産後の女性の尿失禁：原因と治療法

産後尿失禁は、母体疾患の中でも重要なものですが、見落とされがちです。この病態は妊娠中にも出産後にも発生する可能性がありますが、出産後には治療がより困難になる場合があります。すべての女性が、この病態の主な原因とリスク要因を知ることが重要です。

疫学

統計によると、尿失禁は広く蔓延している問題です。女性のほぼ半数が出産後にこの問題を経験しています。多くの新米ママが尿失禁に悩まされているにもかかわらず、残念ながら、この問題について話し合ったり予防したりすることはほとんど行われていません。調査によると、出産後に尿失禁を経験した女性の3分の1（33%）はパートナーに話すのが恥ずかしく、ほぼ半数（46%）は医師に話すのに抵抗を感じていました。

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原因 産後尿失禁

出産後に女性が尿失禁に悩まされる理由は様々です。妊娠中の骨盤の継続的な伸張により、膀胱の筋肉が弱くなることがあります。その結果、尿道がコントロールできなくなり、尿が溜まってしまいます。

尿失禁は、経膣分娩、特に初めての経膣分娩によく見られます。多くの臨床研究において、尿失禁を引き起こす具体的な産科的事象の特定が試みられてきました。明らかな原因としては、巨大児や外科的介入を伴う「難産」などが挙げられます。骨盤臓器脱（膀胱瘤、直腸瘤、子宮脱）や肛門尿失禁も、正常分娩の合併症です。

それぞれの女性は、自分自身と胎児にとってどのようなリスクの組み合わせが望ましいかを判断するために十分な情報を持つべきです。胎児に追加のリスクがない一般的な状況では、産科的管理は産後尿失禁を含む母体合併症の低減に重点を置くべきです。新米の母親は、産後ケアの一環として、定期的な症状スクリーニング、健康的な排尿習慣と適切な筋力トレーニング法に関する早期の話し合いから恩恵を受ける可能性が高いでしょう。産科的ケアには、出産に伴うことが知られているあらゆる骨盤底損傷を含め、今回の出産の母体転帰の評価が含まれるべきです。

したがって、この病変の原因は、ほとんどの場合、出産時の病変に限られます。女性が硬膜外麻酔または脊髄麻酔を受けた場合、膀胱にしびれを感じることがあります。これは麻酔後数時間から数日間続くことがあります。出産後数時間は、麻酔と出産過程そのものの影響で、女性はすべての臓器を正確に感じることができません。帝王切開中にカテーテルが挿入されている場合、膀胱のコントロールが困難になり、さらなる合併症の原因となる可能性があります。

出産後の尿失禁の主な原因は次のとおりです。

1. 長時間の経膣分娩や困難な経膣分娩の際には、膀胱の機能を制御する骨盤神経が損傷されることがあります。
2. 鉗子分娩は骨盤底筋と肛門括約筋の損傷を引き起こす可能性があります。
3. 経膣分娩中にいきむ動作を長く続けると、骨盤神経の損傷やそれに伴う排尿コントロールの問題が発生する可能性も高くなります。
4. 経膣生理的出産（ただし帝王切開を選択した女性でも失禁を起こしやすい場合がある）
5. 出産時の侵襲的な器具の使用。

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危険因子

この病気の危険因子は次のとおりです。

1. 女性の過剰体重;
2. 遺伝的素因;
3. 子宮内の胎児が大きく、追加の努力が必要であること。
4. 多くの子供を産んだ母親は骨盤底の弾力性が低下します。

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病因

出産後に尿失禁を発症する病因は、一般的な問題として、尿の構造と神経支配の特殊性にあります。

尿道括約筋は膀胱の底にある筋肉の弁で、尿の流れをコントロールする働きをします。健康な膀胱は1日に5～9回排尿し、夜間は1回までです。一般的に、女性は2～4時間ごとに排尿するべきです。カフェイン入りの飲み物、人工甘味料入りの食品、酸性の食品、アルコールの摂取は膀胱を刺激して排尿回数を増やす可能性があります。そのため、これらを避けることで、尿意切迫感を抑え、排尿回数を減らすことができます。膀胱が尿で満たされると尿道括約筋が弛緩し、括約筋は排尿の準備ができるまで膀胱を閉じた状態に保ってくれます。体の他のシステムも膀胱のコントロールに関わっています。膀胱が満杯になると、膀胱からの神経が脳に信号を送ります。また、膀胱を空にする必要があると、脳からの神経が膀胱に信号を送ります。膀胱を正常に機能させるには、これらすべての神経と筋肉が連携して働かなければなりません。

