分娩時の麻酔

産科病棟に入院するすべての女性は、分娩時に計画麻酔または緊急麻酔を受ける可能性があります。そのため、麻酔科医は、病棟に入院するすべての妊婦について、年齢、妊娠・出産回数、現在の妊娠期間、併存疾患、合併症の有無など、最低限の事項を把握しておく必要があります。

HELLP症候群（H - 溶血、EL - 肝機能検査値の上昇、LP - 血小板数の低下 - 血小板減少症）を含む妊娠中毒症の場合に求められる臨床検査および機器検査のリスト：

• 血小板、CBC、ヘマトクリットを含む全血球数。
• 一般的な尿分析（タンパク尿の評価）
• 血液凝固検査を含む血液凝固造影検査
• 総タンパク質およびその分画、ビリルビン、尿素、クレアチニン、血漿グルコース;
• 電解質：ナトリウム、カリウム、塩素、カルシウム、マグネシウム;
• ALT、AST、ALP、LDH、CPK;
• 血液の浸透圧およびCODpl。
• 血液酸塩基平衡および血液ガス指標;
• 血漿中の遊離ヘモグロビンの存在の決定。
• 心電図;
• 指示に従ってCVPモニタリング。

子癇の場合 - 適応症に応じて眼科医および神経科医に相談し、可能であれば腰椎穿刺、脳の磁気共鳴画像検査、脳血管の経頭蓋ドップラー超音波検査を実施します。

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前投薬:

導入前のジフェンヒドラミン IV 0.14 mg/kg、単回投与
+
手術台上でのアトロピン IV 0.01 mg/kg、単回投与、または手術台上でのメトシニウム IV 0.01 mg/kg、単回投与
+
IV ケトプロフェン IV 100 mg、単回投与、またはケトロラク IV 0.5 mg/kg、単回投与。

出産時にはどのような麻酔方法が使われますか？

出産時の麻酔には、非薬物麻酔法と薬物麻酔法があります。

分娩中の鎮痛と麻酔に関する仮説：

• 薬剤の効果が予測できない場合や副作用の発生率が高い場合は使用されません。
• 麻酔科医は、自分が最も得意とする麻酔方法（鎮痛、穿刺など）を使用します。

産科麻酔マニュアルには条件付きで 5 つのセクションが含まれます。

最初のセクションは、骨盤位や多胎妊娠を含む出産時の麻酔です。

• 妊娠の生理的経過をたどる健康な妊婦において;
• 性器外病変を有する妊婦の場合;
• 妊娠中毒症の妊婦の場合;
• 性器外病変を背景に妊娠中毒症を患った妊婦の場合。

異常な陣痛活動（ALA）を発症する確率は最初のグループから最後のグループに向かって増加し、つまり生理的出産の数が減少することに注意する必要があります。これに関連して、次のセクションが形成されます。

2 番目のセクションは、治療対象となる ARDS のある上記のグループの妊婦、骨盤位妊娠および多胎妊娠における自然産道出産時の麻酔です。

場合によっては、第 2 期の胎児の RD が弱い場合や子宮内低酸素症の場合など、帝王切開の可能性が失われると、麻酔サポートを必要とする産科鉗子の使用が指示されます。

ADHは、産婦人科病歴（AHA）、外陰部病変、妊娠中毒症などの合併症のある妊婦に最も多く発症しますが、不適切な分娩管理方法の結果として発症することもあります。子宮収縮薬（オキシトシン）の無計画な反復使用は、子宮収縮機能の不協調を引き起こす原因の一つとなる可能性があります。これらの薬剤の過剰摂取は、低酸素症や胎児死亡につながる可能性があります。分娩活動の不協調（DLD）およびAGの場合、神経節遮断薬の使用は禁忌であり、子宮低血圧を引き起こし、胎児の脳神経細胞の虚血性障害の発症につながる可能性があることを覚えておく必要があります。

ARD には以下が含まれます:

