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胆管癌の診断

 
、医療編集者
最後に見直したもの: 06.07.2025
 
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血清生化学検査は胆汁うっ滞性黄疸と一致します。ビリルビン、アルカリホスファターゼ、およびGGT値は非常に高くなることがあります。これらの変動は、不完全な閉塞、または片方の肝管のみの初期の閉塞を反映している可能性があります。

血清中に抗ミトコンドリア抗体は検出されず、α-FP レベルは上昇しません。

便は変色し、脂肪性で、潜血が混じっていることが多い。糖尿はない。

貧血は乳頭部癌よりも顕著ですが、これは失血によるものではなく、その原因は不明です。白血球数は正常範囲の上限に達しており、多形核白血球の割合が増加しています。

肝生検では、大胆管の閉塞の兆候が認められました。腫瘍組織は採取できません。組織学的に悪性度を確認することは非常に困難です。

胆管狭窄部における組織の細胞診は重要です。内視鏡的または経皮的介入中にブラシ生検を行うか、超音波またはX線による観察下で穿刺生検を行うのが最適です。腫瘍細胞は60~70%の症例で検出されます。胆道造影検査中に直接吸引した胆汁の検査は、それほど重要ではありません。

腫瘍マーカーCA19/9の値は、胆管癌の症例では上昇することがありますが、良性疾患でも高値を示す報告があり、スクリーニング検査におけるCA19/9の意義は低下します。CA19/9と癌胎児性抗原(CEA)の同時測定は、より正確な結果をもたらす可能性があります。

走査

超音波検査は、肝内胆管の拡張を検出できるため、特に重要です。腫瘍は症例の40%で検出されます。超音波検査(リアルタイム、ドップラー検査と併用)は、門脈腫瘍の浸潤(閉塞および壁浸潤の両方)を正確に検出しますが、肝動脈浸潤の検出には適していません。内視鏡的胆管内超音波検査はまだ実験的な手法ですが、胆管内および周囲における腫瘍の広がりに関する重要な情報を提供します。

CTでは肝内胆管の拡張が明らかになりますが、腫瘍の密度は肝臓の密度と変わらないため、描出は困難です。CTでは、肝門部における小葉萎縮や尾状葉と腫瘍の相対的な位置を特定することができます。最新のスパイラルCTとコンピュータ再構成技術を用いることで、肝門部における血管と胆管の解剖学的関係を正確に把握することが可能です。

MRIは、より大きな肝内(胆管細胞)癌を検出できますが、肝外腫瘍においては超音波やCT検査に勝る利点はありません。一部の施設では、胆管(および膵臓)の再建を伴う磁気共鳴胆道造影検査を実施しており、これは非常に有用な診断ツールとなり得ます。

胆道造影検査

内視鏡的または経皮的胆道造影、あるいはその両方の組み合わせは診断価値が高く、胆汁うっ滞の臨床徴候と超音波または CT で検出された肝内胆管拡張の徴候があるすべての患者に実施する必要があります。

腫瘍は、細胞診または ERCP 中の経乳頭鉗子生検によって検出できます。

内視鏡的逆行性胆道造影検査では、総胆管と胆嚢は正常であるものの、肝門部の閉塞が認められます。

経皮的胆道造影検査。閉塞は、胆管の鋭い破裂または乳頭として現れます。肝内胆管は全例で拡張しています。閉塞が右肝管または左肝管のみに発生した場合は、正確な位置特定のために両肝管の穿刺が必要になる場合があります。

血管造影検査

デジタルサブトラクション血管造影は、肝動脈、門脈、そしてそれらの肝内枝を描出することができます。この方法は、腫瘍の切除可能性を術前に評価する上で依然として非常に重要です。

胆汁うっ滞性黄疸が増悪する場合、最も可能性の高い臨床診断は乳頭部癌です。さらに、薬剤性黄疸、原発性硬化性胆管炎、原発性胆汁性肝硬変の可能性も考えられます。このような経過は胆管癌の典型的所見ではありませんが、系統的な診断検索においては除外すべきです。既往歴や客観的検査のデータは通常、診断にほとんど役立ちません。

胆汁うっ滞の検査の第一段階は超音波検査です。胆管癌では、肝内胆管の拡張が検出されます。総胆管は変化がない場合もあれば、変化が疑わしい場合もあり、あるいは肝外腫瘍の下の胆管が拡張している可能性もあります。狭窄の程度とパラメータを明らかにするために、経皮的または内視鏡的胆道造影検査、細胞診、生検が行われます。

胆汁うっ滞のある患者は、閉塞の原因(膵癌または胆石)が他の画像検査によって判明しているため、胆道造影検査を行わずに手術を勧められることがあります。総胆管が正常で、肝門部を触診しても異常が認められず、胆道造影(肝内胆管を造影しない)も正常である場合、診断は疑わしいといえます。肝門部腫瘤は高所にあり小さすぎるため、検出できません。緑色肝腫大や胆嚢虚脱などの徴候は、十分に考慮する必要があります。

胆汁うっ滞患者の超音波検査で胆管拡張が認められない場合は、薬剤性黄疸(既往歴あり)や原発性胆汁性肝硬変(抗ミトコンドリア抗体)など、胆汁うっ滞の他の原因を考慮する必要があります。肝組織の組織学的検査は有用です。原発性硬化性胆管炎が疑われる場合は、胆道造影検査が診断の柱となります。胆管拡張を伴わない胆汁うっ滞患者で診断が不明瞭な場合は、必ずERCPを施行してください。

スキャンと胆道造影検査により、胆管癌による胆管狭窄を診断できます。門脈病変の場合は、病歴やその他の画像所見を考慮して、リンパ節転移、胆嚢管癌、乳頭部膵癌との鑑別診断を行います。

腫瘍のステージング

患者の状態が手術を許容する場合は、腫瘍の切除可能性と大きさを評価する必要があります。転移は通常、後期に発見されるため、特定する必要があります。

胆管の下部および中部の病変は通常は切除可能ですが、血管侵襲を除外するために血管造影検査および静脈造影検査を実施する必要があります。

より一般的な肝門部胆管癌は、より深刻な問題を抱えています。胆道造影検査で肝両葉の二次肝管への浸潤(IV型)が認められた場合、または血管造影検査で門脈または肝動脈の主幹周囲への腫瘍進展が認められた場合、腫瘍は切除不能です。このような症例では、緩和ケア介入が適応となります。

腫瘍が胆管分岐部に限局している場合、肝片葉のみに影響している場合、または同じ側の門脈または肝動脈の枝を圧迫している場合は、切除が可能です。切除後の肝生存能を判断するために、術前の画像検査が必要です。残存肝領域は、腸管と吻合できる十分な大きさの胆管、および門脈および肝動脈の枝が損傷していないことが必要です。手術中は、リンパ節転移を除外するために、追加の超音波検査と診察が行われます。

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