妊娠中は、子宮が大きくなり、膀胱が圧迫されます。尿道括約筋と骨盤周囲の筋肉は、膀胱へのさらなるストレスや圧力によって過負荷状態になることがあります。運動や何らかの動きなど、さらなる圧力がかかると、膀胱から尿が漏れることがあります。

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症状 産後尿失禁

妊娠には喜びも苦しみも伴います。よくある問題の一つとして、多くの女性が腹圧性尿失禁を経験することが挙げられます。

産後の尿失禁には様々な種類があります。腹圧性尿失禁は、ストレス下での不本意な尿漏れに分類されます。産後の咳やくしゃみによる尿失禁は、括約筋の弛緩を引き起こすストレス要因を指します。このようなストレス要因は主に膀胱の神経支配に影響を与え、不本意な尿漏れを引き起こします。健全で機能的な骨盤底は、収縮力と弛緩力のバランスが取れています。骨盤底が過度に弛緩したり、収縮しすぎたりすると機能不全に陥り、このような症状を引き起こす可能性があります。

もう一つのタイプの失禁は、身体活動の影響によるものです。ジャンプ中や出産後の身体活動中の尿失禁は、括約筋の筋力低下と弛緩を背景に発生し、神経支配の障害は二次的な影響です。

この病状の症状は、刺激物があるにもかかわらず、少量の尿が出たり、完全に排尿されたりすることです。咳、くしゃみ、笑い、あるいは急な動きをすると、尿が出ないことがあります。尿の量は、数滴から十分な量まで様々です。最初の兆候は、多くの場合、出産直後に現れます。出産後数日間に少量の尿が出なくても心配する必要はありません。数日で正常化することもあります。数週間にわたってこの状態が続く場合は、すでに深刻な病状です。

合併症とその結果

適切なタイミングで助けを求めなかった場合、深刻な結果や合併症を引き起こす可能性があります。女性は孤独感や孤立感を抱き、人間関係やキャリアに影響を及ぼし、性行為の妨げとなることもあります。

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診断 産後尿失禁

婦人科検査や肛門科検査により失禁の原因と種類を診断し、尿失禁に対する適切な治療と予防を行うことができます。

診断は病歴聴取から始まります。すべての医師は、すべての女性が尿失禁を訴えるわけではないことを覚えておく必要があります。患者の中には、これらの症状を正常なものと考えて言及しない人や、単に恥ずかしいと感じる人もいるかもしれません。そのため、診察中に医師は女性に起こりうる症状について尋ねるべきです。女性が尿失禁の症状があると訴えた場合、どのような状況で尿失禁が起こり、どのくらいの期間続くのかを調べる必要があります。

尿路感染症を除外するために検査を行う必要があります。女性は一般的な尿検査を受ける必要があります。これにより、感染症を除外し、病理学的過程の局在を特定することができます。例えば、病理学的過程が膀胱で起こっているのか、腎臓で起こっているのかを明らかにすることができます。また、臨床検査には血清クレアチニン値も含まれます。クレアチニン値は、膀胱出口の閉塞や排尿筋の神経支配障害によって引き起こされる尿閉（膀胱溢流症）がある場合に上昇する可能性があります。

併存疾患を除外するために、機器診断も行われます。この目的では、超音波診断が最もよく用いられます。この方法により、膀胱や腎臓の変化、そして子宮の異常の有無を確認することができます。

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差動診断

尿失禁の鑑別診断は多岐にわたります。複数の要因が関与することもあり、診断と治療がさらに複雑になります。これらの異なる病因を区別することは重要です。なぜなら、それぞれの病態には異なる、しかししばしば重複する治療アプローチが必要となるからです。産後尿失禁は、女性の尿路感染症や膀胱炎と鑑別する必要があります。多発性硬化症、脊髄腫瘍、脊髄の分娩外傷および関連疾患、脊髄硬膜外膿瘍、膣炎も除外する必要があります。

