乳歯：萌出と喪失

乳歯は出生後に特定の順序で生えてきます。

歯は二重の胚葉、すなわち上皮とその下にある間葉から発生します。エナメル質は上皮胚葉から、象牙質は間葉から発達します。歯の形成は子宮内発育2ヶ月の終わりまでに始まります。歯板が形成されると、そこに突起が現れ、そこからエナメル質の歯冠が形成されます。乳歯の歯冠（11週目）が最初に現れ、続いて永久歯が生えます。

顎の左右両側にある同じ名前の乳歯は、同時に生えてきます。一般的に、下歯は上歯よりも早く生えてきます。唯一の例外は側切歯で、上歯が下歯よりも早く生えてきます。

乳歯の形成段階

歯	石灰化		歯が生え始める月		損失、年
	妊娠初期、妊娠数ヶ月	人生の終わり、 数ヶ月	上顎	下 顎	上顎	下 顎
切歯
中央	5	18～24歳	6-8	5-7	7-8	6-7
横方向	5	18～24歳	8-11	7-10	8-9	7-8
牙	6	30～36歳	16-20	16-20	11-12	11-12
大臼歯：
最初	5	24～30	10-16	10-16	10-11	10～12歳
2番	6	36	20～30	20～30	10～12歳	11-13

乳歯の萌出時期（月）（S. HorowitzとE. Hixon、1966年による）

顎	歯	非常に 早い	早期 10％	通常 30％	通常 50％	後半 90%
より低い	中切歯	4	5	6	7.8	11
アッパー	中切歯	5	6	8	9.6	12
アッパー	側切歯	6	7	10	11.5	15
より低い	側切歯	6	7	11	12.4	18
アッパー	臼歯から	8	10	13	15.1	20
より低い	臼歯から	8	10	14	15.7	20
より低い	牙	8	11	16	18.2	24
アッパー	牙	8	11	17	18.3	24
より低い	大臼歯2	8	13	24	26.0	31
アッパー	大臼歯2	8	13	24	26.2	31

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乳歯と咬合形成

すでに形成された、つまり完成した乳噛みには、少なくとも2つの時期があります。A.I.ベテルマンによると、最初の時期は2歳半から3歳半に重なることが多く、以下の特徴があります。

• 歯と歯の間に隙間がなく、歯が密集している。
• 歯の摩耗がない;
• 同じ前額面における上顎歯列弓と下顎歯列弓の遠心面の位置。
• 両顎咬合。

最初の期間は、ミルクバイトの生物学的存在において、若い、または初期の期間とみなすことができます。

したがって、第2期は最終期であり、3歳半から6歳までの範囲にあたります。その特徴は以下のとおりです。

• 歯間隙、または歯科用語では歯間隙（切歯の間）または歯間隙（他の歯の間）と呼ばれる距離の出現。上顎のその幅は下顎よりも当然大きい。
• 歯の摩耗の明らかな兆候
• 下顎歯列と上顎歯列の正面方向の歯列のずれ。
• 正顎咬合から直線咬合への移行。

2つの期間の特徴の違いは、幼児期および就学前の児童の生物学的年齢を判断する際にも活用できます。乳咬合の第2期は、永久歯の萌出に向けて歯列複合体が集中的に準備されている時期であり、永久歯の幅は乳咬合よりも大幅に広くなります。歯列突起の出現は、顎の成長の激しさを反映しています。

小児のミルクバイトの状態を分析する際には、6歳までに生理的な歯間隙や歯列異常が認められない場合、顎の成長が不十分であり、永久歯の萌出に対する準備が未熟である可能性があることを念頭に置く必要があります。このような場合は、小児矯正歯科医の診察を受けてください。場合によっては、外科的治療が必要となることもあります。

生理学的には、乳歯の摩耗は咬合の変化が近づいている兆候の一つです。咀嚼プロセスにおける歯の活用を強化することで、この変化を確実に防ぐ必要があります。そのためには、生野菜や果物、黒くて粗めのパンなどを子供の食事に取り入れることが必要です。

