産科におけるエコー検査

現在、超音波検査は産科研究の主流となっています。最新の機器を用いることで、妊娠4.5週（最終月経の1日目から数えて）で妊娠を確定することが可能です。この期間における妊娠診断は、直径約0.5cmの無エコー像（受精卵）の検出に基づいており、その周囲には厚さ0.1～0.15cmの高エコー絨毛膜リングが存在します。ほとんどの場合、妊娠5～5.5週で胎児の画像が得られ、この妊娠段階での尾骨から頭頂部にかけての大きさは0.4cmです。

8週目には、受精卵は子宮のほぼ半分を占めます。この時期に、それまで受精卵の周囲全体を均一に覆っていた絨毛膜は、比較的狭い範囲で肥厚し、将来の胎盤を形成します。同時に、絨毛膜の残りの部分は絨毛を失い、萎縮して滑らかな絨毛膜へと変化します。

妊娠9週目には、胎児の頭部が独立した解剖学的構造として観察されます。この時期に胎動が初めて現れ、10週目には四肢がはっきりとし始めます。妊娠初期には胎児の心拍活動に変化が見られます。妊娠5週目には心拍数は1分あたり120～140回、6週目には1分あたり160～190回、妊娠初期の終わりには1分あたり140～60回となり、その後はほぼ同程度に留まります。

妊娠初期の妊娠週数は、卵子の平均直径または胎児の頭殿長の測定に基づいて決定できます。このために、表または特別な計算式が使用されます。

卵子を測定する際に妊娠週数を決定する際の平均誤差は ±5 日、CTE は ±2.2 日です。

多胎妊娠では、子宮腔内に2個以上の受精卵（そして胎児）が存在します。多胎妊娠では必ずしも複数の子どもが生まれるわけではないことに注意が必要です。これは、自然流産や胎児の1人が子宮内死亡するケースがあるためです。

妊娠の発育不全は、受精卵の大きさが予想される妊娠週数に比べて小さくなること、受精卵が変形すること、絨毛膜が薄くなることが特徴です。受精卵の断片化、崩壊、輪郭のぼやけも観察されます。場合によっては、受精卵が子宮の下部に位置することもあります。また、心拍活動も確認できません。

かなりの数の観察において、胎児が子宮内に存在しない（無胚）ことが示されています。妊娠7週以降に無胚が検出された場合、妊娠を継続することは推奨されません。1回の超音波検査だけでは、必ずしも妊娠の発育不全と診断できるわけではないことにご注意ください。そのため、多くの場合、再検査が必要になります。5～7日後に卵子の大きさが増加しないことが診断を確定します。

切迫流産は、子宮の収縮活動の増加によって起こることがよくあります。臨床的には、下腹部と腰痛として現れます。子宮と受精卵の結合が維持されている場合、通常、エコー図のデータは通常の妊娠と変わりません。受精卵が子宮床から離れる場合、受精卵と子宮壁の間に無エコー空間が見られ、血液が蓄積していることを示します。剥離が著しい場合、受精卵の破裂と胎児の死亡が減少します。臨床的には、これらの場合、通常、生殖管から様々な強度の血性分泌物が認められます。子宮頸管が2.5cm以下に短縮し、子宮頸管が拡張している場合も、中絶の危機を示している可能性があります。

不全流産の場合、子宮の大きさは予想される妊娠週数よりも著しく小さくなります。子宮腔内には、小さな高エコー成分、または散在するエコー構造（受精卵の残骸と血栓）が観察されます。同時に、受精卵は観察されません。子宮腔は通常、いくらか拡張しています。

完全流産の場合、子宮は肥大していません。子宮腔は観察されないか、小さくなっています。子宮腔内に他のエコー構造物がないことは、完全流産を示唆しています。これらの場合、外科的介入は必要ありません。

胞状奇胎は稀な合併症で、妊娠2,000～3,000件に1件の割合で発生します。卵子が損傷し、絨毛膜がブドウのような構造に変化することで発生します。この構造はキビ粒大からヘーゼルナッツ粒大、あるいはそれ以上の大きさの透明な泡で、内部は卵白とムチンを含む液体で満たされています。

胞状奇胎の診断は、子宮腔内に円形または楕円形の無響エコー構造が多数認められることに基づいています。多くの症例で、この構造物の内部に様々な大きさと形状のエコー領域が認められ、血液の存在を示唆しています。約2/3の症例では、片側または両側に多腔性の液体形成物（莢膜黄体嚢胞）が検出されます。その直径は4.5～8cmです。胞状奇胎を摘出すると、これらの嚢胞は徐々に縮小し、消失します。疑わしい症例では、血中の絨毛性ゴナドトロピン濃度の測定が推奨されます。この病変の存在下では、絨毛性ゴナドトロピン濃度が著しく上昇します。

