創傷感染-治療

創傷感染症患者の管理戦略。創傷感染症患者の管理には様々な見解があり、その違いは主に創傷過程における外科的介入の程度に関係しています。

化膿性創傷の積極的外科治療の原則：

• 傷や化膿部位の外科的治療。
• 穴あきポリ塩化ビニルドレナージを使用して傷口から排液し、消毒剤で長期間洗浄する。
• 一次縫合、一次遅延縫合、早期二次縫合、または皮膚移植を使用して、できるだけ早く傷口を閉じること。
• 全身および局所抗菌療法
• 体の特異的および非特異的反応性を高めます。

標的抗菌療法、免疫調節剤の使用、組織栄養を改善する薬剤の使用などの保存的治療は、主な治療と並行して行われます。

創傷の外科的治療。一次性化膿性創傷は、急性化膿性疾患（膿瘍、蜂窩織炎の開口）の手術後、および術後創の縁が化膿により広がった後に形成される創傷です。前腹壁や会陰部の創傷がこれに該当します。

壊死組織の切除を伴う創傷の外科的治療は、創外転および広範囲の腱膜欠損の形成を予防します。

化膿性創傷の治療の原則：

• 十分な痛みの緩和
• 無菌状態の厳格な遵守。
• 創傷を大きく開き、皮下脂肪だけでなく腱膜下腔内のポケットや漏れを修正します。
• 膿、血腫、結紮糸の除去、消毒液による創傷衛生。
• すべての非生存性化膿性壊死組織の除去 - 化膿性融解を伴う組織（マクロ膿瘍およびミクロ膿瘍）; 壊死組織（「黒」色の領域）を除去する必要があります。
• 治療中に出血が見られること（壊死組織には血液が供給されていない）は、組織の生存限界を正しく判定する信頼できる指標となります。
• 慎重な止血を行う。
• 道具、リネンの交換;
• 傷口の再消毒
• 個々の縫合の頻度を少なくして、創傷を層ごとに縫合する。
• 基本的な立場は、創傷感染の場合のあらゆる種類の受動的なドレナージ（トルンダ、輪ゴム、チューブ、チューブの「束」、タンポン）を拒否することです。世紀の初めに、ガーゼタンポンはわずか6時間で膿に浸したプラグに変化し、消毒特性がないだけでなく、滲出液の自然な流出を妨げ、滲出液が蓄積して吸収されると、化膿性吸収熱の症状の出現につながることが実験的に証明されました（Petrov VI、1912）。
• 吸引洗浄ドレナージが不可能な場合（器具がない）、患者を自然な姿勢（反対側または腹ばい）にし、定期的に傷口の皮膚の端を探り、広げることが推奨されます。
• 皮膚の傷の「乾式」治療 - ブリリアントグリーンまたは過マンガン酸カリウムの溶液で皮膚を治療します。
• 包帯の着用義務。
• 10～12日目に二次縫合糸を除去します。

外科的治療後、創傷をすぐに縫合できない場合は、開放創の衛生管理を行うことをお勧めします。そのためには、創傷を消毒液で洗浄し、生理食塩水で湿らせた酵素（トリプシン、キモトリプシン）を含んだパッドを創面に貼付します。最初は1日2回、その後は1日1回塗布します。これにより、化膿性壊死組織の早期除去、創傷の酵素洗浄、そして新鮮な肉芽の形成が促進されます。

創傷を洗浄した後（通常5～7日以内）、縫合を行い、いわゆる早期二次縫合を用いて創傷を閉じます。縫合は前述の方法に従いますが、唯一の違いは、原則として創傷の広範囲な修正と壊死組織切除が不要になることです。良好な麻酔、無菌操作の遵守、二酸化窒素を用いた創傷衛生、創縁を注意深く比較しながらの適切な縫合、その後のプロービング、そして縫合糸の「乾式」処理。これらは、創傷が一次治癒によるものと区別が困難な場合に、良好な外科的および美容的な結果を得るために通常必要とされるものです。

産科患者や形成外科手術の合併症を伴う婦人科患者の会陰部の感染創にも同じことが当てはまります。

抜糸は10～12日目に行いますが、多くの場合は外来で行います。

前腹壁に大きな血腫がある場合は、全身麻酔下で手術室で血腫を除去します。皮膚の傷口を広げ、腱膜から縫合糸を取り除きます。通常、固定された組織では出血血管を見つけることは不可能であり、この時点では出血血管は血栓化しているか、血腫によって機械的に圧迫されています。この場合の適切な処置は、血液、凝血塊、縫合糸の断片の除去、二酸化ケイ素溶液による消毒、そして縫合糸の間隔を狭めて前腹壁を層状に縫合することです。びまん性組織出血や血腫の化膿がある場合は、吸引および洗浄ドレナージ用のチューブを腱膜下腔に挿入します。それ以外の場合は、従来の冷却および圧迫による処置は制限されます。

会陰部および膣の血腫（化膿性血腫）の場合も同様です。術後は早期活性化療法を実施し、処方に加えて膣洗浄（1日2回）を行います。

また、創傷感染症の患者を受動的に管理しないこと、つまり、治癒していない創傷を放置して退院させ、絆創膏などで創傷の縁を密着させるなど、緩和的介入のさまざまな選択肢や居住地での包帯の使用を推奨することも重要です。

顆粒表面の粘膜上皮は、創傷の周囲に沿って7～10日で1mm程度しか成長しないことが知られています。基本的な計算では、創傷縁間の1cmの離開が完全に粘膜上皮化するには、少なくとも2ヶ月かかります。

