胆嚢がん

内臓の悪性腫瘍の中でも、胆嚢がん、肝外管がん、膵臓がんは特別なグループを構成しています。これらのがんが統一されているのは、解剖学的に同一の領域に局在すること、引き起こす機能的・構造的変化の均一性、そして病態機序、臨床症状、合併症、治療法の類似性によるものです。

腫瘍病理学の一般的な構造において、胆嚢がんは一般的ではなく、4～6%に過ぎません。この点に関して、多くの医師、特に学生は、胆嚢がんの検出と治療の詳細を知りません。

胆嚢がんは消化管の悪性腫瘍の構造では5～6位に位置し、すべての悪性腫瘍の構造に占める割合は0.6%を超えません。

胆嚢がんは、胆石疾患を背景に40歳以上の女性に最も多く発生します。

肝外胆管および十二指腸乳頭の悪性腫瘍はまれですが、胆嚢がんよりも一般的です。乳頭部悪性腫瘍全体の7～8%、腫瘍全体の1%を占めています。胆嚢がんは、肝門部（クラトキン腫瘍）（症例の56.3%）から胆管末端部（症例の43.7%）まで、胆管のどの部位にも発生する可能性があります。

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胆嚢がんの原因は何ですか?

環境状況の進行する悪化、合理的な栄養システムの欠如、喫煙や飲酒などの家庭内危険物の増加が、このグループの患者数の着実な増加の一因となっています。

胆嚢がんの原因は未だ解明されていません。現状では、個々の患者における病因を特定することは困難です。そのため、腫瘍形成過程を発症するリスクが高い人を探す際には、がん遺伝子の発現に最も寄与すると考えられる条件を考慮します。具体的には、以下のリスクパラメータが挙げられます。

• 腫瘍の発生における食品、特に動物性タンパク質や肉の摂取、ならびに飽和脂肪酸と不飽和脂肪酸の含有量の役割については明確な意見がある。
• 前立腺がんの発生におけるアルコールの役割についての論争では、腫瘍の発生を促す慢性膵炎の発症に対するアルコールの責任という妥協的な判断があります。
• 有害な化学的および物理的要因の大きなグループにより、産業および家庭での長期にわたる接触により腫瘍を発症するリスクが高まります。
• 遺伝的素因 - 親族に癌患者がいるかどうか
• 寄生虫感染（オピストルキス症、肝吸虫症）、非特異的潰瘍性大腸炎。

以下の疾患は胆嚢がんおよび肝外管がんの原因となります。

• 胆嚢癌、そしてある程度は肝外管腫瘍といった疾患の発症における主な要因は、長期にわたる胆石症です。粘膜への頻繁な外傷と慢性炎症が、上皮性異形成の誘因となっているようです。
• 原発性硬化性胆管炎は、患者の約 14% で胆管腫瘍を併発します。
• 腺腫性ポリープ、特に直径が 1 cm を超えるものは悪性化しやすい傾向があります。
• 腸チフス・パラチフス感染症の合併症としての慢性胆嚢炎が、この疾患の発症の背景となっている可能性がある。
• クラトキン腫瘍の発生には、胆汁性肝硬変、先天性線維症、多発性嚢胞肝疾患が重要な意味を持ちます。

最も一般的な組織学的形態は腺癌とスキルス癌です。

胆嚢がん：症状

胆嚢がんは、特に初期段階では症状が現れますが、一般的には特異的な兆候が見られないのが特徴です。特に長期間にわたり、背景疾患の兆候以外には、他の症状は見られません。患者の約10%は、腫瘍随伴性のトルソー症候群（遊走性血栓性静脈炎）を呈します。

このグループの疾患の経過中には、様々な期間の黄疸前期および黄疸期が認められます。黄疸前期の初期症状は完全に非特異的です。患者は、心窩部膨満感、右季肋部の重苦しさ、吐き気、排便障害、全身倦怠感、脱力感、体重減少などを訴えることがあります。黄疸前期の期間は、病巣の局在と胆管への近さに直接依存します。例えば、肝外胆管、十二指腸乳頭、膵頭の腫瘍の場合、この期間は、病巣が膵体尾部にある場合よりも著しく短くなります。