子宮外妊娠の場合、子宮付属器の領域に、絨毛膜の縁に囲まれた円形の無エコー像（受精卵）が認められます。その大きさは、妊娠週数とほぼ一致します。この無エコー像の中に胎児が認められ、その心拍活動が確認できる場合もあります。

卵管破裂妊娠の場合、子宮側面に様々な大きさと形状の液体層が検出され、その中には多数の不定形なエコー構造と微細に分散した置換可能な懸濁液（血液）が含まれます。胎児受容器破裂の場合、子宮後腔、そして時には大量出血を伴う女性の腹腔内に遊離液が検出されます。遊離液には、置換可能な微細に分散した懸濁液と不定形なエコー構造が含まれます。子宮外妊娠で出血がない場合、肥厚した高エコー子宮内膜が検出されますが、出血がある場合、通常は検出されず、子宮腔は拡大します。

子宮中隔は、前後方向に走るやや厚い構造物として観察されます。中隔は完全中隔と不完全中隔の2種類があります。不完全中隔の場合、子宮腔は通常、大きさの異なる2つの半分に分かれています。さらに、かなりの数の症例で、胎児が一方の半分に、胎盤がもう一方の半分に存在しているのが確認できます。完全中隔の超音波診断は非常に困難です。この病変のスキャノグラムでは、子宮の一方の半分に受精卵が、もう一方の半分に肥厚した子宮内膜が認められます。

妊娠と子宮内避妊薬（IPC）の併用は珍しくありません。妊娠が進むにつれてナイロン糸が子宮腔内に引き込まれるため、避妊薬が失われたという誤認が生じる可能性があります。妊娠初期には、IPCの検出は難しくありません。通常、IPCは羊膜外にあります。IPCは、スキャノグラム上で、主に子宮下部に位置する様々な形状の高エコー像として定義されます。妊娠後期には、IPCが必ずしも視認できるとは限りません。これは、IPCのサイズが小さいことと、胎児の体の大部分に「覆われている」ことが多いことが原因です。

妊娠中に生じる容積形成物の中で、最も一般的なのは黄体嚢胞です。通常、直径3～8cmで、壁が厚く（0.2～0.5cm）形成されます。嚢胞の内部構造は非常に多様で、網目状、くも膜状、不規則な形状の隔壁、様々な形状の密な封入体、あるいは高エコー内容物（血液）で完全に満たされている場合もあります。この嚢胞の特徴は、徐々に小さくなり、1～3ヶ月以内に消失することです。

妊娠第2期および第3期では、妊娠週数、胎児体重、発育および低成長を決定することが重要です。この目的のために、胎児頭頂間および前頭後頭間径（G）、平均腹囲（G）、大腿骨（B）、脛骨、上腕骨（H）、足の長さ、小脳半球間径、心臓の平均横径（（C）寸法の1つは心膜から心膜まで、もう1つは心膜の遠位壁から心室中隔の末端までを測定）をセンチメートル単位で測定します。これらのパラメータを決定するために、専用の表、ノモグラム、数式、およびコンピュータプログラムが使用されます。

我が国では、VN Demidovらが開発した表、方程式、プログラムが最も広く利用されています。これらの著者らが開発したコンピュータプログラムを用いた妊娠週数の決定における誤差は、他の研究者が提案した方程式やプログラムを用いた場合よりも大幅に小さいことが証明されました。コンピュータプログラムを用いた妊娠週数の決定における平均誤差は、第2トリメスターで±3.3日、第3トリメスターで±4.3日、低栄養の場合は±4.4日でした。

妊娠第3期の胎児の質量（M）を決定するために、VN Demidovらは次の式を使用することを提案しました。

M = 33.44 × G ^2- 377.5 × G + 15.54 × F ^2- 109.1 × F + 63.95 × C ² + + 1.7 × C + 41.46 × B ^2- 262.6 × B + 1718。

この式は非常に満足のいく結果をもたらしますが、最も信頼性の高い情報はコンピュータプログラムを用いることで得られます。このプログラムも著者らによって開発されました。このプログラムを用いた胎児体重測定の平均誤差は、妊娠後期で±27.6g、妊娠後期で±145.5g、低成長期で±89.0gでした。

次の式 (VN Demidov らにより提案) も低栄養の判定に使用できます。

K = (0.75 × GAcer + 0.25 × GAfoot – 0.25 × GAhead – 0.75 × GAabd) × 0.45 + 0.5、

ここで、GАcer は小脳の半球間サイズに基づく在胎週数、GAfoot は足に基づく在胎週数、GАhead は頭の平均直径に基づく在胎週数、Gаabd は腹部の平均直径に基づく在胎週数です。

