成人および小児の深在性う蝕

歯の構造は、下部（歯根）が歯茎に埋め込まれ、上部（歯冠）の助けを借りて食べ物が砕かれるというものです。歯の硬さは、歯のエナメル質、象牙質、歯科用セメントによって保たれています。歯の内部には、根管につながる空洞（歯髄腔）があります。歯髄には、多数の神経終末、血管、リンパ管が存在します。齲蝕は硬い層がゆっくりと破壊される過程であり、深在齲蝕はその最終段階で、病変がかなり深くまで達し、歯髄とは薄い骨組織層（象牙質）によってのみ隔てられています。[ 1 ]

疫学

世界では虫歯の罹患率が非常に高く、90%以上の人が歯に詰め物を入れています。発展途上国では、誰もが適切なケアを受け、適切な治療を受けられるわけではないため、この状況は深刻な問題となっています。

いくつかの研究によると、先進国の幼児における虫歯罹患率は1～12%と推定されています。しかし、東欧諸国の一部では、この数値は56%にまで上昇します。[ 2 ]

中東で実施された研究によると、3歳児の虫歯罹患率は22%から61% [ 3 ]、アフリカでは38%から45% [ 4 ] であることが示されています。性別や年齢は虫歯罹患率に影響を与えません。また、虫歯は低年齢層でより多く見られ、年齢とともに罹患率は低下します。[ 5 ]

原因 深齲蝕

病理の発症には 2 つの理由があります。

• 未治療の中央う蝕（一次）の進行；
• 二次齲蝕は、以前の治療の失敗や詰め物の下（二次）に発生する齲蝕です。二次齲蝕は、主に歯の詰め物後に生じる微小亀裂によって発生します。微小亀裂の幅が50µmを超えると、唾液が詰め物と歯組織の間の微小亀裂に入り込みます。唾液中の齲蝕原性細菌は、微小亀裂の環境が適切な場合に増殖し、二次齲蝕を引き起こします。[ 6 ]

危険因子

乳歯の複雑な病理に寄与する要因は、乳歯の発達段階で発生する要因と同じです。

• 口腔衛生不良
• 時期尚早な歯科治療および歯垢の除去
• 食品中に多量の砂糖やその他の炭水化物が含まれていること[ 7 ]
• 栄養不足と水不足[ 8 ]
• 遺伝的素因; [ 9 ]
• 体内の代謝プロセスの破壊;
• 歯の硬い層の構造の欠陥。
• 唾液分泌の性質（pH）。

病因

深在性齲蝕は、エナメル質に白い斑点や色素沈着が現れる初期段階から始まります。これは、炭水化物を多く含む熱処理食品の摂取によって発生するプラーク（歯垢）に含まれる細菌の活動によるものです。[ 10 ]、[ 11 ] 口腔内に生息するこれらの酸産生病原体は、ショ糖、果糖、ブドウ糖などの炭水化物酵素の存在下で歯の構造を溶解することで損傷を引き起こします。口腔内で発酵すると有機酸が生成され、エナメル質からフッ素とカルシウムが洗い流され、エナメル質が破壊されます。

齲蝕菌は損傷した硬組織の奥深くまで侵入し、その領域を拡大します。深部齲蝕は比較的長いプロセスであり、浅部齲蝕、中等度齲蝕の段階を経て進行します。

齲蝕は、口腔内の齲蝕菌が産生する酸によって引き起こされるエナメル質または象牙質の脱灰プロセスです。このプロセスは、唾液の自然な機能によって抑制されます。唾液は、カルシウムイオンとリン酸イオンを供給し、エナメル質の結晶構造に取り込まれることで歯組織を再石灰化します。齲蝕の進行は、脱灰と再石灰化のプロセスのバランスが崩れることで起こり、最終的には空洞形成につながります。[ 12 ]