乳歯列の生物学的役割は極めて重要です。この歯列の中間段階により、歯系、関節系、そして顔面頭蓋全体の広範なモデリングの機会が生まれます。乳歯の出現により、後続の永久歯のためのスペースが確保され、咀嚼中の乳歯の積極的な利用は顎の成長を刺激し、顎と顔面頭蓋の成長の特定の段階でのみ起こるべき第二歯列期の最大延長をもたらします。乳歯の早期喪失または抜歯は、永久歯の早期萌出、顎の各部位の成長の非同期化に寄与し、隣接する歯の萌出に不利な条件を作り出し、ひいてはそれらの長期的な健全な機能の条件を悪化させます。健全な発音と発声の形成は、乳歯列に大きく依存しています。乳歯が不十分な場合、10～18個の音声要素の再生が阻害されます。乳歯の噛み合わせは、子どもの性格や顔貌の発達にも非常に重要です。顔貌は、顔面筋とその靭帯装置の緊張と質量の発達における噛み合わせと咀嚼力の役割によって大きく左右されます。

乳歯が抜けて永久歯が生えてくる期間は、混合歯列期と呼ばれます。乳歯が永久歯に生え変わる時期（混合歯列期）は、通常、乳歯が抜けてから永久歯が生えるまでの3～4ヶ月です。最初の永久歯は5歳頃に生えてきます。通常は第一大臼歯です。その後、永久歯の生え変わりの順序は、乳歯の生え変わりとほぼ同じです。乳歯が永久歯に生え変わった後、第二大臼歯は11歳頃に生えてきます。第三大臼歯（親知らず）は17～25歳で生えてきますが、それより遅くなる場合もあります。女子は男子よりもやや早く生えてきます。男女を問わず、永久歯の本数を概算するには、以下の式を使います。

X = 4n - 20、ここで X は永久歯の数、n は子供の年齢です。

乳歯と永久歯の形成は、子供の生物学的成熟度を示す重要な指標です。そのため、「歯年齢」という概念は、子供の生物学的成熟度を評価する際に用いられます。特に、他の基準を用いるのが難しい就学前児童や小学生の成熟度を評価する際には、歯年齢の測定が重要です。

小児永久歯の正常な萌出順序（R. LoとR. Moyers、1953年）

番号	下顎	番号	上顎
1	第一大臼歯	2	第一大臼歯
3	中切歯	5	中切歯
4	側切歯	6	側切歯
7	牙	8	第一小臼歯
9	第一小臼歯	10	第二小臼歯
11	第二小臼歯	12	牙
13	第二大臼歯	14	第二大臼歯

「歯年齢」による年齢発達レベルの評価。永久歯の数

年齢、 年	床	遅い 発展	平均開発速度	加速 開発
5.5	男の子	0	0-3	3つ以上
	女の子	0	0-4	4以上
6	男の子	0	1-5	5以上
	女の子	0	1-6	6以上
6.5	男の子	0-2	3-8	8以上
	女の子	0-2	3-9	9以上
7	男の子	5未満	5-10	10以上
	女の子	6未満	6-11	11以上
7.5	男の子	8未満	8～12歳	12以上
	女の子	8未満	8-13	13以上

歯の萌出年齢パターン。小児における永久咬合の公式の開発（永久咬合）

年齢、 年	女の子	男の子
6	61 16 61 16 621 126	6 6 61 16 621 126
7	621 126 621 126	621 126 621 126
8	621 126 65421 12456	621 126 6421 1246
9	64321 12346 654321 123456	64321 12346 654321 123456
10	654321 123456 7654321 1234567	654321 123456 654321 123456
11	7654321 1234567 7654321 1234567	7654321 1234567 7654321 1234567
12	7654321 1234567	7654321 1234567

