陣痛における硬膜外麻酔

硬膜外腔カテーテル挿入法は多くのマニュアルに記載されていますが、分娩時に最もよく使用される硬膜外麻酔は抵抗消失法です。リドカインとブピバカインを使用できます。分娩におけるさまざまなMAの使用に関する比較研究では、アプガースケール、KOS指標、神経精神状態による新生児の評価に違いは認められませんでした。0.25〜0.5％の濃度でブピバカインを使用すると、高度な運動ブロックが発生する可能性があり、産科鉗子の使用頻度が5倍、後頭位が3倍に増加することに注意してください。現在、0.125％ブピバカインは、この濃度では分娩動作のダイナミクスに悪影響を与えないため、分娩時の硬膜外麻酔に最適な薬剤と考えられています。低濃度のMAを使用すると、鎮痛効果が不十分になる可能性があります（交感神経緊張薬でより頻繁に使用されます）。 MA と中枢α作動薬（クロニジン）を組み合わせると、鎮痛の質が向上し、副作用の投与量と頻度を減らすのに役立ちます。

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第一期分娩時の硬膜外麻酔

第一期分娩中に硬膜外麻酔を行う場合は、T10-L1レベルで感覚ブロックを行う必要があります。陣痛緩和のための硬膜外腔穿刺とカテーテル挿入はL3レベルで行います。

通常の分娩時間は、初産婦では12～14時間、再産婦では7～8時間です。病的分娩には18時間を超える分娩が含まれます。分娩時間が短い場合、初産婦では4～6時間、再産婦では2～4時間の場合を急速分娩とします。急速分娩は、初産婦では4時間以内、再産婦では2時間以内の分娩を指します。

分娩の第一段階（開大期）は、初産婦では8～12時間、経産婦では5～8時間続き、規則的な収縮の出現から始まり、子宮頸管が完全に開くことで終わります。子宮頸管がゆっくり開く段階は、次第に滑らかになり、2～4cmずつゆっくりと開くことが特徴です。急速に開く段階は、頻繁な収縮（3～5分ごと）と子宮頸管が10cmまで急速に開くことが特徴です。第二期（排出期）は、子宮頸管が完全に開いた瞬間から子供が生まれるまで続き、初産婦では1～2時間、経産婦では5分～1時間です。第二期は2つの段階に分かれています。第1段階は子宮頸管が完全に開いてから頭が挿入されるまで、第2段階は児頭の挿入から出産までです。

第三期（産後）は、子どもが生まれた瞬間から始まり、胎盤と膜が子宮壁から分離して出産することで終わります。

分娩第1期の痛みは、子宮の収縮と頸管の開口によって引き起こされます。これらの痛みの感覚を伝達する神経線維は、Th10-Th12レベルで脊髄に入ります。分娩が活動期に入ると痛みを伝導する内臓求心性神経は、交感神経の一部として子宮と頸部の神経叢に到達し、その後、下腹神経叢と大動脈神経叢を通過し、Th10-L1神経根の一部として脊髄に入ります。会陰の痛みの出現は、胎児の排出が始まったこと、そして分娩第2期の開始を示します。骨盤と会陰の解剖学的構造の伸張と圧迫により、痛みが増大します。会陰の感覚支配は内陰神経（S2-S4）によって行われるため、分娩第2期の痛みはTh10-S4皮膚分節に及びます。

MA は、陣痛が始まった場合にのみ、硬膜外腔に導入できます。

分娩中の硬膜外麻酔は、カテーテルのくも膜下または血管内配置を除外するために、500～1000 mlの無ブドウ糖溶液とMAのテスト用量（1％リドカインまたは0.25％ブピバカイン7、3、4 ml）の注入前負荷後に、初産婦では子宮頸管が5～6 cm、経産婦では4～5 cm開いた時点で開始されます。

前負荷：塩化ナトリウム0.9％溶液を500～1000ml、1回静脈内投与。

試験用量：ブピバカイン 0.25% 溶液、硬膜外に 3 ～ 4 ml、1 回、またはリドカイン 1% 溶液、硬膜外に 3 ～ 4 ml、1 回 ± エピネフリン硬膜外に 15 ～ 20 mcg、1 回（指示に従って）。

薬物の静脈内投与は、めまい、口の中の金属味、耳鳴り、口の周りのチクチク感を引き起こす可能性があります。妊婦の場合、テスト用量の投与方法では、麻酔薬が血管腔に注入されることを常に防ぐことはできません。β遮断薬を投与されていない分娩中の女性に、エピネフリン（15〜20 mcg）を含むMAを30〜60秒間投与すると、心拍数が20〜30 /分増加し、カテーテル（針）が血管腔内にある場合、このテストの診断的価値は絶対的なものではありません。収縮中に心拍数が大きく変動する可能性があるためです。文献では、分娩中の女性に15 mcgのエピネフリンを静脈内投与した後、徐脈が発生したと記載されています。さらに、この量のエピネフリンは子宮血流を減少させ（減少の程度は明らかに初期の交感神経緊張のレベルに依存する）、胎児/新生児に苦痛を引き起こすことが証明されています。この点で、エピネフリンを含む MA 溶液は、テスト用量としてのみ使用されることがよくあります。