• RDの弱点:
• 主要な;
• 二次的な;
• 押す力が弱い;
• 過度に強いRD;
• RD 不協調;
• 不協調;
• 子宮下部の高張性;
• けいれん性収縮（子宮テタニー）
• 頸管難産。

OAG、性器外病変、妊娠中毒症、慢性胎児低酸素症がある場合、RD不協調の治療は適応とならず、帝王切開による分娩が推奨されます。これは、上記のすべての要因が、分娩の保存的管理において妊婦と胎児の生命を脅かす可能性があるためです。RD不協調は、子宮破裂、羊水塞栓症、胎盤早期剥離などの合併症を引き起こしやすく、これらの合併症は低張性出血および/または凝固障害性出血を伴います。妊娠中毒症、子癇、HELLP症候群、骨盤位を伴う臍帯脱出、および胎児の異常姿勢は、腹腔分娩の適応となります。

したがって、産科麻酔の第3セクションは、上記グループの妊婦のうち、ARDが適応できないか治療できない、骨盤位および異常な胎児の位置、多胎妊娠の場合の帝王切開の麻酔サポートとなります。

子宮腔の用手検査、胎盤の用手分離/除去、会陰の修復、後期流産後の子宮腔掻爬、妊娠中絶（胎児破壊手術）などの状況は、麻酔サポートが胎児に対する薬物の有害な影響を排除するタスクを含まないという事実によって統一されています。これは、産科麻酔の 4 番目のセクション、つまり、上記グループの妊婦（出産中の女性）の小規模な産科手術に対する麻酔サポートです。

妊婦は妊娠とは無関係の症状のために手術が必要になる場合があります。したがって、産科麻酔の第 5 セクションは、上記のグループの妊婦における妊娠とは無関係の外科的介入に対する麻酔サポートとなります。

妊娠中または妊娠中に生じる機能障害の初期段階および発達段階を段階的に変化させる必要があるのは、これらの障害が妊婦および胎児の適応能力を著しく低下させ、ひいては薬理学的効果に対する反応を変化させる可能性があるためです。生理的に進行する妊娠の特異性は、生理的プロセスであるため適応症候群と、健康な成人には典型的ではない重要な臓器およびシステムの高レベルの反応で発生するため不適応が組み合わさっていることです。したがって、妊婦の機能障害の程度が高いほど、不適応プロセスの蔓延により、妊娠、出産（自然分娩および外科的分娩）、およびそれらの麻酔補助における合併症のリスクが高まります。

出産時の麻酔の適応は、子宮頸管が2～4cm開き、RD（規則的な収縮）が確立されている背景での激しい痛みがあり、禁忌がないことです（産科医が決定しますが、出産時の麻酔の種類は麻酔科医が選択します）。

妊婦の個々の痛みの閾値と出産時の麻酔戦術を評価するための客観的な基準は、陣痛と陣痛の関係であり、それに基づいて鎮痛アルゴリズムが構築されました。

• 痛みの閾値が非常に高いため、陣痛時の痛みはほとんど感じられず、出産時に麻酔は必要ありません。
• 疼痛閾値が高い場合、収縮のピーク時に20秒間痛みを感じます。最初の段階では鎮痛剤の使用が適応となり、2番目の段階では二酸化窒素と酸素を1:1の比率で間欠的に吸入します。
• 正常な疼痛閾値では、収縮後最初の15秒間は痛みはありませんが、その後痛みが現れ、30秒間持続します。最初の段階では鎮痛剤の使用も必要であり、次の段階では二酸化窒素と酸素を1:1の比率で持続吸入します。
• 痛みの閾値が低い場合、収縮全体（50秒）を通して痛みが感じられます。EAまたは代替オプションが適応されます（最初の期間に鎮痛剤と精神安定剤を静脈内投与し、2番目の期間に二酸化窒素とO2を2：1の比率で持続吸入します（胎児低酸素症のリスクがあるため制御が必要です）。

