産科外傷：出産時の外傷

病的な陣痛、時期尚早で不適切な産科ケアの場合、出産時の傷害（外部および内部生殖器、および尿路、直腸、骨盤関節などの隣接器官の損傷）が頻繁に発生します。

出産時の外傷の原因は、組織の過伸展に伴う機械的なものと、組織の組織学的変化によって引き起こされる形態学的なものに分けられます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

外性器の損傷

外性器の損傷は、小陰唇とクリトリスの領域に見られます。このような出産時の損傷は通常、出血を伴いますが、診察中に診断が確定し、困難なことはありません。クリトリス領域の破裂の場合は、細い針と薄い縫合材を使用して、粘膜のみの表面を縫合します。深い穿刺は表層組織の破壊につながり、出血を増加させる可能性があります。小陰唇の破裂には、連続腸間膜縫合が施されます。尿道領域の破裂を縫合する場合は、金属カテーテルが挿入されます。手術は、浸潤ノボカイン麻酔下、または出産後も継続する硬膜外麻酔下で行われます。

外性器および膣の血腫

診察では、青紫色の腫瘍のような形成、大陰唇と小陰唇の腫れ、緊張した紫色が診断されます。膣血腫は、ほとんどの場合、下部に発生します。血腫が小さい場合、主観的な感覚はありません。急速に大きくなる場合は、圧迫感、膨張感、灼熱痛があります。臨床検査では、貧血の兆候が判定されます。血腫が感染している場合は、脈打つ痛みの増加、朝の体温低下を伴う体温上昇（熱中症型体温）、血液中の白血球増多、およびESRの上昇が見られます。血腫が小さく、サイズが進行しておらず、感染の兆候がない場合は、安静、冷却、止血剤が処方されます。必要に応じて、2字縫合糸で縫合するか、連続腸糸で血腫を縫合します。適応症に応じて抗菌療法が処方されます。大きな血腫の場合は、血腫腔を切開して排液し、必要に応じて止血処置を追加し、タンポナーデを施し、化膿性外科手術の規定に従って治療を行います。抗菌療法は必須です。

膣および外陰部の静脈瘤の損傷

比較的まれな病態ですが、大量出血を伴う場合があり、非常に危険です。リンパ節の破裂は大量出血を伴い、止血が非常に困難で、生命に関わる可能性があります。破裂した静脈瘤リンパ節の治療は、資格のある専門医のみが行うことができます。出血している傷口を単純に縫合すると、静脈瘤が穿刺されて出血が増加したり、血腫が形成されたりするため、症状を悪化させるだけです。外性器の静脈瘤リンパ節が損傷している場合は、傷口を大きく開き、損傷した血管を分離し、腸線で結紮する必要があります。傷口を包帯で巻き、縫合した後、30～40分間アイスパックを当ててください。

膣壁の静脈瘤結節が破裂した場合（出血血管の縫合や結紮が不可能な場合）、止血スポンジを用いて24時間以上膣タンポナーデをしっかりと行います。タンポナーデを抜去した後に出血が再開した場合は、再度タンポナーデを行います。また、膣だけでなく直腸にもタンポナーデを行い、膣内に氷を入れることも推奨されます（氷を入れるには、ゴム製の容器に水を入れて冷蔵庫で凍らせます）。

タンポナーデには、幅20cm、長さ2～3mまでのガーゼ包帯を使用します。タンポンは乾いた状態でも血液をよく吸収するため、アミノカプロン酸と等張塩化ナトリウム溶液で事前に湿らせておく必要があります。

外陰部および膣の静脈瘤結節は、粘膜を損傷することなく破裂する可能性があり、粘膜下血腫の形成につながります。この場合、膣タンポナーデをしっかりと行い、場合によっては氷も使用します。保存的止血がうまくいかない場合にのみ、外科的介入が行われます。

産科瘻孔

泌尿生殖器瘻および消化管膣瘻は、永久的な労働能力の喪失、性機能、月経機能、生殖機能の障害を引き起こします。

理由

瘻孔は、骨盤壁と胎児頭部の間で尿路および直腸組織が長時間圧迫されることによって形成されます。羊水排出後2時間以上、胎児頭部が組織を圧迫し続けると、虚血が生じ、壊死に至ります。軟部組織の圧迫は、通常、狭い骨盤（臨床的には狭小骨盤）、胎児の前方および挿入異常、特に長い無水期間と遷延分娩を伴う大型胎児に認められます。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

臨床症状と診断

この病態は、尿失禁、膣からのガスや便の排出といった症状を特徴とします。診察では、鏡を用いて瘻孔の開口部を確認します。診断が不明確な場合は、膀胱に消毒液を注入したり、膀胱鏡検査などの診断法を用います。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

治療と予防

産科瘻孔の治療は外科手術です。適切な衛生管理を行えば、小さな瘻孔は自然に閉鎖することがあります。軟膏タンポンを膣に挿入し、消毒液で洗浄する処置です。外科手術は出産後3～4ヶ月後に行われます。

産科瘻孔の予防には、過期妊娠、胎児が大きい、骨盤が狭いなどの妊婦を適時に入院させ、適切な分娩管理を行うことが必要です。