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乳歯の検査

頭蓋骨の顔面部を検査する際には、上顎と下顎の位置、咬合の特徴、歯の数と状態に注意を払います。主な病理学的徴候は、咬合と歯の変化です。

• 歯数減少症または乏歯症;
• 歯の早期萌出または遅延萌出。
• 突出した切歯、持続する歯間隙;
• エナメル質異形成、初期虫歯;
• 上顎と下顎 - 上顎小顎症、上顎突顎症、下顎後退症、小顎症または無顎症（小顎症）、下顎突顎症。

頭蓋底骨の変形は、鼻梁陥没と眼球突出を引き起こします。眼球突出とは、上顎の横方向の寸法が減少し、ゴシック口蓋が高くなることです。上顎の前部が前方に突出し、下顎が後方に移動する状態を「顎突症」といいます。この顎の位置は、結果として不正咬合の形成につながります。

乳歯を検査する際には、上顎と下顎の乳歯の数、乳歯と永久歯の比率、歯の形、成長方向、エナメル質の健全性や色などを判断する必要があります。

診察では、乳歯と永久歯の特徴的な噛み合わせに注目します。乳歯には以下の特徴があります。

• 小さいサイズ
• 青みがかった白色（永久的なものは黄色がかった色です）
• より垂直な配置。
• 顕著な湾曲の兆候。
• 切歯の歯冠と歯根の間の明確な境界。
• 切断面および咀嚼面の摩耗;
• 若干の緩みあり。

第二乳臼歯と第一永久臼歯を区別しようとすると、かなりの困難が生じますが、第二乳臼歯が5番目、第一永久臼歯が6番目にあることを考慮すれば、区別は容易になります。

乳歯の生える予定本数は、n - 4という式で概算できます。ここでnは月齢です。歯の生える時期のずれ（通常は遅れ）は、多くの場合、栄養状態、特にくる病に関連しています。

永久歯と乳歯の病気

歯の早期萌出や出生時からの萌出は非常にまれであり、この病気の診断的兆候ではありません。乳歯の発育異常には、過剰歯（歯が余分に生えているように見える状態）、先天性欠損、誤った成長方向（歯列弓から歯が押し出されている、歯軸を中心に回転している、歯と歯の間に大きなずれがある）などがあります。上顎切歯の樽状変形と三日月形の切縁ノッチ（ハッチンソン切歯）は、先天性梅毒の兆候の一つです。

歯の石灰化期にある子供が罹患する、ミネラルやタンパク質の代謝障害を伴う疾患の中には、エナメル質形成不全を引き起こすものがあります。乳歯は自然な輝きを失い、様々な大きさや形の陥凹に覆われます。エナメル質の異常な色（黄色、茶色、ピンク、琥珀色）は、遺伝性疾患や薬物療法の合併症によって引き起こされることがあります。

う蝕は乳歯によく見られる疾患であり、子供の健康に大きな影響を与えます。小児における早期かつ広範囲にわたるう蝕の発生には、歯の衛生状態の悪さと栄養不良が深く関わっていることが確認されています。

う蝕の主な病因は、食物中の炭水化物と、歯のエナメル質表面に存在する口腔粘膜細菌、特にミュータンス菌との相互作用です。食物中の炭水化物の発酵中に発生する有機酸は、微生物によって歯の表面や歯間部に沈着し、歯のエナメル質を脱灰させます。これにより、歯の深部組織が微生物による炎症過程にさらされやすくなり、虫歯の形成、歯髄の破壊、さらには歯槽骨への浸潤による膿瘍の形成などを引き起こします。乳歯のう蝕は、永久歯の咬合発達に極めて悪影響を及ぼします。乳歯の多重う蝕は、永久歯の発達と長期的な機能にとって非常に重大なリスクとなります。さらに、う蝕巣に活性で毒性のある細菌が蓄積すると、心臓の膜や弁装置のリンパ性感染症を引き起こす可能性があります。限定的なう蝕プロセスの局所感染であっても、細菌感作の原因となり、リウマチプロセス、全身性血管炎、糸球体腎炎、その他の潜在的に重篤な疾患の発症につながります。