くも膜下麻酔薬の投与は、急激な熱感、皮膚のしびれ、下肢の筋肉の衰弱を伴います。

生命機能のモニタリングは、最初の 5 分間は 1 分ごとに、その後 20 分間は 5 分ごとに、最後に 15 分ごとに実施します。麻酔薬の最初の投与量は、計算された投与量に達するまで、30 ～ 60 秒間隔で 2 ～ 3 ml を分割してゆっくりと投与します。ブピバカイン 0.25% 溶液を硬膜外に 10 ～ 12 ml を 1 回、またはリドカイン 1% 溶液を硬膜外に 10 ～ 12 ml を 1 回 ± 1 回、クロニジンを硬膜外に 50 ～ 150 mcg を指示どおりに（通常は分割して）。EA は、次のいずれかのスキームに従って継続します。2 回目の期間の開始前に痛みが生じた場合は、MA を再度投与します（10 ～ 12 ml）。持続的な硬膜外注入では、1 時間あたりの最初の麻酔量の導入を半分の濃度で行います (投与速度は、出産時の硬膜外麻酔の有効性に応じて調整されます)。

MA とクロニジンを併用すると、鎮痛効果は 15 分以内に現れ、約 3 ～ 5 時間持続します。

硬膜外麻酔の適応症：

• 他の鎮痛方法が効果がない場合;
• 妊娠中毒症および重度の高血圧を伴う出産中の女性;
• 性器外病変を有する妊婦;
• 難治性前立腺肥大症を伴う出産中の女性
• 多胎妊娠および逆子の妊婦。
• 出産時に産科鉗子を使用して行います。

硬膜外麻酔の利点：

この技術は効果的で、予測可能であり、合併症はほとんど起こらず、患者は医療従事者に協力することができ、カテーテルを通じた麻酔薬の持続注入により出産中ずっと女性の快適さが維持され、帝王切開が必要な場合でも十分なレベルの保護が提供されます。

持続注入の利点：

• より安定した鎮痛レベル
• 局所麻酔薬の総投与量が少ない
• 毒性反応を起こすリスクが低くなります。

持続注入の欠点：

• 輸液ポンプの追加費用
• MA の希釈の必要性;
• カテーテルが硬膜外腔から誤って抜かれ、麻酔薬が不適切に注入されるリスク。

硬膜外麻酔の相対的禁忌：

• 患者がこのタイプの麻酔を拒否した場合、
• 操作を実行する際の解剖学的および技術的な困難。
• 神経疾患。

硬膜外麻酔の絶対禁忌：

• 資格のある麻酔専門医とモニタリング機器の不足
• 穿刺予定部位に感染が存在するかどうか
• 抗凝固剤または出血性疾患による治療;
• 血液量減少（BP < 90/60 mmHg）、貧血（ヘモグロビン < 90 g/l）、分娩前出血。
• 穿刺予定部位の腫瘍。
• 容積測定による頭蓋内プロセス;
• 顕著な脊椎異常。

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第二期分娩中の硬膜外麻酔

第二期では、分娩中の硬膜外麻酔をS2-L5皮膚分節まで拡張する必要があります。分娩第一期に硬膜外カテーテルが留置されていない場合は、硬膜外腔の穿刺とカテーテル挿入は座位で行います。カテーテルが留置されている場合は、麻酔薬を投与する前に分娩中の女性を座位に移します。必要に応じて、注入負荷を行い、MAのテスト用量（3～4ml）を投与します。

5分後に麻酔薬が血液またはくも膜下腔に入る兆候が見られない場合は、30秒間に5ml以下の速度で10～15mlの薬剤を投与します。

ブピバカイン、0.25% 溶液、硬膜外 10 ～ 15 ml、単回投与、またはリドカイン、1% 溶液、硬膜外 10 ～ 15 ml、単回投与。

出産中の女性は右または左の臀部の下にクッションを敷いて横たわった状態で、15分間は2分ごとに、その後は5分ごとに血圧を測定します。

分娩中の硬膜外麻酔は侵襲的な処置であり、望ましくない副作用や合併症がないわけではないことを忘れてはなりません。安全性の重要な要素は、チームメンバー全員（麻酔科医、産科医、新生児科医）が硬膜外麻酔の起こりうる合併症を認識し、これらの合併症を予防または速やかに排除できる能力があることです。このプロセスの中心にいるのは産婦です。彼女は処置に対するインフォームドコンセントを与える唯一の人であるため、麻酔科医と産科医は（共同で）リスクに関する客観的な情報を彼女に提供する義務があります。産後のあらゆる問題は硬膜外麻酔のせいにされやすいため、プロセスに関わるすべての人（医師と産婦）に、実際のリスクと、それと同時に起こる問題について伝えることが必要です。