我が国では、様々な理由から二酸化窒素を用いた分娩時の麻酔が普及していません。地域における鎮痛・麻酔法に対する技術的能力と認識が不安定であったため、その利点と欠点を実地で大規模に評価することができませんでした。分娩中の抗不安薬（精神安定剤）の使用に対する認識については既に述べました。この点に関しては、提示されたアルゴリズムの最初の部分、すなわち収縮と陣痛の関係に基づいて個々の疼痛閾値を決定するという部分のみを取り上げます。

アルゴリズムの第2部である出産時の麻酔戦術は、SIRSおよび胎盤虚血/再灌流症候群の観点から妊娠を評価する最近の研究結果に基づいて、大幅な改善が必要です。長い間、静脈内または筋肉内に投与される麻薬性（トリメペリジン、フェンタニル）および非麻薬性（メタミゾールナトリウムおよびその他のNSAID）鎮痛剤が、出産時の麻酔に使用されてきました。最近、オピオイドの筋肉内投与を完全に放棄するという問題が広く議論されています。薬物動態学および薬力学の観点から、この投与経路は制御不能であるため不適切であると考えられています。我が国で出産時の麻酔に使用される最も一般的なオピオイドはトリメペリジンです。確立されたRDと少なくとも2〜4cmの頸管拡張で静脈内投与されます。陣痛の潜伏期または早期活動期に麻薬性鎮痛剤を使用すると、子宮収縮が弱まる可能性があります。同時に、確立されたRDを持つトリメペリジンによる分娩中の麻酔は、アドレナリン放出の減少による分娩の不協調を解消するのに役立ちます。トリメペリジンの投与は、分娩の3〜4時間前に中止する必要があります。分娩の1〜3時間前（代替薬がない場合）の使用の可能性は、胎児のトリメペリジンT1 / 2は16時間であり、新生児のCNS抑制および呼吸困難のリスクが高まるため、新生児科医と合意する必要があります。オピオイド受容体作動薬-拮抗薬およびトラマドールは、呼吸および中枢神経系の機能を抑制することもできるため、作動薬に比べて利点がないことに注意する必要がありますが、特定の作用機序および胎児の状態により、抑制の程度は予測できません。

この点において、EAは現在、分娩中の麻酔法として最も広く普及しています。これは、分娩中の女性の意識や協力能力に影響を与えることなく、痛みを効果的に除去するからです。さらに、代謝性アシドーシスや過換気、カテコラミンなどのストレスホルモンの放出を抑制し、胎盤血流と胎児の状態を改善します。

出産時の麻酔における様々な薬剤の使用適応と適用方法を体系化するために、SIRSの観点からの妊娠評価だけでなく、妊娠・出産過程における妊婦および胎児・新生児の全身適応症候群（SAS）形成の非特異的メカニズムの機能不全の特定に基づく新たなアルゴリズムを構築する必要がある。手術を受ける患者の70%以上が交感神経緊張症（全身適応症候群（SAS）形成における非特異的な誘因であるSASの機能不全）であることが知られている。その結果、妊娠前の女性のANSの初期状態は、しばしば交感神経緊張症を特徴とする。

この点において、生理的に正常な妊娠であっても、迷走神経緊張（妊娠の標準）の傾向ではなく、交感神経緊張が伴います。性器外病変（通常は心血管系）および／または妊娠中毒症の存在は、このカテゴリーの妊婦の80%において交感神経緊張の進行に寄与します。特に顕著な出産時の疼痛症候群は、交感神経緊張（自律神経系の機能不全）が母体と胎児の出産過程に対する代償的代謝反応（全身適応症候群）の形成に悪影響を及ぼし、代償不全反応（合併症）へと移行するという悪循環を引き起こします。

特に、β2アドレナリン受容体の刺激によるカテコラミン（アドレナリン）の過剰放出は、陣痛の頻度と強度を低下させ、分娩を遅延させる可能性があります。高カテコラミン血症によるOPSSの上昇は、子宮胎盤血流を著しく減少させ、低酸素症による胎盤透過性の亢進と内皮損傷の進行につながります。したがって、交感神経緊張が高まるにつれて、分娩中の局所鎮痛法や麻酔法、そして痛みの自律神経成分への作用を介して実現される非オピオイド系鎮痛作用を有する薬剤（中枢性αアドレナリン作動薬）の使用適応が増加します。