小児齲蝕には、同様のメカニズムで発生するものの、特殊な状況下ではより重篤化する特殊な形態がいくつかあります。例えば、甘い混合物、ジュース、お茶などをコントロールせずに摂取した小児に、齲蝕が発生し、しばしば噛み合わせが変化することがあります。多くの場合、これは単に哺乳瓶（乳首付きの哺乳瓶）を夜間または昼間の睡眠中に小児に与えたままにしておくというものです。この場合、甘い混合物が口腔内のどこかに絶えず漏れ出し、唾液分泌が低下し、睡眠中に嚥下障害が起こります。これは、細菌性アシドーシスのメカニズムによって、歯、特に上顎切歯に局所的な損傷をもたらします。胃食道逆流症や単に習慣的な逆流症のある小児では、特異で重篤な齲蝕の臨床像が観察されることがあります。酸性化した胃内容物が口腔内に侵入すると、エナメル質が酸によって破壊され、後に細菌の作用によってさらに悪化することがあります。

乳歯の早期う蝕予防は、小児予防医学の一章に過ぎません。これには、歯の形成期における妊婦の栄養管理も含まれます。生後6ヶ月から、乳児の栄養にフッ化物を追加で導入することが推奨されています。

飲料水中のフッ素含有量と子供の年齢に基づく1日あたりのフッ素摂取量（mg）（米国小児科学会）

年	水中のフッ化物濃度
	0.3未満	0.3～0.6	0.6以上
6ヶ月～3歳	0.25	0	0
3～6歳	0.5	0.25	0
6～16歳	1.0	0.5	0

子供の虫歯予防のためにフッ化物配合歯磨き粉が広く普及し、使用されていることは、マイナスの影響も及ぼしています。歯磨きの方法が厳密に定められていないこと、歯磨き粉の風味が心地よいことから、子供が少量のフッ化物を頻繁に飲み込んでしまうという状況が生まれます。この量は、近年蔓延しているフッ素症（フッ素過剰症）の発症には十分すぎる量です。フッ素過剰症の主な症状は虫歯です。したがって、幼児にはフッ素を含まない歯磨き粉を使用する方が合理的です。

小児の虫歯予防は、フッ化物とカルシウムのバランスの問題だけに限りません。幅広いビタミンや塩分を含む栄養バランスの原則を遵守すること、虫歯になりやすい単純炭水化物（ショ糖）の摂取を控えること、水を加えたフルーツジュースを飲むこと、炭酸飲料を控えること、複合炭水化物を食事に取り入れること、そして顎に適切な機械的負荷をかけることなどが含まれます。

歯肉と歯によく見られる病気は、歯肉炎と歯周炎です。前者は、口腔衛生状態の悪さから、食べかすや細菌からなる歯垢が口腔内に蓄積することでほぼ確実に引き起こされます。臨床的には、歯肉縁の粘膜が赤くなり、歯間乳頭が腫れる症状が見られます。歯槽骨構造は、この過程に決して関与しません。

歯周炎は、歯に隣接する結合組織構造（靭帯）と骨が感染過程に関与することで診断されます。この過程は常に組織破壊を伴う不可逆的な変化をもたらします。この場合、嫌気性連鎖球菌と放線菌が重要な役割を果たします。骨破壊は通常、歯肉縁下で発生するため、診断には感染が疑われる部位の顎X線検査を行う必要があります。

乳歯の早期脱落は、様々な原因によって引き起こされますが、いずれも深刻なものです。塩分や水銀蒸気による中毒、腫瘍への放射線療法、重度のアカタリア症、低ホスファターゼ症、糖尿病、白血病、組織球症、免疫不全状態などが挙げられます。壊血病（ビタミンC欠乏症）によって乳歯が抜け落ちることもあります。

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