持続性乳汁分泌-無月経症候群の診断

持続性乳汁漏出性無月経症候群の典型的な形態の診断は今日では非常に簡単に思えますが、持続性乳汁漏出性無月経症候群の症状のある形態と「消失した」形態や「不完全な」形態との鑑別診断、および血清プロラクチン値が正常であるにもかかわらず乳汁漏出が発生し、その矯正によって基礎疾患の経過が変化せず、患者の状態が緩和されない、明確に定義されておらず、十分に研究されていないさまざまな臨床症候群との鑑別診断は非常に複雑です。

持続性乳汁漏出性無月経症候群の存在を確認するために必要な臨床検査および機器検査は、4つの段階から構成されます。

1. 血清中のプロラクチン濃度を測定することにより高プロラクチン血症の存在を確認すること。
2. 持続性乳汁漏出性無月経症候群の症状の除外（甲状腺の機能状態の決定、シュタイン・レーベンタール症候群、肝不全および腎不全、神経反射および薬物の影響の除外など）。
3. 下垂体前葉および視床下部の状態の確認（頭蓋骨のX線検査、頭部のコンピューター断層撮影または磁気共鳴画像検査、必要に応じて追加の造影剤を使用）、頸動脈造影検査。
4. 慢性高プロラクチン血症を背景としたさまざまな臓器やシステムの状態の解明（ゴナドトロピン、エストロゲン、DHEA硫酸塩のレベルの測定、炭水化物と脂肪の代謝の状態、骨格系などの研究）。

プロラクチン レベルが正常範囲からわずかに逸脱している場合に評価する際は、血液サンプルの操作自体が中程度の高プロラクチン血症の原因となることが多いため、誤った結論を避けるために 3 ～ 5 回の検査を実施することをお勧めします。

特別なグループとして、正常な排卵周期および月経周期を背景に乳汁漏出を呈し、時に癌恐怖症の要素を伴う神経衰弱症候群の臨床症状を呈し、乳腺からの分泌物を常に確認し、自己触診によって反射的に乳汁漏出を持続する患者が含まれます。これらの患者では、高プロラクチン血症を伴う持続性乳汁漏出性無月経症候群の患者とは対照的に、乳汁漏出が主な訴えであり、他の神経衰弱性の訴えと併せて医師に持続的に訴えられます。これらの患者の多くでは、自己触診を中止することで乳汁漏出が消失します。

血清プロラクチン値の測定は、診断のみならず鑑別診断の価値も有します。中程度の上昇は「特発性」型でより一般的であり、プロラクチノーマではホルモン値が著しく上昇します。プロラクチン血症が200mcg/lを超える場合、放射線学的にトルコ鞍に異常がない場合でも、プロラクチノーマの存在を確実に示唆することが一般的に認められています。「潜在性」「一過性」の高プロラクチン血症を検出するには、日中および月経周期の様々な時期におけるプロラクチン値の動的測定が用いられます。「過剰」な夜間のプロラクチン値の上昇は正常最大値を超え、排卵期の高プロラクチン血症は典型的なものです。

最近まで、多くの患者において血清プロラクチン値がかなり高いにもかかわらず、HGの臨床症状が極めて軽微で、ドーパミン作動薬による治療にも抵抗性を示す患者が数多くいることが、専門家の間で問題となっていました。プロラクチンアイソフォームを研究する最近の研究により、この疑問に対する答えが見出されました。免疫反応性プロラクチンの総プールには、様々な分子量の形態が含まれていることが判明しました。HGの典型的な症状を示す患者では、ゲル濾過により血清中に分子量23 kDaのプロラクチンが検出されますが、持続性乳汁漏出性無月経という典型的な症状を呈さない女性では、分子量100 kDaを超えるプロラクチン（ビッグビッグプロラクチン）が優勢（プール全体の80～90%）で、これは生物学的活性が低い（マクロプロラクチン血症の現象）。高分子プロラクチンの起源は不均一であると考えられています。この形態のホルモンは、モノマー性プロラクチンの凝集、あるいは免疫グロブリンなどの他のタンパク質との会合の結果である可能性があります。ビッグビッグプロラクチンは、免疫化学分析システムにおいてプロラクチンの存在を模倣する能力を示す特定の免疫グロブリンを直接的に表している可能性があります。マクロプロラクチン血症は、高プロラクチン血症全体の最大20%を占めます。

刺激条件下でのプロラクチン分泌を調べるための検査法は数多く提案されています（甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン、クロルプロマジン、インスリン、スルピリド、セルカル、シメチジン、ドンペリドン）。ミクロプロラクチノーマおよびマクロプロラクチノーマでは、刺激効果に対する反応の低下が典型的に見られ、ほとんどの患者において腺腫の大きさと直接相関しています。しかしながら、個々の患者における刺激試験の結果に基づいて疾患の形態について偽陽性または偽陰性の結論を出す確率は最大20%です。

持続性乳汁漏出性無月経症候群における他のホルモンのレベルは非常に典型的です。ルリベリンに対する反応は良好ですが、LH および FSH のレベルは変化しないか低下し、エストロゲンおよびプロゲステロンのレベルは低下し、デヒドロエピアンドロステロン (DHEA) 硫酸塩のレベルは上昇します。

プロラクチンが様々な代謝に及ぼす影響に関する実験データは数多く存在するにもかかわらず、持続性乳汁漏出性無月経症候群に特有の生化学的変化は確認されていません。多くの場合、脂質代謝障害、NEFAおよびトリグリセリド値の上昇といった兆候のみが見られます。

血清電解質レベルは通常正常です。心電図では心筋ジストロフィーの兆候がみられることがあります。胸部誘導における陰性または二相性T波などがこれに該当します。過換気試験、起立性調節試験、カリウム負荷試験または黒曜石負荷試験により、これらの疾患が冠動脈性ではないことが明らかになります。慢性の未矯正高プロラクチン血症は骨粗鬆症の発症につながります。持続性乳汁漏出性無月経症候群における骨粗鬆症の病因として最も大きな役割を果たしているのは骨形成の遅延であり、これは血中オステオカルシン濃度の低下によって確認されます。

この症候群の患者は血清中のインスリン値が上昇しています。正常な血糖値を考慮すると、ある程度のインスリン抵抗性があると考えられます。

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