主要な症状群、そして場合によっては最初に現れる症状群ですが、最も早期ではないのは機械的黄疸です。これは、胆管の発芽または圧迫、および十二指腸への胆汁の流出の阻害によって発生します。黄疸期は、持続的で激しい機械的黄疸、肝臓の肥大（クルボアジエ症状）、変色した便、および暗褐色の尿を特徴とします。

機械的黄疸は、肝外管の腫瘍の90～100%、膵頭腫瘍の50～90%、十二指腸乳頭傍領域の病変の50%で認められます。内因性中毒症候群、肝腎不全、凝固系の抑制、免疫機能の低下、代謝障害、管の炎症などを伴います。

胆膵十二指腸領域の腫瘍の移植転移はめったに観察されず、癌腫症および癌性腹水の発生を伴い、腹膜に沿った腫瘍細胞の接触移動によって発生します。

腫瘍の進行が一般化した結果、ほとんどの患者は末期の段階で腫瘍専門医の診察を受け、回復の見込みはほとんどありません。

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胆嚢がんはどうやって見分けるのでしょうか?

胆嚢がんの診断は困難です。これは、外来診療の段階で診断ミスが起きやすく、多くの患者が回復の可能性が極めて低い段階で腫瘍専門医の診察を受けるためです。

入院前段階での診断および戦術上の誤りは、初回接触医師の腫瘍学リテラシーの低さ、この致命的な病理に対する知識不足、鑑別診断の難しさ、およびその他の要因と関係していることが多い。

胆嚢がんは、他の悪性腫瘍と同様に、包括的かつ多段階的に診断する必要があります。病歴データ、客観的検査結果を考慮し、日常的な診断法と最新の機器診断法を駆使し、病理学的過程の形態学的検証を必ず実施する必要があります。

胆嚢がんの診断段階は次のとおりです。

1. 一次診断;
2. 腫瘍プロセスの検証;
3. ステージングの定義;
4. 臓器やシステムの機能的能力の特性。

一次診断

この診断段階では、リスク因子や前癌病変の存在を示す既往歴データが非常に重要です。患者が入院する前に、病理学的過程の動態、例えば黄疸前期および黄疸期の症状などを研究する必要があります。

実験方法

実験室検査法としては、CA-19-9、CEA、CA-50 などの腫瘍マーカーの測定が広く使用されています。

CA-19-9マーカーは完全に特異的ではありませんが、重要な予後予測値を有します。このマーカーは3cmを超える腫瘍ではほぼ常に陽性となり、腫瘍の進行に伴ってその値は上昇します。

胆嚢がん患者のほぼ半数は癌胎児性抗原CEAを保有しており、これによって良性腫瘍と悪性腫瘍の区別が可能になります。

血液検査では、貧血、白血球減少症、赤沈上昇、リパーゼおよびアミラーゼ上昇、アルカリホスファターゼ、トリプシンインヒビターが明らかになります。

機器診断

この診断法群は、非侵襲的と侵襲的の2つに分けられます。前者には、X線検査、超音波検査、コンピュータ断層撮影、核磁気共鳴法による診断が含まれます。侵襲的診断法には、各種内視鏡診断、腹腔鏡検査、形態学的診断が含まれます。

X 線診断には次のものが含まれます。

• 胃と十二指腸のX線検査。この日常的な検査では、腫瘍による圧迫や浸潤、十二指腸の運動障害などによって引き起こされる様々な臓器の変形を明らかにすることができます。
• リラクゼーション十二指腸造影により、腸の変形、変位、および「馬蹄形」の拡張を特定できます。
• 場合によっては、注腸鏡検査によって横行結腸の圧迫や浸潤を検出できることがあります。

定期的な超音波検査により、胆石症を除外し、胆嚢癌を確定診断することができます。この検査では、胆嚢腺とその頭部の肥大、輪郭のぼやけ、胆嚢実質の状態、そして不均一なエコー構造の存在を明らかにすることができます。肝性高血圧の症状、すなわち肝内外の胆管の拡張も診断可能です。

コンピュータ断層撮影は超音波検査よりも正確で安定しており、胆嚢がんや肝胆道系の状態を明らかにし、病期を正確に判定することができます。患者の90%では、機械的黄疸を伴う胆管拡張という間接的な兆候が認められます。

