる場合は、転移を考慮する必要があります。転移源として最も多いのは、結腸、胃、肺、乳腺、腎臓、子宮の腫瘍です。形態と血管新生に応じて、複数の種類の肝転移を区別することができます。造影剤を用いたスパイラルCT検査を実施し、動脈相と静脈相の両方における転移の動態を評価します。この検査では、ごく小さな転移であっても明瞭に観察できるため、肝静脈と混同することはありません。

静脈相では、低血管性転移および高血管性転移は、造影剤がすぐに洗い流されるため、低密度（暗く）となります。スパイラルスキャンが不可能な場合は、非造影切片と造影切片の比較が有用です。ネイティブ画像を評価するには、専用の狭小ウィンドウを設置して肝実質のコントラストを高めることが常に必要です。これにより、小さな転移巣も観察可能になります。小さな肝転移巣は嚢胞とは異なり、輪郭が不明瞭で、造影剤を静脈内投与すると高密度（造影）となります。平均密度レベルはそれぞれ55 HUと71 HUです。

疑わしい症例や治療の進行度を評価するために、CT画像と超音波データを比較することは有用です。CTと同様に、転移の超音波所見は様々であり、典型的な低エコー縁に限定されません。超音波診断は、特に転移巣に音響陰影を伴う石灰化が見られる場合、困難となることがあります。しかし、これは粘液癌（例：腸胆嚢）のゆっくりと進行する転移巣を除き、極めてまれです。粘液癌の転移巣はほぼ完全に石灰化することがあります。

固形肝病変

血管腫は肝臓の最も一般的な良性腫瘍です。ネイティブ画像では、小さな血管腫は明確に境界のある均一な低密度領域として定義されます。造影剤を静脈内投与すると、造影剤は形成物の周辺で最初に増強され、その後徐々に中心に向かって広がり、光学絞りが閉じた状態と類似します。ダイナミック CT 検査では、造影剤のボーラス投与後、増強は求心性に進みます。この場合は、造影剤のボーラスが投与され、数秒ごとに同じレベルで一連の CT 画像でスキャンが実行されます。血管腫内に造影剤が蓄積すると、静脈相後期に均一な増強がもたらされます。大きな血管腫の場合、これには数分かかる場合があり、増強は不均一になります。

肝腺腫は、経口避妊薬を長期間服用している20～60歳の女性に最も多く検出されます。肝腺腫は肝細胞から増殖し、単一または複数の場合があります。腺腫は通常低密度ですが、時に血管過多を呈し、低密度の梗塞部または中心壊死領域、および/または自然出血を反映する高密度領域を伴う場合があります。重大な出血や悪性変性のリスクがあるため、外科的切除が推奨されます。一方、局所的結節性過形成は悪性化する可能性は低く、胆管が含まれます。ネイティブ画像では、局所的結節性過形成領域は低密度、時に等密度ですが、境界明瞭な形成として判定されます。造影剤を静脈内投与すると、結節性過形成領域に不規則な形状の低密度の中心性血液供給領域が現れることがよくあります。ただし、この徴候が判定されるのは症例の50%のみです。

肝細胞癌は、長期にわたる肝硬変患者、特に40歳以上の男性に多く見られます。全症例の3分の1で単一の腫瘍が検出され、残りの症例では多巣性病変が認められます。また、血管腔への腫瘍の増殖により門脈枝に血栓が生じる症例も3分の1に認められます。CT画像における肝細胞癌の所見は非常に多様です。ネイティブ画像では、腫瘍は通常、低密度または等密度です。造影剤を投与すると、造影効果は拡散またはリング状になり、中心壊死領域がみられます。肝硬変を背景に肝細胞癌が発生した場合、腫瘍の境界を特定するのは非常に困難です。

鑑別診断においては、二次性リンパ腫を常に考慮すべきです。二次性リンパ腫は肝実質に浸潤し、びまん性肝腫大を引き起こす可能性があるためです。もちろん、すべての肝腫大がリンパ腫によるものと決めつけるべきではありません。非ホジキンリンパ腫は、血管新生や結節性増殖において肝細胞癌と類似しています。

びまん性肝病変

脂肪肝では、造影されていない肝実質の密度（通常約65HU）が大幅に低下し、血管と比較して等密度または低密度になることがあります。ヘモクロマトーシスでは、鉄蓄積により密度が90HUを超え、140HUまで上昇することがあります。この場合、肝実質と血管の自然なコントラストが著しく高まります。慢性肝障害に起因する肝硬変では、臓器にびまん性の結節構造が出現し、縁が不均一で凹凸が見られます。

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