妊婦による低用量のアセチルサリチル酸の摂取は、硬膜外麻酔の禁忌ではありません。ヘパリンの予防的使用は硬膜外麻酔の6時間前に中止しますが、プロトロンビン時間およびAPTT値は正常である必要があります。血小板数が100 x 103 / mlを超える場合、凝固検査なしで硬膜外麻酔は安全です。血小板数が100 x 103～50 x 103 / mlの場合、DIC症候群の止血モニタリングが必要です。結果が正常の場合、硬膜外麻酔は禁忌ではありません。血小板数が50 x 103 / mlの場合、硬膜外麻酔は禁忌です。さらに、子宮瘢痕、重度の骨盤狭窄、または巨大胎児（5000 gを超える）がある場合、硬膜外麻酔は適応になりません。感染が疑われない限り、早期膜破裂は硬膜外麻酔の禁忌にはなりません。

子宮下部帝王切開後の経膣分娩は、現在RAの禁忌ではありません。RAが瘢痕に沿った子宮破裂による疼痛を覆い隠すという考えは、麻酔なしでも無痛で起こることが多いため、支持できないと考えられています。子宮破裂の最も確実な症状は、疼痛ではなく、子宮収縮の緊張と性質の変化です。

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出産時の硬膜外麻酔の問題点

• 硬膜外腔へのカテーテル挿入が困難（不可能）となる症例が 10% あります。
• 静脈穿刺は約3%の症例で発生します。LAの血管内注入は、発作や心停止などの危険な合併症を引き起こす可能性があります。ドップラー心エコー検査は例外となる可能性がありますが、血管穿刺を同定するすべての方法（上記参照）は、しばしば偽陽性または偽陰性の結果をもたらします。低濃度のLAを使用し、投与速度を緩やかにすることで、破滅的な結果が生じる前に血管内注入を検出できる可能性が高まります。
• 硬膜穿刺は約1%の症例で発生します。これらの合併症の約20%は処置時に認識されず、脊髄全ブロックの危険性があります。穿刺検査中に血液または脳脊髄液が採取されない場合でも、針またはカテーテルが血管腔またはくも膜下腔に意図せず進入する可能性があります。
• 不完全なブロックは症例の 1% に発生し、麻酔薬の投与量が不十分、麻酔薬が片側しか分布していない、カテーテルが硬膜下挿入されている、または硬膜外腔に癒着があることによって引き起こされます。
• 約5%の症例で繰り返し操作が行われます。理由としては、静脈への侵入、カテーテルのずれ、不完全閉塞、硬膜穿刺などが挙げられます。
• ブピバカインを使用する場合、LAの急性または累積過剰投与による毒性はまれです。初期症状としては、めまいや口周りのチクチク感などが挙げられます。痙攣や循環停止が報告されています。
• 動脈性低血圧は約 5% の症例で発生し、最も可能性の高い原因は ACC 症候群を背景とした自律神経遮断です。
• 過度の運動ブロックは、分娩中の硬膜外麻酔の望ましくない影響であり、その発現は麻酔薬の投与量に依存します。
• 無菌的予防措置を講じれば、感染症の発生はまれです。しかし、硬膜外膿瘍の散発的な報告は、出生後のモニタリングの必要性を浮き彫りにしています。
• 硬膜外麻酔を使用しなくても出産中の尿閉は起こり得ます。
• 吐き気や嘔吐は硬膜外麻酔とは関係ありません。
• 一般に信じられているのとは異なり、腰痛は硬膜外麻酔の合併症ではありません。
• 新生児の苦痛は、胎盤の血流を改善する硬膜外麻酔が適切に投与された結果ではありません。
• 長時間の陣痛／手術分娩のリスク増加。適切に実施された硬膜外麻酔は、手術分娩のリスクを増加させません。早期の硬膜外麻酔（子宮頸管開大3cm時）は、帝王切開や器械分娩の頻度を増加させないことが証明されています。
• 神経学的合併症は、産科的理由によって引き起こされる場合が多いです。硬膜外麻酔に伴う神経学的障害としては、血腫や膿瘍による脊髄の圧迫（硬膜外麻酔を受けていない出産中の女性では自然に発生する可能性があります）、針や注入された空気による脊髄や神経の損傷、意図的または偶発的に硬膜外腔に導入された薬剤による神経毒性などが挙げられます。

硬膜外麻酔前後の妊婦の状態を注意深く評価し、適切な処置を行うことは、合併症の予防と適切な診断において非常に重要です。妊婦が出産時に硬膜外麻酔を受けることについて十分なインフォームド・コンセントを得ていない、あるいは不十分な場合、苦情の原因となることがよくあります。