出産中の硬膜外麻酔

硬膜外腔のカテーテル法の技術は、多くのマニュアルに記載されている。出産中の最も一般的な硬膜外麻酔は、抵抗の喪失の技法である。リドカインおよびブピバカインを使用することができる。労働における様々なAIの使用の比較研究は、Apgar規模、新生児の評価、CBSおよび神経心理学的状態の差を明らかにしなかった。0.25から0.5パーセントの濃度で、ブピバカインの使用周波数オーバーレイ鉗子の増大5回zadnezatylochnogo previa 3回を伴うモータブロック、高度を引き起こし得ることに留意すべきです。現在、出生時の硬膜外麻酔薬として、0.125％のブピバカインが選択されています。なぜなら、この濃度では出産行為の動態に悪影響を及ぼさないからです。低濃度でのMAの使用は、不十分な鎮痛（より頻繁に交信で）につながる可能性があります。MAと中心アルファ - アゴニスト（クロニジン）との組み合わせは、鎮痛の質を改善し、副作用の用量および頻度を減少させるのに役立つ。

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第1期の労働時の硬膜外麻酔

第1期に出産中に硬膜外麻酔を行う場合には、T10-L1レベルで感覚遮断を行う必要がある。麻酔のための硬膜外腔の穿刺およびカテーテル挿入は、L3レベルで行われる。

正常な分娩の持続時間は、初産では12-14時間、産後雌では7-8時間である。病理学的出生のカテゴリーには、18時間以上の労働が含まれ、早産は妊娠初期では4〜6時間、雑種では2〜4時間であると考えられている。急速な出産は、初産では4時間以内、出産後の女性では2時間以内である

I配信期間（開期間）は、未経産及びmultiparous 5-8時間で8〜12時間持続する定期的な収縮の出現で始まり、子宮頸部の完全な開口部で終わります。子宮頸部の遅い開口部の位相がプログレッシブその遅い開口2-4センチ平滑化することを特徴とする。クイック開口頻繁な収縮（各3~5分）を特徴と10cmの期間II（噴射期間）に子宮頸部の迅速な開口部が全開の時から継続されるフェーズ出産前に子宮頸部 - 初産1~2時間 - 5分から1時間経産婦には、II期間は2つの段階に分けられます。第1段階 - 子宮頸管の全開から頭の挿入まで。第2段階は、胎児頭の挿入からその出生までである。

III期（産後）は、子どもの誕生に始まり、胎盤および膜が子宮の壁およびそれらの出生から分離することで終わる。

分娩の第1段階における疼痛は、子宮頸管の収縮および開口によるものである。これらの痛い感覚を伝達する神経線維は、Th10-Th12レベルで脊髄に入る。送達の活性相に入るときに痛みを行う内臓求心性神経は、交感神経叢の一部として子宮、その首に達し、その後、下腹部大動脈神経叢を介してTH10-L1の根の一部として、脊髄に入ります。会陰部における痛みの出現は、胎児の排除の開始および第2段階の発症の開始を示す。骨盤と会陰の解剖学的構造を伸ばして絞ると痛みが増します。会陰神経の感覚神経支配は生殖器神経によって行われ（S2-S4）、第2期の痛みはTh10-S4皮膚腫を包含する。

MAは確立された積極的な労働活動だけで硬膜外腔に導入することができる！

5〜6センチメートルために子宮頸部を開くときに配信中硬膜外麻酔は初産とmultiparous 4〜5センチメートル注入ないデキストロースを含まない500〜1000ミリリットルの溶液からなる予圧、および試験用量の投与（1又は0％リドカイン後に始まります、25％ブピバカイン7 3-4ml）を用いてくも膜下腔内または血管内のカテーテル配置を排除する。

予圧：塩化ナトリウム、0.9％rr、iv 500-1000 ml、1回。

試験用量：ブピバカイン0.25％溶液、3.4ミリリットル硬膜外、モノ - またはリドカイン1％溶液、3.4ミリリットル硬膜外モノ±エピネフリン硬膜外15-20mkgモノ（表示）。

イン/インの導入によって、めまい、口の中の金属味、耳鳴り、口周辺のうずきを引き起こすことがあります。妊婦では、試験用量を投与する方法は、必ずしも麻酔薬が血管の内腔に導入されるのを妨げるものではない。母親は30秒間、エピネフリン（15-20 UG）を投与、MAのβ遮断薬を受けていない場合は、60が20 30 /分の心拍数の増加を引き起こす、カテーテル（針）は、血管内腔です。このテストの診断値は絶対値ではありません。心拍数は、戦い中に大幅に変動する可能性があります。文献では、15μgのエピネフリンの静脈注射後の徐脈の発生が記載されている。さらに、我々はエピネフリンのこの用量は（、削減率初期レベルのsympathicotoniaに依存しているようだ）子宮の血流を減少させ苦痛と胎児/新生児の原因となることが示されています。これに関連して、エピネフリンを含むMA溶液は、しばしば試験用量としてのみ使用される。