同時に、妊娠中毒症は非特異的なSVRであり、非特異的な虚血再灌流症候群（この場合は胎盤の虚血）を伴うことを忘れてはなりません。胎盤虚血の原因は、栄養膜形成障害、妊娠初期におけるエンドセリン合成障害、らせん動脈の発達異常、胎盤肥大、血管疾患、免疫疾患などです。妊娠中毒症におけるカルシウム拮抗薬の使用による良好な結果は、血管平滑筋に対する薬剤の効果というよりも、細胞損傷のカルシウム機構の抑制（二次メッセンジャーであるカルシウムの機能不全の除去）と食細胞の活性低下に関係しているようです。細胞損傷におけるカルシウム機構の役割は、妊娠中毒症の妊婦の内皮細胞における細胞内カルシウム濃度が、健康な妊婦および非妊娠女性と比較して上昇していることを示す研究によって確認されています。内皮細胞中のカルシウムイオン濃度はICAM-1レベルと相関していた。したがって、交感神経緊張に加えて、胎盤虚血症候群の発現レベルも、分娩過程における母体および胎児/新生児の代謝反応の性質を決定づける。したがって、母体の内皮機能不全および胎盤血管機能不全は、分娩中の麻酔に非オピオイド系鎮痛作用を有する薬剤を使用する必要性を示唆しており、これは低酸素に対する組織抵抗性を高めることで実現される。このような薬剤には、カルシウム拮抗薬（ニフェジピン、ニモジピン、ベラパミルなど）や、ある程度はβ遮断薬（プロプラノロールなど）が含まれる。

重症妊娠中毒症（SIRS - 非特異的な身体反応）の病態形成には、サイトカイン合成の調節異常に加えて、ハーゲマン因子（止血系、キニン-カリクレイン、補体、そして間接的にアラキドン酸カスケード）によって活性化される疼痛および炎症メディエーターが重要な役割を果たします。これらのメディエーターの合成阻害および不活性化による非オピオイド鎮痛作用を有する薬剤が適応となります。このような薬剤には、プロテアーゼ阻害剤（その合成類似体であるトラネキサム酸を含む）や、鎮痛剤PGの合成を阻害するNSAIDsが含まれます。これらの薬剤は、組織損傷（帝王切開、出産時の広範囲の組織損傷）に反応してSIRSの第二波「メディエーター波」の臨床症状を予防するのに特に効果的です。

したがって、出産時の麻酔のアルゴリズムは次のようになります。

自然分娩のための麻酔

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静脈内鎮痛

ほとんどの場合、生理的妊娠経過を伴う健康な妊婦の出産時の麻酔は、静脈内投与されるいくつかの薬理学的グループの薬剤の組み合わせを使用して実行されます（図1）。

トリメペリジンIV 0.26 mg/kg（20-40 mg）、投与頻度は臨床的妥当性により決定されます
+
ジフェンヒドラミンIV 0.13-0.26 mg/kg（最大10-20 mg）、投与頻度は臨床的妥当性により決定されます
+
アトロピンIV 0.006-0.01 mg/kg、単回投与、またはメトシニウムヨウ化物IV 0.006-0.01 mg/kg、単回投与。

オピオイドの使用は、症例の50%において、嘔吐中枢の化学受容器誘発帯の刺激によって引き起こされる吐き気や嘔吐を伴う可能性があります。麻薬性鎮痛薬は胃腸運動を阻害するため、全身麻酔中に胃内容物の逆流や気管への誤嚥のリスクが高まります。上記の薬剤群の併用は、これらの合併症の発生を予防するのに役立ちます。

