CPAP-持続陽圧呼吸による自発呼吸

現在、呼吸周期全体および個々の段階において、気道内に過剰な圧力を発生させることができる様々なデバイスや装置が存在します。持続陽圧呼吸（CPAP）による自発呼吸では、圧力変動は避けられませんが、常に大気圧よりも高い圧力を維持します。この方法は、気管挿管を必要とせず、新生児の忍容性が高く、肺のガス交換を改善するだけでなく、呼吸中枢を刺激するため、新生児学で広く使用されています。

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CPAPの使用適応

CPAP の使用適応は、動脈性低酸素血症（paO2 <50 mm Hg、酸素分圧（FiO2 >0.5））で、換気灌流関係の障害および肺内シャント、ならびに新生児の中枢性または閉塞性無呼吸を伴う場合です。必須条件は、十分なレベルの肺胞換気（paCO2 <60～65 mm Hg、pH >7.25）です。したがって、CPAP は通常、以下の場合に効果的です。

• 新生児の軽度および中等度のARDS、
• 新生児の一過性多呼吸、
• 新生児の中枢性および閉塞性無呼吸
• 人工呼吸器からの離脱、
• 抜管後の呼吸不全の予防と治療。

持続陽圧呼吸法の実施方法

CPAP は、圧力調整装置を気管内チューブ、鼻カテーテル、または鼻咽頭カテーテルに接続することによって実施できます。

新生児のCPAP療法では、通常、二重鼻カニューラが使用されます。これは装着が簡単で、お子様への不快感が少なく、密閉性も良好です。お子様は自然気道で呼吸するため、通常は呼吸用混合ガスの調整は必要ありません。この方法の主な欠点は、鼻粘膜への損傷です。約2時間ごとにカニューラを洗浄し、鼻腔を消毒する必要があります。胃への空気の蓄積を防ぐため、胃チューブを挿入する必要があります。

通常の気管内チューブは、単一の鼻咽頭カテーテルとして使用できます。この方法では、カニューラを使用する場合よりも圧力維持の安定性がさらに低くなります。痰がカテーテル内に入ると、空気抵抗と呼吸仕事量が急激に増加します。

CPAPは通常、人工呼吸器からの離脱時に挿管チューブを通して行われます。人工呼吸器の機能をすべて活用するため、圧を維持し、呼吸混合気を調整し、換気をモニタリングする最も信頼性の高い方法です。CPAPは補助換気やその他の呼吸補助法と併用可能です。この方法の欠点は、気管内挿管が必要となることです。

小児にCPAPを行う場合、通常は3～8cmH2Oの圧力が用いられます。ほとんどの場合、この圧力であれば、正常に機能する肺胞の著しい過膨張を引き起こすことなく、肺容量の安定性を確保できます。開始圧力値：

• 体重1500g未満の新生児を治療する場合は4～5cm H2O、
• 体重1500g以上の新生児のARDS治療では5～6cmH2O
• 人工呼吸器からの離脱時または抜管後は3～4cm H2O。

呼吸混合ガス中の酸素濃度は通常40～50%に設定されます。不快感がある場合は、中枢性無呼吸の対策として使用される場合を除き、鎮静剤が処方されることがあります。

CPAP開始後、患者の状態が安定してから20～30分後に血液ガス分析を実施してください。換気が良好であるにもかかわらず低酸素血症が持続する場合は、気道内圧を2cmH2O増加させる必要があります。ただし、+8cmH2Oを超える圧力を日常的に使用することは避けてください。通常、paO2の顕著な増加は見られませんが、COの大幅な低下につながる可能性があります。

許容圧力とは、呼吸のリズムと頻度が正常化し、胸部の柔軟な部分の収縮が減少し、呼吸性アシドーシスがない状態で PaO2 が 50 ～ 70 mm Hg (PaO2 - 90 ～ 95%) の範囲に安定する圧力であると考えられます。

その後、お子様の状態が改善するにつれて、酸素濃度を徐々に（5%ずつ）下げ、無毒性レベル（40%）まで下げます。その後、血液ガス組成のコントロール下で、同様にゆっくりと（1～2cm H2Oずつ）呼吸器内圧を下げていきます。呼吸器内圧が3cm H2Oに達した時点でCPAPを停止します。テント内では酸素供給を継続し、酸素濃度をCPAP時よりも10%高く設定します。

+8 cm H2O の圧力と 60% を超える酸素濃度で CPAP を使用しているにもかかわらず、低酸素血症が持続する場合 (paO2 <50 mm Hg)、低換気およびアシドーシスが増加する場合 (paCO2 >60 mm Hg および pH <7.25)、または心血管不全が悪化する場合は、子供を機械的人工呼吸器に移行する必要があります。

CPAPの使用禁忌

• 先天奇形（横隔膜ヘルニア、気管食道瘻、長肛門閉鎖症）、
• 呼吸性アシドーシス（paCO2>60 mmHgおよびpH <7.25）
• 重度の心血管不全、
• 徐脈を伴う無呼吸発作があり、メチルキサンチンによる治療が効かない。

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危険性と合併症

• CPAPの使用は、肺エアリーク症候群（間質性気腫、気胸）の発症および進行のリスクを高めます。さらに、過剰な圧力レベルは肺の過膨張とコンプライアンスの低下を引き起こす可能性があります。
• 胸腔内圧の上昇により、静脈還流および CO が著しく減少する可能性があります。これらの影響は、血液量減少症の患者で最も顕著になります。
• ほとんどのCPAP療法では、空気が胃に入り込み、胃に溜まる状況を作り出します。減圧を行わないと、嘔吐や誤嚥だけでなく、胃の破裂を引き起こす可能性もあります。
• 新生児の血行動態および血液ガス組成の変化の結果として生じる MC の変動は、脳室周囲出血の発症の前提条件を作り出す可能性があります。

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高血圧の生理学的影響

• 気道の早期の呼気閉鎖を防ぎ、低換気肺胞の直線化を促進し、肺の機能的残気量の増加につながる。
• 換気と灌流の関係を改善し、肺内静脈動脈シャントを減らし、その結果raO2を増加させます。
• 当初低い肺容量を増加させることで肺組織の弾力性を高め、気道内の圧力を適切に選択することで呼吸仕事量が減少し、
• 肺の圧受容器を通して呼吸中枢を刺激し、その結果、呼吸はよりリズミカルで深くなり、呼吸の頻度は減少します。