核磁気共鳴法や陽電子放出断層撮影法（PET）は、実際の施設ではまだ利用が難しいですが、小型の胆嚢がんや局所血管浸潤を検出し、鑑別診断を行うことができます。

肝外管の腫瘍を診断するために、現在、ハイテクで情報豊富なX線内視鏡検査とX線手術技術が使用されています。

• 逆行性内視鏡的胆道膵管鏡検査および胆道膵管造影検査は、胆嚢癌とその局在を視覚的に判定することを可能にします。この方法の主な利点は、大十二指腸乳頭および肝外管の腫瘍の形態学的検証が可能であることです。
• 経皮経肝胆道造影（PTC）は診断だけでなく治療手段でもあります。胆管閉塞のレベルと程度を確認し、胆管を排出する際に高血圧を解消し、腫瘍狭窄部の炎症性浮腫を軽減します。
• 超音波内視鏡検査により、腫瘍の正確な局所診断と局所リンパ節の状態の判定が可能になります。

胆嚢がんは形態学的に確認することが難しく、場合によっては術前の段階で解決できない問題となることがあります。

ハイテク技術の導入により、経腹的および超音波内視鏡検査による観察下で、膵臓腫瘍およびリンパ節の経皮生検によって形態学的検査のための材料を採取することが可能になりました。逆行性内視鏡的胆道膵管鏡検査では、肝外管の腫瘍の生検も可能です。

これらの方法はまだ一般医療ネットワークに普及しておらず、専門病院で使用されています。

病気の進行段階の判定

この段階の診断の目的は、他の腫瘍の局在と同様に、病理学的プロセスの局所的広がりと遠隔臓器への転移の存在を特定することです。

最初の問題を解決するために、実際には、単純な内視鏡的超音波スキャンやX線コンピュータ断層撮影などの情報的および技術的な方法が使用され、空間画像、周囲の組織、大血管、神経幹との関係を取得することができます。また、局所リンパ節の状態に関する情報を提供し、標的を絞った穿刺生検を可能にします。

遠隔臓器転移の診断には、胸部X線、肺および肝臓の超音波検査とCT検査、そして放射性同位元素による診断が極めて重要です。適応があれば骨シンチグラフィーを実施することで、X線検査よりもはるかに早期に骨内転移を検出できます。

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臓器やシステムの機能的能力の決定

患者の体内で悪性腫瘍が発達する影響により、代償機構、主要な生命維持システムの機能、免疫状態など、様々な障害が生じます。この段階の課題は、これらの障害、特に機械的黄疸を特定し、治療することです。

検査の結果、原発腫瘍の特徴と腫瘍プロセスの蔓延状況に基づいて詳細な診断が確定されます。

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胆嚢がんはどのように治療するのでしょうか?

胆嚢がんの患者さんの治療は、複雑で多段階にわたる高度な技術を要するプロセスです。治療は以下の目的で行われます。

• 根治的治療では、可能であれば腫瘍と既存の衛星病巣を完全に除去し、転移と再発の発生を予防します。
• 緩和治療および対症療法の目的は、機械的黄疸、胆管炎などの腫瘍の重篤な合併症を排除し、生活の質と寿命を改善することです。

膵十二指腸領域の治療方法の選択は、多くの要因によって大きく左右されます。

• 腫瘍の臨床的、生物学的および形態学的特徴。
• 特定の臓器における腫瘍の局在とその悪性度。
• 腫瘍のさまざまな治療法に対する感受性の程度。
• 病気の合併症や恒常性維持システムの崩壊などによって引き起こされる患者の状態の重篤度。

胆膵十二指腸領域の腫瘍を持つ患者の治療計画を立てる際には、以下の規則に厳密に従う必要があります。

• 診断段階が完了したら、外科腫瘍医、放射線科医、化学療法医で構成される協議会によって治療方針に関する最終決定が行われるべきである。
• 治療は多くの場合、多段階かつ多要素で行われなければなりません。
• 現代的な方法を用いたハイテク治療は専門の医療機関で実施する必要があります。
• 治療においてかなり積極的かつストレスの多い方法を採用すると、重要な問題を解決する必要性が生じます。治療は病気よりも厳しくすべきではなく、生活の質の向上に貢献すべきです。