トリメペリジン投与の禁忌、初期交感神経緊張症の存在がある場合、出産中の次の麻酔レジメンが適応となります（図 2）。

クロニジンIV 1.5～3 mcg/kg、単回投与
+
ケトロラクIV 0.4 mg/kg、単回投与
+
ジフェンヒドラミンIV 0.14 mg/kg、単回投与
+
アトロピンIV 0.01 mg/kg、単回投与。鎮痛効果が不十分な場合は、30～40分後にクロニジンを追加投与する：クロニジンIV 0.5～1 mcg/kg（ただし、2.5～3.5 mcg/kgを超えない）を単回投与。

上記に加えて、初期交感神経緊張症、生殖器外病変、妊娠中毒症、骨盤位および多胎妊娠（通常はANSの機能不全、つまり交感神経緊張症を伴う妊娠の疾患および合併症）のある妊婦には、次の図（図3）が示されています。

トリメペリジンIV 0.13～0.26 mg/kg（最大20 mg）、投与頻度は臨床的妥当性に基づいて決定されます。
+
ジフェンヒドラミンIV 0.13～0.26 mg/kg（最大10～20 mg）、投与頻度は臨床的妥当性に基づいて決定されます。
+
アトロピンIV 0.01 mg/kg、単回投与、またはメトシニウムヨウ化IV 0.01 mg/kg、単回投与
+
クロニジンIV 1.5～2.5 mcg/kg（最大0.15～0.2 mg）、投与頻度は臨床的妥当性に基づいて決定されます。硬性子宮頸管の場合、上記のすべてのグループの妊婦には、オキシバナトリウムが追加で投与されます。この薬剤の使用に関する当社の長期経験から、あらゆる原因による高血圧（妊娠中毒症を含む）の妊婦への投与の危険性は非常に誇張されていることがわかりました。

オキシバトナトリウムを静脈内投与15〜30 mg / kg（最大1〜2 g）、投与頻度は臨床的実現可能性によって決定されます。上記のスキームがすべてに適用できる場合、最後の3つのグループを区別する必要があるのはなぜかという疑問が生じる可能性があります。事実、新生児のCNSおよび呼吸抑制の重症度と臨床的意義は、使用される薬物の薬理学的特性と投与量、胎児の血液の成熟度とpHに依存します。未熟、低酸素症、アシドーシスは、中枢神経系を抑制する薬物に対する感受性を著しく高めます。胎児における上記の障害の重症度は、妊娠中毒症および生殖器外病変の存在と重症度に依存します。さらに、患者の10〜30％は、痛みの栄養成分に影響を与えない麻薬性鎮痛剤に敏感ではないか、弱い感受性を示します。この点において、これらのグループの妊婦における薬剤（麻薬性鎮痛剤および／または非麻薬性鎮痛剤）、投与量、投与速度、投与時間（分娩開始まで）は、最適な選択（最小限で、グループごとに異なり、医師のスキルと経験によって決定される）であるべきである。したがって、最後の3つのグループの疼痛閾値が高く正常な妊婦の場合、分娩時にトリメペリジン（オピオイド）による麻酔を行うよりも、非オピオイド作用機序の鎮痛剤とオピオイド（減量）および／またはEAを（適応に応じて）併用する方が適切である。

分娩中の適切な麻酔と分娩活動異常（ALA）は、子宮頸管の開大を1.5～3倍促進し、カテコラミン放出の減少と子宮血流の正常化によりALAを消失させる可能性があります。この点において、上記で概説した分娩中の麻酔の原則（方法）（特に硬膜外麻酔）は、このカテゴリーの妊婦にも当てはまります。

交感神経緊張症および胎盤機能不全（妊娠中毒症）の程度に応じて、クロニジン、β遮断薬、カルシウム拮抗薬などの方法が優先されます。このカテゴリーの妊婦においては、分娩時の麻酔とARD療法を明確に区別することは不可能です。本マニュアルの課題にはARD治療法の説明は含まれていません（これは産科的問題であり、高度な薬理合理性を備えた産科病院では、包括的な産科・麻酔科・新生児ケアを開発することで解決されています）。