麻酔のくも膜下投与は、熱の急激な変化、皮膚のしびれ、下肢の筋肉の衰弱を伴う。

重要な機能のモニタリングは、最初の5分で毎分、次に5分ごとに20分、そして最後に15分ごとに実行されます。計算された線量になるまで30〜60秒の間隔で、分数、ゆっくり2-3 mLで行われる麻酔薬の最初の用量を投与：ブピバカイン0.25％溶液、10-12 mLの硬膜外、モノ - またはリドカイン1％のp- p、硬膜外10〜12ml、1回±1クロニジン経皮的に50〜150mcgである。II期の開始前に疼痛が現れる場合には、MAを繰り返し注射する（10〜12ml）。一定の硬膜外注入は、時間当たり麻酔薬の初期容積の導入により行うが、半分の濃度で（導入速度補正出産用硬膜外麻酔の効力に依存します）。

クロニジンとMAとの併用により、鎮痛効果は15分後に起こり、約3〜5時間持続する。

硬膜外麻酔の適応症：

• 他の麻酔法の効果がない。
• 妊娠中毒症および重度の高血圧を有する女性;
• 先天性病理を有する妊婦;
• DRDを持つ女性;
• 複数の妊娠を伴う妊婦および骨盤胎児の提示;
• 産科鉗子を適用して配信するとき。

硬膜外麻酔の利点：

この技術は効果的で、予測可能で、めったに複雑ではありません。患者は医療スタッフと協力することができます。カテーテルを通しての麻酔薬の連続注入は、服用中に妊婦の快適な状態を維持する。必要であれば必要な場合には帝王切開によって適切なレベルの保護を提供する。

永続注入の利点：

• より一定したレベルの鎮痛;
• 局所麻酔薬の一般的でない投与量;
• それに対する毒性反応を発症する危険性は低い。

永続注入の短所：

• 輸液ポンプの追加費用;
• MAの繁殖の必要性;
• 硬膜外腔からのカテーテルの不用意な除去および意図された目的のためのものではない麻酔薬の注入の危険性がある。

硬膜外麻酔に対する相対禁忌：

• このタイプの麻酔からの患者の拒否、
• 手術を行うための解剖学的および技術的困難;
• 神経学的疾患。

硬膜外麻酔に対する絶対禁忌：

• 資格のある麻酔スタッフとモニタリング機器の欠如。
• 提案された穿刺の領域における感染の存在;
• 抗凝固剤または出血性障害による治療;
• 低血圧（血圧<90/60 mmHg）、貧血（ヘモグロビン<90 g / l）、出生前出血;
• 提案された穿刺部位の腫瘍;
• 三次元頭蓋内プロセス;
• 著しい脊柱異常。

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第2期の分娩中の硬膜外麻酔

II期には、出産中の硬膜外麻酔をS2-L5皮膚科に拡張すべきである。硬膜外カテーテルが第1の作業段階に設置されていない場合、座位における硬膜外腔の穿刺およびカテーテル挿入が行われる。カテーテルが設置されていれば、麻酔薬が投与される前に、作業中の女性が座位に移動する。必要であれば、注入負荷をかけ、MA（3〜4ml）の試験用量を投与する。

5分後に麻酔薬が血液またはクモ膜下腔に入る兆候がない場合、10-15mlのLSを30秒間で5ml以下の速度で注入する：

ブピバカイン、0.25％rr、経皮的に10-15ml、単一またはリドカイン、1％rr、経皮的に10-15ml、一回。

左または右の臀部の下にローラーで腹臥位に移し、2分ごとに15分、次に5分ごとにBPを測定する。

出産中の硬膜外麻酔は侵襲的な処置であり、望ましくない副作用や合併症がないわけではないことを覚えておく必要があります。安全性の重要な要素は、すべてのチームメンバー（麻酔科医、産科医および新生児学者）の硬膜外麻酔の合併症の可能性と、これらの合併症を予防または適時に排除する能力である。労働の女性は、このプロセスの中心にある：それは操作を実行するためのインフォームドコンセントを与えるだけので、麻酔医と産科医（一緒に）彼女のリスクについての客観的な情報を提供しなければならないです。分娩後の問題で硬膜外麻酔を起こすのは簡単なので、実際のリスクと問題は、その過程に関わるすべての人（医師と出産中の女性）に、それと同時に告知する必要があります。