尿路感染症は、特に産後によく見られます。膀胱炎（膀胱の炎症）は、これらの感染症の大部分を占めています。関連用語には、上部尿路感染症を指す腎盂腎炎、尿中に細菌が存在する状態を指す細菌尿、そして尿中に酵母が存在する状態を指すカンジダ尿などがあります。

尿路感染症の症状と徴候は、排尿困難、頻尿、膀胱周辺の不快感、側腹部の痛み、筋骨格系の圧痛（膀胱炎の場合もある）、発熱、悪寒、倦怠感などです。尿路感染症の主な鑑別所見は、膿尿の検出または尿検査値の変動です。したがって、失禁がある場合は必ず尿検査を行い、変化があれば感染症を示唆します。

産後期の尿失禁は、外傷を含む様々な脊髄病変によって発生する可能性があります。病因に関わらず、運動機能、感覚機能、自律神経機能の著しい低下につながる可能性があります。したがって、このような症状が認められる場合は、脊髄外傷を除外する必要があります。

膣炎（膣の炎症）は、診療所で最も多くみられる婦人科疾患です。異常なおりものや外陰部、膣の不快感などの症状に基づいて診断されます。女性は毎日、膣から粘液を分泌することで、正常な膣環境を維持しています。膣内の常在菌のバランスが崩れると、粘液の量、色、臭いの変化、刺激、かゆみ、灼熱感などの症状が現れ、膣炎を引き起こすことがあります。膣炎の症状が重度になると、頻尿や失禁を引き起こすことがあります。膣炎が疑われる場合は、膣培養検査などの検査が行われます。そのため、失禁の有無も鑑別診断として重要です。

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処理 産後尿失禁

出産後の尿失禁はどう対処すればいいのでしょうか？出産後の尿失禁は、正常な機能として受け入れるべきものではありません。症状が続くと精神的な健康にも影響が出る可能性があるため、すぐに助けを求め、治療を開始してください。

この問題の発症には生化学的障害が伴わないため、薬物療法は使用されません。

この問題に関して最初に考慮すべきことは食生活の変更です。

特定の食品や飲み物は、膀胱失禁の一因となると考えられています。具体的には、アルコール飲料、炭酸飲料（カフェイン入り・なし）、コーヒーや紅茶（カフェイン入り・なし）などが挙げられます。また、昼食後の水分摂取量を減らし、便秘を防ぐために食物繊維を十分に摂取することも重要です。また、飲み過ぎにも注意が必要です。

出産後も喫煙を続ける母親がいる場合、研究者たちは依然として失禁と喫煙の関連性を証明していることになります。したがって、この要因を除外する必要があります。

ペッサリーは、尿失禁の治療に最も一般的に用いられる器具です。医師または看護師が膣内に挿入する硬いリング状の器具で、膣壁と尿道を圧迫します。これにより尿道の位置が整えられ、いきんだ際の尿漏れを軽減します。

尿失禁のある方の中には、行動療法や薬物療法が効果を発揮しない場合があります。このような場合、膀胱を制御する神経への電気刺激が有効な場合があります。この治療法は神経調節療法と呼ばれ、場合によっては効果を発揮します。医師はまず、電気刺激を与えるための装置を体外に設置します。これがうまく機能すれば、外科医が装置を体内に埋め込みます。

ビタミンは、女性が授乳中であることを考慮して、医師の処方どおりにのみ使用できます。

理学療法も広く活用されています。バイオフィードバックは、骨盤底筋群の意識的な制御につながり、膀胱筋群の随意収縮をサポートします。膣内に小さな電極を挿入し、筋活動を測定します。音響と視覚によるフィードバックにより、正しい筋群が制御されているかどうか、また収縮の強さが示されます（電気療法と併用することも可能です）。STIWELL med4などの一部の電気療法機器には、筋電図を用いて収縮力を表示するバイオフィードバック機能が搭載されています。治療のわずかな進歩でも、患者のモチベーションを高めることが示されています。