出産時の麻酔とカルシウム拮抗薬

カルシウム拮抗薬には、抗虚血作用、子宮収縮抑制作用、中等度の鎮痛作用、鎮静作用、および弱い筋麻痺作用があることが知られています。

カルシウム拮抗薬の使用適応症：

• 早産;
• 過度に強い陣痛 - 子宮筋層の高張性を軽減するため;
• 高血圧型の弱い陣痛活動 - 子宮の基礎緊張の増加を正常化することを目的としています。
• DRD（不規則な収縮、そのリズムの乱れ） - 子宮の緊張を正常化します。
• ARD による子宮内胎児低酸素症 - 子宮内蘇生;
• 生物学的準備および病理学的な準備期間がない状態での出産の準備。

カルシウム拮抗薬の使用禁忌：

• すべてのカルシウム拮抗薬 - 動脈性低血圧;
• ベラパミルおよびジルチアゼムの場合 - 洞不全症候群、グレード II および III の AV ブロック、重度の左心室機能不全、追加伝導路に沿った順行性インパルス伝導を伴う WPW 症候群。
• ジヒドロピリジン誘導体 - 重度の大動脈弁狭窄症および閉塞性肥大型心筋症。

プラゾシン、ユーフィリン、硫酸マグネシウム、β遮断薬による治療中、特に静脈内投与の場合は、これらの薬剤を使用する場合は注意が必要です。健康な妊婦、妊娠中毒症の妊婦、低運動性血行動態の妊婦における上記のレジメンにニフェジピンまたはリオジピンを含めると、鎮痛効果の増強に加えて、ストローク指数、SIの増加、TPRの減少（血液量減少がない場合）、胎児の心拍陣痛図パラメータの好ましい変化が伴い、これにより、薬剤の使用を低酸素症からの出生内保護と見なすことができます：ニフェジピンは舌下、経頬または経口で1回あたり30〜40 mgまで、投与頻度は臨床的妥当性によって決定されます。またはリオジピンは経口で1回あたり30〜40 mgまで、投与頻度は臨床的妥当性によって決定されます。

亢進型および正常型の血行動態を示す妊婦には、ARD のタイプに応じてベラパミルまたはプロプラノロールの使用が推奨されます。

ベラパミルは、目的と得られた結果に応じて、点滴または輸液ポンプによって静脈内に投与されます（子宮収縮抑制が達成された後、通常は投与を中止します）。

ベラパミルは点滴で2.5～10 mgを静脈内投与するか、または注入ポンプを使用して2.5～5 mg/時の速度で投与します。治療期間は臨床的適切性に応じて決定されます。

細胞質中のカルシウムイオンは、低酸素症後の再酸素化過程において、グルタミン酸およびアスパラギン酸の放出、プロテアーゼ、ホスホリパーゼ、リポキシゲナーゼの活性化により、胎児の脳損傷につながるプロセスを開始します。この点において、胎盤機能不全下で発症する胎児の低酸素症後脳損傷の薬理学的予防には、カルシウム拮抗薬の使用を含める必要があります。

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出産時の麻酔とベータ遮断薬

プロプラノロール（β遮断薬）は、麻薬性鎮痛薬および非麻薬性鎮痛薬、麻酔薬の効果を増強し、恐怖感や緊張感を解消し、抗ストレス作用および陣痛促進作用を有し、麻酔中の神経栄養抑制（NVI）の程度を高めます。プロプラノロールの陣痛促進作用は、子宮のβアドレナリン受容体の遮断と、αアドレナリン受容体のメディエーター（ノルアドレナリン）および子宮収縮薬に対する感受性の増大によるものです。薬物は、アトロピン、ジフェンヒドラミン、ケトロラク（スキーム1および2;重度の疼痛症候群の場合はトリメペリジンと組み合わせて、指定された用量の2/3以下）の静脈内投与後に、塩化カルシウムと組み合わせて舌下で処方されます（薬物の局所麻酔効果について警告する必要があります）。DRDを治療することが目的の場合：