この数ヶ月間、患者はクリニックに「縛り付けられ」、少なくとも3日に1回は外科医の診察を受け、衛生管理も制限され、時には患者自身（あるいは親族の助けを借りて）で包帯を巻かざるを得なくなります。そして、これは手術による外科的影響（ヘルニア形成の可能性）と美容的影響（傷跡が広く変形する）の軽減、そして精神的負担の軽減にも繋がります。創傷感染の受動的な管理を受ける患者とは異なり、二次縫合（病院で抜糸しなかった場合）を受けた患者は、縫合糸の状態を観察・抜糸するため、外来で外科医の診察を受ける回数は2～3回に限られます。

創傷感染症患者の治療における薬効成分。

治療法の性質は個人によって異なり、創傷感染の重症度、併発疾患の存在、創傷過程の段階によって異なります。

浸潤および化膿の段階では、抗生物質が適応となります。抗生物質耐性図が入手可能な場合は、病原体に最も感受性の高い抗生物質を用いて、積極的な治療を行います（単回投与、連日投与、および5～7日間の継続投与）。細菌学的検査がない場合は、創傷感染の臨床経過を考慮した経験的治療を行います。最も適切なのは、グラム陽性菌および嫌気性菌叢に広範囲に作用するリンコサミド系薬剤の使用です。

たとえば、リンコマイシンの単回投与量は 0.6 g、1 日投与量は 2.4 g、コース投与量は 12 g、クリンダマイシンの単回投与量は 0.15 g、1 日投与量は 0.6 g、コース投与量は 3 g。

重症の場合は、グラム陰性菌叢に対する選択的感受性が高いアミノグリコシドと組み合わせて処方されます。たとえば、リンコマイシン + ゲンタマイシンまたはクリンダマイシン + ゲンタマイシン（リンコマイシン単回投与量 0.6 g、1 日投与量 2.4 g、コース投与量 12 g、クリンダマイシン単回投与量 0.3 g、1 日投与量 0.9 g、コース投与量 4.5 g、ゲンタマイシン単回投与量 0.08 g、1 日投与量 0.24 g、コース投与量 1.2 g）です。

また、フルオロキノロンの投与も非常に効果的であり、例えばシプロフロキサシン 200 mg を 2 回静脈内に投与し、重症の場合はメトロギル 0.5 g (100 ml) を 1 日 3 回併用します。

緑膿菌感染症の場合、抗緑膿菌作用の高い薬剤、すなわち第3世代セファロスポリン（例えば、セフォタキシム（クラフォラン）を1回1g、1日3g、15gのコース投与、またはセフタジジム（フォルタム）を1回1g、1日3g、15gのコース投与）を処方することが推奨されます。

軽症の場合は、リンコサミドまたはフルオロキノロンが経口で処方されます。たとえば、クリンダファー 0.6 g を 1 日 3 回、またはシプロフロキサシン (サイプロックス) 0.5 g を 2 回、トリコポラム 0.5 g を 2 回、5 日間服用します。

創傷感染の予防

創傷感染予防の基本は、術中における抗生物質の投与です。

創傷感染を防ぐためには、外科的介入中にいくつかの原則を厳守する必要があります。

• 慎重に止血を行う。
• 生地を慎重に取り扱い、生地へのダメージを最小限に抑えます。
• 過度の凝固を避ける;
• 頻繁な（0.6 cm未満の）締め付け縫合を避ける。
• 吸引装置を使用する。
• 手術の最後に、皮下組織を消毒液（二酸化ケイ素溶液）で洗浄する。

前腹壁の解剖学に関する知識は、血腫の形成につながる止血不全を回避するのに役立ちます。血腫形成の危険性は、以下の点で表されます。

• ファンネンシュティール法による開腹手術中の浅腹壁血管（創傷角の皮下組織にある）の止血が不十分で、創傷からの出血や皮下血腫の形成を引き起こす可能性がある（予防 - 慎重な止血、必要であれば血管の縫合）。
• ファンネンシュティール開腹術では、腹直筋に栄養を送るさまざまな口径の多数の血管が交差し、その際に腱膜が腹直筋から分離して腱膜下血腫が形成されます。予防策として、血管の基部（腱膜）と筋肉を慎重に結紮し、2 つの結紮糸の間を交差させます。血管の断端は、結紮糸がずれないように十分な長さが必要です。疑わしい場合は、血管を追加で縫合した方がよいでしょう。
• 下腹壁血管（腹直筋の外縁に沿って位置する大きな血管）の損傷。下腹部正中切開（通常は繰り返し開腹手術）中に前腹壁の中心（腹部の白線）からずれ、あらゆる種類の開腹手術中に手または鏡で腹直筋をさらに粗く分離します。その結果、広範囲の帽状腱膜下血腫が発生します（予防 - 鋭利な手段でのみ組織を切開し、傷口を広げるための「手動」技術を実施しないでください）。

上記の血管が損傷している場合は、前腹壁の縫合前に血管の再縫合と単独縫合による慎重な止血を行う必要があります。

したがって、婦人科の臨床診療における創傷感染の重要性は、その影響が道徳的（手術後の回復期間の延長、包帯の必要性、不快な主観的体験）、経済的、美容的側面だけでなく、その後の医学的問題（ヘルニアの形成）を繰り返しの外科的介入を必要とする可能性があり、創傷敗血症を発症する可能性もあることから、過小評価することはできません。