肺の人工換気

従来の肺の人工換気

制御換気は、患者が自発呼吸をしない場合、または特定の臨床状況において自発呼吸が望ましくない場合に行われます。

新生児における肺の制御・補助人工呼吸は、呼吸回路にガスを連続的に流しながら、時間通りにスイッチを入れる圧式人工呼吸器によってのみ行われます。これらの装置は、小さな小児の換気中によく発生する呼吸回路内のガス漏れを容易に補正します。このような人工呼吸器の回路内のガス流量が高いため、自発吸気時に必要なガス量が迅速に供給され、呼吸仕事量が最小限に抑えられます。さらに、吸気流量が遅くなることで、特に機械的特性が不均一な領域がある場合でも、肺内のガス分布が改善されます。

人工呼吸の適応

人工呼吸器の適応は、新生児ごとに個別に決定する必要があります。病状の重症度と性質、児の在胎週数および出生後月数、呼吸不全および心血管不全の臨床症状、X線写真、酸塩基平衡、血液ガス組成を考慮する必要があります。

新生児における機械的人工呼吸の主な臨床適応：

• 徐脈およびチアノーゼを伴う無呼吸、
• 難治性低酸素血症、
• 過度の呼吸努力、
• 急性心血管不全。

追加の基準には、酸塩基平衡と血液ガス組成指標が含まれる場合があります。

• paO2 <50 mm。右。FiO2 >0.6でArt。
• рАО2 <50 mm Hg、CPAP >8 cm H2O、
• paCO2 >60 mmHgかつpH <7.25

臨床検査データの分析においては、指標の絶対値と動態の両方を考慮します。代償機構の負荷により、血液ガス組成は一定期間、許容範囲内に留まることがあります。新生児の呼吸器系および心血管系の機能的予備能は成人よりもはるかに低いため、代償不全の兆候が現れる前に人工呼吸器への移行を決定する必要があります。

人工呼吸の目標は、paO2 を少なくとも 55 ～ 70 mm Hg (SO2 - 90 ～ 95%)、paCO2 - 35 ～ 50 mm Hg、pH - 7.25 ～ 7.4 のレベルに維持することです。

人工呼吸器のモード

通常モード

開始パラメータ:

• FiO2 - 0.6～0.8、
• 換気回数（VR） - 1分あたり40～60回
• 吸気時間（ID） - 0.3～0.35秒、
• PIP - 16〜18 cmの水。st、
• PEEP - 水深4～5cm。Art.

お子様に人工呼吸器を装着したら、まず胸郭移動量（PIP）に注意してください。胸郭移動量が不十分な場合は、数回の呼吸ごとにPIPを1～2cmH2Oずつ増やし、十分な大きさになるまで調整し、VTが6～8ml/kgに達するまで続けます。

外部刺激を排除することで、子供に快適な状態が提供されます（操作をやめ、明るい光を消し、中性温度を維持します）。

精神安定剤および/または麻薬性鎮痛剤が処方されます：ミダゾラム - 飽和用量 150 mcg/kg、維持用量 50～200 mcg/(kg h)、ジアゼパム - 飽和用量 0.5 mg/kg、トリメペリジン - 飽和用量 0.5 mg/kg、維持用量 20～80 mcg/(kg h)、フェンタニル - 1～5 mcg/(kg h)。

人工呼吸開始から10～15分後には、血液ガス組成をモニタリングし、換気パラメータを調整する必要があります。低酸素血症は気道内平均圧の上昇によって解消され、低換気は呼吸量の増加によって解消されます。

「許容高炭酸ガス血症」モード

圧外傷および容積外傷の発生または進行の危険性が高い場合、「許容される高炭酸ガス血症」体制が確立されます。

おおよそのガス交換レート:

• p CO2 - 45-60 mmHg、
• pH >7.2、
• VT-3-5ml/kg、
• SpO2 - 86～90 mmHg。

高炭酸ガス血症は、脳室内出血、心血管不安定症、肺高血圧症の場合には禁忌です。

ガス交換の状態が改善し、血行動態が安定した時点で人工呼吸器からの離脱が始まります。

徐々にFiO2を0.4未満、PIPを20cmH2O未満、PEEPを5cmH2O超、VRを15/分未満まで下げます。その後、抜管し、鼻カニューラを介してCPAPに移行します。

人工呼吸器からの離脱期間中にトリガー モード (B1MU、A/S、RBU) を使用すると、主に圧外傷および容積外傷の頻度の減少に関連する多くの利点が得られます。

高周波振動人工肺

高頻度振動換気（HFOV）は、振動数（1分間に300～900回）、死腔内の一回換気量の少なさ、そして能動的な吸気と呼気の存在を特徴とします。HFOV中のガス交換は、直接的な肺胞換気と、拡散および分子拡散によって行われます。

振動性人工肺は、肺を常に直立状態に維持します。これは、肺の機能的残気量の安定化だけでなく、低換気状態の肺胞の可動化にも寄与します。同時に、換気効率は呼吸器系の機械的特性の地域差にはほとんど依存せず、コンプライアンスの高低に関わらず一定です。さらに、高頻度では、瘻孔の慣性が常に気道の慣性よりも高いため、肺からの空気の漏出量が減少します。

新生児におけるHFOVの最も一般的な適応症：

• 従来の機械的換気の許容できないほど厳しいパラメータ（MAP>8-10 cm H2O）
• 肺からの空気漏れ症候群（気胸、間質性肺気腫）の存在。

HFVのパラメータ

• MAP（平均気道内圧）は酸素化レベルに直接影響します。従来の機械的人工呼吸器よりも2～5cmH2O高く設定されます。
• 振動周波数（OF）は通常8～12Hzの範囲に設定されます。換気周波数を下げると呼吸量が増加し、二酸化炭素の排出が改善されます。
• AP（振動振幅）は通常、患者の胸部の振動が目に見える程度に設定されます。振幅が大きいほど、呼吸量が多くなります。
• BYu2（分画酸素濃度）。従来の人工呼吸器と同様に設定されます。

HF機械換気パラメータの修正は、血液ガス組成指標に従って行う必要があります。

• 低酸素血症（paO2 <50 mm Hg）の場合、
• MAPを水柱1～2cm増加させ、最大25cmまで増加させる。
• B102を10%増加させる
• 肺をまっすぐにするテクニックを適用する
• 高酸素血症（pa02>90 mm Hg）の場合、
• BYu2を0.4～0.3に減らす、
• 低炭酸ガス血症（paCO2 <35 mm Hg）の場合、
• ARを10～20%削減
• 周波数を上げる（1～2Hz）
• 高炭酸ガス血症（paCO2>60 mm Hg）の場合、
• APを10～20%増加
• 振動周波数を下げる（1～2Hz）
• MARを増加させる。

HF人工呼吸器の終了

患者の状態が改善するにつれて、SO2濃度は徐々に（0.05～0.1ずつ）増加し、0.4～0.3まで低下します。MAPも徐々に（1～2cmH2Oずつ）減少し、9～7cmH2Oまで低下します。その後、小児は従来の換気補助モードのいずれか、または鼻カニューラを用いたCPAPに移行します。