症状 深齲蝕

深い齲蝕の最初の兆候は、様々な刺激物に対する鋭い痛みです。主に、冷たいもの、熱いもの、酸っぱいもの、甘いもの、噛みごたえのある硬いものの摂取に関する訴えが見られます。[ 13 ] 齲蝕窩に齲蝕原虫が入り込むと、除去されるまで長期間、歯が痛み、疼き続けることがあります。齲蝕が広範囲に及ぶと、しばしば不快な口臭を引き起こします。

小児における齲蝕は、あらゆる慢性疾患の中で最も一般的です。乳歯は、エナメル質の被膜が薄く、象牙質の量が少なく、象牙質に弱い石灰化領域が存在するという特徴があり、これが病理学的プロセスの急速な進行に寄与しています。[ 14 ]

歯髄の活動性が低いことは、子供の免疫システムがまだ完全に発達していないことに関連しており、虫歯の発生に重要な役割を果たします。

乳歯の深い虫歯は相対的な概念です。年齢が異なっても同じ深さの虫歯であっても、診断結果は、例えば 7 歳では浅い虫歯、3 歳では深い虫歯と変化する可能性があるからです。

これは、穴から歯髄腔までの距離が明確に示される X 線の助けを借りてのみ明らかにすることができます。

ステージ

齲蝕の進行にはいくつかの段階があり、進行の深さによって段階が決定されます。まず、特定の箇所のエナメル質の自然な輝きが失われます。白または茶色の斑点が現れますが、これは主にカルシウム塩の喪失が原因です。これは無症状です。

表面齲蝕の次の段階では、齲蝕部位を検査すると、エナメル質のみに影響を及ぼす欠損が見つかります。象牙質にまで及ぶより深い病変は、内側齲蝕と呼ばれます。これらの2つの段階は、温度と化学刺激物に対する反応によって特徴付けられます。

象牙質で満たされた深い齲蝕窩は、深在性齲蝕の兆候です。通常、齲蝕窩の入り口は歯体よりも狭く、その部分を探ると痛みを感じます。[ 15 ]

フォーム

歯科病理には様々な分類があり、その一つは病状の重症度です。この観点から、深在性齲蝕には2つのタイプがあります。

• 急性または代償不全 - 歯の破壊が急速に起こり、複数の「虫歯」が生じ、その極端な形態では、歯冠が歯根に移行する場所である頸部の歯に完全な損傷が生じます。
• 慢性または代償性 - ゆっくりと進行し、う蝕の穴は硬い象牙質で覆われます。

その他のタイプには、局所性（接触面、ネック部分、刃先）、発生（一次、二次）、プロセスの持続時間（高速、低速、安定）による分類があります。

前歯の深い虫歯

前歯は、その主な機能だけでなく、審美性においても私たちにとって重要です。前歯は他の歯に比べて象牙質層が薄く、損傷すると非常に痛みを伴い、抜けやすいのが特徴です。

多くの場合、う蝕は歯間部ではなく、外側からは見えない内側から進行し、症状が現れて初めて発見されます。これは象牙質う蝕の進行を示しており、早急な処置が必要です。現代の技術により、病理学的に著しく損傷した歯の外観を修復することが可能です。

深部頸部う蝕

歯根齲蝕（歯頸齲蝕）は、小児および成人の歯に影響を及ぼします。歯肉線との境界に位置し、進行が速く、深い段階に進んで歯根にまで影響を及ぼすのが特徴です。[ 16 ]

症状には、冷たさ、熱さ、酸味、甘味、口臭に対する過敏症などがあります。複数の部位に現れる場合は、内分泌系の異常が疑われます。

詰め物の下の深い虫歯

齲蝕治療と充填は、必ずしも二次的な深在性齲蝕の発生を保証するものではありません。充填物の下に新たな齲蝕窩が現れる場合もあります。これは治療後数ヶ月経ってから、あるいはさらに長い期間を経てから発生することもあります。

このような再発はいくつかの理由で起こる可能性があります:

• 治療の質が悪い（虫歯組織が消毒剤で適切に洗浄されていない）
• 技術違反または充填材の耐用年数（5年以上）違反による充填材の収縮。
• 詰め物の密着性の欠如（隙間に細菌が入り込みやすいため、詰め物は歯の壁にぴったりとフィットする必要があります）
• 不適切な「フィット」や不正な噛み合わせの結果としての詰め物の摩耗。

時には、本人に問題がある場合もあります。例えば、ナッツをかじったり、口腔ケアを怠ったり、冷たい食べ物と熱い食べ物を一緒に食べたりします。食事中に詰め物が「動き出し」、歯の中に「入り込む」ようになった時に、問題が発覚します。

クラウンの下の深い虫歯

クラウンを装着すると、歯の神経が除去されます。これは、歯の虫歯の兆候を感じにくいため、発見を困難にする要因となります。これは、クラウンのひび割れ、歯の不適切な治療、歯周病、あるいは口腔衛生の怠慢などが原因で起こることがよくあります。

この事実は、写真や隣接する歯への齲蝕の進行によって発見されます。補綴物を取り外し、新たな治療を開始する必要があります。[ 17 ]

深根う蝕

根面う蝕は、存在するすべてのう蝕の中で最も潜行性が高いものです。この診断を受ける患者の多くは、60歳以上の高齢者層に属します。

その主な原因は、歯肉の萎縮または栄養障害であり、これは血流の悪化、歯肉の歯根部からの距離の低下、そして歯肉の分離を伴います。その結果、歯周ポケットにプラークが蓄積し、病原菌の温床となります。

根面う蝕の発生を誘発する他の要因としては、歯周炎、不適合または摩耗した義歯、唾液量の減少、日常的なケアの不十分さまたはその欠如、および頸部う蝕の治療における合併症などが挙げられる。[ 18 ]、[ 19 ]

親知らずの深い虫歯

親知らずは若い年齢で生えてくると思われがちですが、最も虫歯になりやすい歯です。虫歯の原因は他の歯と同じですが、親知らずは歯列弓の中での位置が影響しています。歯垢を徹底的に除去することが難しく、エナメル質表面の変化は目に見えません。親知らずが完全に生えてこず、歯茎に覆われて歯の先端だけが見える場合もあり、その下に食べかすが溜まります。

深い側方う蝕

噛んだ食べ物は歯の間に最も多く詰まり、そこにエナメル質を破壊する有機酸を放出する微生物が集中しています。これらを取り除くのは容易ではなく、デンタルフロスを使う必要がありますが、誰もが使っているわけではありません。

病状を初期段階で認識することが必ずしも可能ではなく、病状は急速に進行して深い段階に移行し、隣接する歯や歯根領域に浸透します。

合併症とその結果

深在性齲蝕は齲蝕の結果として生じ、その後、歯髄炎や歯周炎といったより重篤な病態へと進行し、歯の喪失につながる可能性があります。合併症としては、蜂窩織炎や膿瘍（生命を脅かす組織の化膿性炎症）などが挙げられます。[ 20 ]

診断 深齲蝕

臨床検査と患者の症状に基づく歯髄の状態の診断は、深い齲蝕の治療における治療方針決定の重要な要素となるため、臨床現場では困難な作業です。[ 21 ] 深い齲蝕は簡単に診断でき、患者の訴えと目視検査で十分な場合が多いです。器具としては、デンタルミラーとプローブが使用されます。歯の隣接した空洞や詰め物や冠の下の破壊を判断するのはより困難です。この場合、温度検査（未除去の神経で冷却する）[ 22 ]またはX線検査（最も信頼性の高い方法）を使用して検出されます。[ 23 ]

差動診断

齲蝕による歯痛は、三叉神経痛やその他の三叉神経の慢性疾患に類似することがあります。[ 24 ] 深齲蝕は、齲蝕窩の程度が比較的小さい中等度齲蝕や、急性局所性歯髄炎と鑑別する必要があります。急性局所性歯髄炎は、長期間（1～2日間）続く疼痛と、刺激の有無にかかわらず現れる発作性疼痛を特徴とします。プロービングを行うと、一点に鋭い痛みが認められます。