患者の多くは転移が進行した段階で入院するため、最適かつ個別の治療法を選択することは極めて困難です。

膵臓および膵管の腫瘍を持つ患者の治療の基本は、他の腫瘍と同様に、局所的、局所領域的、および全身的影響方法を組み合わせて一貫して使用することです。

この複雑で時には致命的な病状の患者の治療結果の改善に対する一定の楽観的な見通しは、ハイテクな方法の使用によってもたらされています。

• 経皮経肝胆道内ドレナージ（PTEBD）
• Ir-191 糸を使用した乳管内接触放射線療法の方法。

このグループの患者を治療する主な方法は、主に胆汁排出を目的とした緩和療法から、広範囲にわたる複合手術まで、さまざまな形態の外科手術です。

死亡率が高く、長期的な結果が満足のいくものでないにもかかわらず、緩和的胆汁ドレナージ手術は、重篤な患者の状態において、また根治的外科的介入の前の第一段階として行われる権利がある。

膵頭、十二指腸乳頭、および胆管末端部の腫瘍の場合、様々な胆管吻合術が緩和的介入として考慮されます。また、「無血胆汁ドレナージ」法も用いられます。具体的には、胆管内補綴物またはステントを用いた経皮経肝胆管再開通術、胆管の体外ドレナージまたは体外・内胆管ドレナージなどが挙げられます。

外科的介入の前に必ず解毒療法を行う必要があり、重度の肝不全の場合は、血液吸着、リンパ吸着、血管内紫外線照射、血液レーザー照射などの体外解毒法が使用されます。

総胆管近位部（クラトキン）の腫瘍の場合、手術範囲は根治的とみなされ、肝胆管切除と方形葉切除、または片側肝切除が行われます。このような手術は、専門医による専門診療科でのみ実施されます。しかし、これらの手術でもまだ良好な結果は得られていません。術後合併症の発生率は非常に高く（最大56%）、5年生存率はわずか17%にとどまっています。

大十二指腸乳頭および近位胆管の腫瘍の場合、根治的治療法としては膵十二指腸切除後に放射線療法を行うことが考えられます。

この部位の腫瘍に対する複合治療において、放射線療法と化学療法の併用の有効性については依然として議論が続いています。多くの腫瘍専門医は化学療法は効果がないと考えています。

実用的な観点からは、遠隔ガンマ線治療、制動放射線、高速電子など、さまざまな放射線源が使用されます。

放射線照射は手術前（極めてまれ）、手術中、手術後に行われます。

術中照射は 20～25 Gy の線量で行われ、複合治療の一部として外部照射と組み合わせることで局所疾患の制御結果が改善されます。平均生存期間は 12 か月です。

現在、肝外管の腫瘍の術後期間における放射線コンポーネントとして、以下の先進技術が使用されています。

• 肝管切除後の肝管および吻合部の腫瘍狭窄に対する管内放射線療法
• Ir-191 糸を使用した管内接触放射線療法。

局所進行癌患者を治療するこのような方法は、高い総局所放射線量を使用して行われ、患者の生活の質の向上と治療期間の延長につながる効果的な治療手段です。

科学者たちは、膵十二指腸領域の腫瘍の治療における術前化学療法と術後化学療法の使用結果を調べる研究を行っていますが、これまでのところ納得のいく結果は得られていません。

フルオロウラシル、ドキソルビシン、イホスファミド、ニトロソウレアなどの古くから実績のある薬剤が使用されます。

制御された磁場内で強磁性体（マイクロカプセル）を使用して腫瘍部位に薬剤を送達する試みや、この部位の腫瘍の複合治療におけるモノクローナル抗体の使用が進められています。

胆嚢がんの予後はどのようなものですか？

胆嚢がんの予後は極めて不良であり、その主な原因は、患者が腫瘍専門医に初めて診察を受けた時点ですでに腫瘍の進行段階に達していることです。

外科的治療で根治が得られるのはわずか5～10%の症例のみで、胆嚢がんは患者の50%で再発し、膵十二指腸切除術を受けた患者の90～95%で1年以内に遠隔転移が発生します。患者は、急速に進行する腫瘍中毒、悪液質、機械的黄疸、その他の重篤な合併症により死亡するケースが最も多く見られます。

複合治療や複合治療を併用することでも、長期的な結果はわずかに改善されます。胆嚢がん患者の5年生存率は約5%で、ほとんどの患者は術後1～1年半以内に死亡します。根治手術を受けた場合でも、5年生存率はわずか10%です。

この複雑な病状の治療結果を改善するには、主に、早期診断方法と複雑なハイテク治療の構成要素の開発が重要です。