妊娠中の少量のアセチルサリチル酸を摂取することは、硬膜外麻酔の禁忌ではない。ヘパリンの予防的使用は、EAの6時間前に停止するが、プロトロンビン時間およびAPTTは正常であるべきである。血小板の数が100×10 3 / mlを超えると、硬膜外麻酔は凝固試験を行うことなく安全である。血小板数が100 x 103〜50 x 103 / mlの場合、DIC症候群の有無をチェックする必要があります。硬膜外麻酔の正常な結果の場合は、禁忌ではありません。50×103 / mlの血小板量では、硬膜外麻酔は禁忌である。さらに、硬膜外麻酔は子宮の瘢痕の存在下では示されておらず、巨大な果実（5000g以上）の狭窄が顕著である。感染の疑いがなければ、羊水の早期分離は硬膜外麻酔の禁忌ではない。

子宮頚部下部の帝王切開後の自然出生後の出生は、現在RAに禁忌ではない。RAが瘢痕に沿って子宮の破裂によって引き起こされる痛みを隠すことができるという意見は、このような切れ目は、しばしば麻酔がなくても痛みを伴わずに生じる。子宮破裂の最も信頼できる症状は痛みではなく、子宮収縮の色調と性質の変化です。

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出産時の硬膜外麻酔の問題点

• 硬膜外腔のカテーテル挿入の難しさ（不可能性）は症例の10％で起こる。
• 静脈穿刺は約3％の症例で起こる。MAの無作為な血管内注射は、痙攣および心停止を含む危険な合併症をもたらし得る。ドップラー心エコー検査の例外を除いて、血管穿刺（上記参照）を特定するすべての方法は、しばしば偽陽性または偽陰性の結果をもたらす。低濃度のMAの使用および遅い投与速度は、壊滅的な結果が生じる前に血管内投与を検出する可能性を高める。
• 硬膜の穿刺は約1％の症例で起こる。これらの合併症の約20％は操作時には認識されず、危険は全体の脊髄ブロックであり、吸引サンプル中に出血または脳脊髄液が得られなくても、血管またはクモ膜下腔の管腔への針またはカテーテルの意図しない侵入が可能である。
• 不完全なブロックが1％の症例で受け取り、それは麻酔薬の不十分な投与、その片側の広がり、硬膜下カテーテルの導入、硬膜外腔内の癒着の存在によって引き起こされる。
• 反復操作は約5％の症例を生じる。原因 - 静脈に入る、カテーテルの変位、不完全なブロック、硬膜の穿刺;
• ブピバカインを使用するとMAの急性または累積過剰摂取の毒性作用はまれである。初期の兆候は口の周りのめまいとうずきです。発作および循環停止の発症の報告がありました。
• 動脈低血圧が症例の約5％で発症し、最も可能性の高い原因はACC症候群のバックグラウンドにおける栄養的な遮断である;
• 過度の運動ブロックは、出産時の硬膜外麻酔の望ましくない効果であり、その発達は麻酔薬の投与量に依存する。
• 滅菌の規則が観察されれば感染症の発症はまれである。しかし、硬膜外膿瘍の報告は、出生後の観察の必要性を強調している。
• 硬膜外麻酔を施すことなく、作業中の尿の保持が可能である。
• 悪心および嘔吐は硬膜外麻酔の仲間ではない。
• 背痛は、一般的な信念に反して、硬膜外麻酔の合併症ではない。
• 新生児の苦痛は、胎盤血流を改善する硬膜外麻酔の正確な実施の結果ではない。
• 長期間の労働/外科的送達のリスクの増加。硬膜外麻酔を正しく実施しても、外科的送達の危険性は増加しない。早期硬膜外麻酔（子宮頸部を3 cm開いた時）が帝王切開または器械的送達の頻度を増加させないことが証明されている;
• 神経学的合併症は産科の原因によって引き起こされることが多い。硬膜外麻酔と関連する神経学的欠損が硬膜外腔に導入された脊髄圧迫血腫又は膿瘍（出産時及び硬膜外麻酔ことなく自然に起こり得る）、脊髄損傷または神経針または注入空気神経毒性薬、故意または偶然を含みます。

硬膜外麻酔前後の女性の状態の慎重な評価、慎重な操作の実行は、合併症の予防および適時の正確な診断における重要なポイントである。出産中に硬膜外麻酔を行う妊婦のインフォームド・コンセントの不在または不十分は、苦情の頻繁な原因である。