防止

虫歯を予防するための主なルールはいくつかあります。[ 25 ]

1. 口腔衛生。

虫歯は細菌がなければ進行しないため、歯磨き、フロス、うがいによる毎日の歯垢の除去は、虫歯や歯周病を予防する最良の方法の 1 つです。

2. フッ素の使用。

フッ化物は、歯の内部の結晶構造の脱灰を抑制し、再石灰化を促進することで虫歯を予防します。再石灰化された歯面は酸による攻撃に耐性を持ちます。さらに、フッ化物は細菌の酵素を阻害します[ 26 ]。フッ化物は、水道水へのフッ化物添加、フッ化物配合歯磨き粉、フッ化物洗口液、食品フッ化物サプリメント、そして専門家によるジェルやバーニッシュなどのフッ化物化合物の塗布を通じて摂取できます。

3. 歯の小窩やひび割れにシーラントを使用する：

幼児のう蝕の多くは、小窩裂溝に発生します。小窩裂溝は、解剖学的構造上プラークの蓄積が促進されるため、う蝕になりやすい部位です。このような凹凸を流動性のある修復材で充填することで、その部位の形態学的受容性が低下します[ 27 ]。この処置は、歯が生え始めている小児やう蝕率の高い成人に特に推奨されます。

4. キシリトール:

ショ糖は虫歯の原因としてよく知られており、ショ糖の摂取量が増えると虫歯リスクが高まります。しかし、食事から砂糖を完全に排除することは不可能です。そのため、虫歯リスクを低減するための砂糖代替品が開発されてきました。キシリトールはこうした砂糖代替品の一つです。キシリトールは砂糖に匹敵する甘味を持ち、非虫歯性であるだけでなく、抗虫歯性も持っています。キシリトールはショ糖分子がミュータンス連鎖球菌（MS）に結合するのを防ぎ、その代謝を阻害します。[ 28 ]

炭水化物を最小限に抑えた、よく考えられた食事 - 子供の頃は、カルシウム (カッテージチーズ、牛乳)、リン (魚)、ビタミン D (動物と魚の肝臓、シリアル、卵)、フッ素 (クルミ、カボチャ、そば、オートミール、ほうれん草) が豊富な食品を摂取することが重要です。固形食を優先し、甘いものを控えます。

5. ワクチン：

虫歯は感染性微生物学的疾患であるため、ワクチン開発の試みがなされてきました。タンパク質、組み換えペプチドまたは合成ペプチド、タンパク質-炭水化物複合体、そしてDNAベースのワクチンといった形態のMSワクチンは、実験的に成功を収めています。しかし、これらのワクチンはいずれも、口腔液中に高レベルの抗体を誘導・維持することが困難であるため、これまで商業化されていません[ 29 ]、[ 30 ]。臨床応用に向けた研究は依然として継続中です。

6. 子どもにおける初等教育者の役割：

齲蝕は感染症であるため、幼児の主な感染源（通常は母親）から齲蝕原因微生物が乳児に感染し、乳児の口腔内にMS菌が定着する可能性があります。実際、親と子のMSレベルには直接的な相関関係があります[ 31 ]。したがって、口腔衛生を維持し、必要に応じて歯科治療を受けるなど、親のMSレベルを低下させる努力も、幼児の齲蝕予防に重要です。

7. 半年に一度、理由もなく歯医者に行く。

予測

深在性齲蝕を適切に治療することで、歯の咀嚼機能を維持し、クラウンによる修復や強化によって適切な審美性を得ることができます。深在性象牙質齲蝕を伴う永久歯は、部分齲蝕除去法または段階的齲蝕除去法のいずれかで治療した場合、2年後も高い生存率を示します。[ 32 ] 進行した病状の予後は、歯の喪失リスクがあるため、必ずしも良好とは限りません。