プロプラノロール舌下投与20～40 mg（0.4～0.6 mg/kg）
+
塩化カルシウム10％溶液静脈内投与2～6 mg。

必要に応じて、産婦人科医がDRDの治療効果が不十分であると判断した場合、このプロプラノロールの投与を1時間間隔で2回繰り返すことができます。

ベータ遮断薬の使用禁忌には、気管支喘息、COPD、II～III度循環不全、胎児徐脈、過度の強い陣痛、下半身の高張性収縮、子宮テタニーなどがあります。

陣痛が18時間以上続くと、子宮と妊婦の体のエネルギー源は枯渇します。この18時間の間に、陣痛活動の一次的な弱化が認められ、今後2～3時間以内に陣痛が終わる可能性が完全に排除される場合（産科医の判断による）、陣痛中の女性に薬物による睡眠・休息を与えることが適応となります。麻酔補助は上記のいずれかの方法に従って行われますが、オキシバトナトリウムの使用が必須となります。

オキシバナトリウムを静脈内投与、30～40 mg/kg（2～3 g）。

絶対的禁忌がある場合はドロペリドールを使用します：ドロペリドール 2.5 〜 5 mg を静脈内投与します。

陣痛活動の二次的な弱化の場合、麻酔科医の対応は同様ですが、薬剤による睡眠・休息時間は短くする必要があります。この点で、オキシバナトリウムの投与量は減量されます。

オキシバナトリウムを静脈内投与、20～30 mg/kg I（1～2 g）。

産科鉗子を使用する必要がある場合は、ケタミンまたはヘキソバルビタールをベースとした静脈麻酔、ケタミンまたはヘキソバルビタールをベースとした出産時の静脈麻酔を使用することができる。

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分娩中の麻酔の導入と維持：

ケタミン IV 1 mg/kg、単回投与またはヘキソバルビタール IV 4〜5 mg/kg、単回投与
±
クロニジン IV 1.5〜2.5 mg/kg、単回投与。

ケタミンは前投薬後に 1 mg/kg の割合で投与され、必要に応じてクロニジンと併用されます (クロニジンの鎮痛効果は静脈内投与後 5 ～ 10 分で発現します)。

出産時の静脈麻酔では、血液量減少が解消されていれば、ニトログリセリン（静脈内、舌下、または鼻腔内）を投与して子宮を短期的に弛緩させることもできます。

出産時の吸入麻酔

妊娠中毒症を伴う出産中の女性では、ケタミンをヘキセナールに置き換えるか、マスク麻酔（ハロタンまたはより優れた類似体 - 子宮を弛緩させるための短期麻酔、二酸化窒素、酸素）を実施します。

吸入による二酸化窒素と酸素の混合（2:1、1:1）
+
吸入によるハロタン（1.5 MAC まで）。

出産時のレトナー麻酔

出産時に硬膜外麻酔が投与されていれば、産科鉗子の使用に問題はありません。

選択された方法も CA であり、セグメント T10-S5 をカバーします。

ブピバカイン、0.75%溶液（高圧溶液）、くも膜下5〜7.5 mg、単回投与、またはリドカイン、5%溶液（高圧溶液）、くも膜下25〜50 mg、単回投与。

利点:

• 実装と制御の容易さ - CSF の外観。
• 効果の急速な発現;
• 麻酔薬が心血管系および中枢神経系に毒性影響を及ぼすリスクが低い。
• 子宮の収縮活動および胎児の状態を抑制する効果がない（安定した血行動態を維持しながら）。
• 脊髄麻酔は、硬膜外麻酔や全身麻酔よりも安価です。

欠点:

• 動脈性低血圧（エフェドリンの急速注入および静脈内投与によって緩和されます）
• 持続期間が限られている（特殊な細いカテーテルの存在により問題は解決されます）
• 硬膜穿刺後頭痛（より小さい直径の針を使用することで、この合併症の発生率が大幅に減少しました）。

必要：

• 自発呼吸と血行動態の適切さをモニタリングする
• 患者を人工呼吸器に移し、矯正治療を行う準備が完全に整っていること。