婦人科領域において、電気療法は伝統的な理学療法を理想的に補完するものとして期待されています。ただし、出産後にのみ使用すべきです。この療法は、骨盤底の安定性を維持し、尿道括約筋と骨盤底筋群の協調性を維持します。電気療法装置は電気刺激を与えて神経細胞を刺激し、出産時に緊張した骨盤底筋と膀胱筋群を強化します。小さな電極を膣に挿入して骨盤底筋群に電気刺激を与えます。電極を皮膚に貼り付けて骨盤底筋群を刺激することもできます。

電気治療装置は、バイオフィードバックと電気刺激を組み合わせることも可能です。これはEMG誘導電気刺激と呼ばれます。患者は骨盤底筋を自発的に収縮させる必要があり、電気刺激は、あらかじめ設定された閾値に達した時点で追加の電気インパルスを供給します。目標は、患者が補助なしで筋肉を完全に収縮できるようになるまで、この閾値を継続的に上昇させることです。

伝統医学やホメオパシーは有効性を示す証拠がほとんどないため、ほとんど使用されません。

他の治療法が効かなかった腹圧性尿失禁の患者には、手術が最も効果的です。

最も効果的で初期段階の治療は、運動療法かもしれません。産後の尿失禁に対する効果が実証されている運動は、ケーゲル体操です。この体操の基本原則は、筋肉の動きをコントロールする訓練であり、毎日行うことで、尿失禁の治療と予防に効果があることが証明されています。

出産後すぐに運動を始めることができます。ケーゲル体操は膣（会陰部）周辺の血行を促進し、腫れやあざなどの治癒を促します。運動をやめると、筋肉が徐々に弱まり、症状が再発する可能性があります。

骨盤底を強化するケーゲル体操を行うにはどうすればいいですか?

リラックスして呼吸を楽にし、息を吸うときはお腹を張り、吐くときはお腹を引き締めましょう。息を吸うときは、腹部と骨盤底筋に力を入れましょう。膣と肛門の周りの収縮を感じるはずです。お尻や上腹部の筋肉を締め付けないようにし、息を止めず、均等に呼吸するようにしてください。収縮を長く維持できなくても心配しないでください。骨盤底筋に力を入れる時間を徐々に増やし、4～5秒間収縮を維持できるようにしてください。

定期的にケーゲル体操を行う際は、通常の呼吸をしながら10秒間収縮を維持してください。休憩し、少なくとも10秒間待ってから再び収縮させてください。ケーゲル体操を定期的に行う女性は、4～6週間で最初の効果を実感できます。

防止

この問題の予防法は存在します。問題自体を解決することはできませんが、失禁を防ぐために実行できる簡単な対策はあります。出産後の腹圧性尿失禁を予防するための対策をいくつかご紹介します。

1. 医師の評価:

出産後は医師に詳しく診察してもらい、尿路感染症の可能性がないか状態を確認してもらいましょう。

2. ケーゲル体操は妊娠中に効果があるだけでなく、出産後に骨盤筋を強化するのにも役立ち、その後の妊娠で失禁を防ぐこともできます。

女性は出産前から健康を維持し、尿失禁を防ぐためにケーゲル体操を行うようにしましょう。ケーゲル体操は、いつでもどこでもできる基本的な体操です。恥骨尾骨筋を集中的に鍛え、締める姿勢を保ち、3～5秒数え、力を抜いて5秒間リラックスします。これを1日に5回行うのがおすすめです。

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予測

この病態からの回復の予後は、初産後の若い女性の方が良好です。初産婦の7%では、包括的な治療開始後すぐに症状が消失します。しかし、再産した多くの母親にとっては、包括的な治療でさえ不十分でした。

出産後の尿失禁は、不快感を引き起こす可能性のある、比較的一般的な病態です。この疾患の発症には多くの要因が関与しますが、外傷性出産や骨盤底筋群の障害を持つ女性ではリスクが高くなります。この病態の治療は、積極的な運動を含む理学療法です。いずれの治療法も、その有効性は個別に評価されます。

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