この場合、低栄養度 (K) は次のように決定されます: 低栄養度 0 (低栄養なし) - K < 1、程度 I - 1 ≤ K < 2、程度 II - 2 ≤ K < 3、程度 III - 3 ≤ K。この式を使用して低栄養度を決定する精度は 92%、その程度は 60% です。

超音波検査は、染色体異常のマーカーを検出する上で重要です。最も有益なのは、11～14週における胎児の項部透過性の増加です。項部透過性の増加（3mm以上）は、約3分の1の症例で染色体異常の存在を示します。最も一般的なものは、ダウン症候群（症例の約50%）、エドワーズ症候群（24%）、ターナー症候群（10%）、パトウ症候群（5%）、その他の染色体異常（11%）です。項部透過性の増加と染色体異常の頻度の間には、かなり明確な関係が確立されています。項部透過層の厚さが 3 mm の場合、胎児の 7% に遺伝子型異常が見つかり、4 mm の場合は 27%、5 mm の場合は 53%、6 mm の場合は 49%、7 mm の場合は 83%、8 mm の場合は 70%、9 mm の場合は 78% に見つかりました。

胎児の鼻骨の長さを測定することで、染色体異常の存在に関する特定の情報が得られます。通常、12～13週では4mm以上、13～14週では4.5mm未満、14～15週では5mm未満である必要があります。鼻骨の長さがこれらの値を下回る場合、染色体異常、特にダウン症候群が疑われます。

妊娠中期におけるダウン症候群の存在は、胎児の大腿骨長の短縮によっても示唆されることがあります。多くの研究に基づき、ダウン症候群において、予想される妊娠週数と比較して大腿骨長が2週間以上短縮するケースは、生理学的経過と比較して約3.5倍の頻度で発生することが確認されています。

その他の染色体病理学的マーカーとしては、脳室の脈絡叢の嚢胞、腸の高エコー、心臓の乳頭筋の高エコー形成、軽度水腎症、管状骨の短縮、臍帯嚢胞、親指の永久外転、および胎児の子宮内発育遅延などがあります。

上記のマーカーのうち1つでも陽性の場合、染色体異常のリスクは生理的妊娠とほぼ同じです。しかし、2つ以上のマーカーが検出された場合、染色体異常の発生リスクは著しく高まります。このような場合、その後の核型分析のために羊水穿刺または臍帯穿刺を推奨します。

多胎妊娠では、第2および第3トリメスターに2人以上の胎児が検出されます。双子は、一卵性（一絨毛膜性）および二卵性（両絨毛膜性）です。二卵性双胎の診断は、2つの別々に位置する胎盤、最大2 mm以上の隔壁の肥厚、および異なる性別の胎児の検出に基づいています。一絨毛膜性双胎の10〜15％で、胎児間輸血症候群が発生します。この場合の周産期死亡率は15〜17％です。この症候群の発生は、血管吻合の存在により、1人の胎児から別の胎児への血液のシャントにつながるためです。その結果、1人の胎児がドナーになり、もう1人の胎児はレシピエントになります。最初の胎児は貧血、発育遅延、羊水過少症になり、2番目の胎児は赤血球増多、心肥大、非免疫性浮腫、羊水過多症になります。

羊水量を測定する上で、超音波検査は重要な役割を果たします。妊娠初期には、羊膜が羊水の生成に関与し、妊娠後期には胎児の排尿によって羊膜が存在します。羊水量は、最も深いポケットの直径が3～8cmであれば正常とみなされます。羊水量の減少は、胎児低成長、腎臓および泌尿器系の異常でよく見られ、羊水が完全に消失するのは腎無形成症です。羊水過多症は、消化管の異常や胎児感染症などにより発生することがあります。

超音波を使用することで、ほとんどの場合、胎児の向き（頭位、骨盤位）と位置（縦位、横位、斜位）を判定できます。

子宮頸管の状態を確認するために、膀胱充満法または経膣超音波検査が用いられます。子宮頸管長が25mm未満、または近位部が拡張している場合は、頸管閉鎖不全症が疑われます。妊娠20週未満で子宮頸管長が20mmを超えている場合は、子宮頸管縫合の適応となる場合があります。

胎児の性別は、妊娠12～13週という早い時期から、かなりの数の観察によって判定できます。妊娠初期には、陰茎は矢じりに似た小さな構造物として定義されます。女児は、スキャノグラムで3本の高エコー平行線が検出されることで特徴付けられます。20週以降は、ほぼすべての観察で胎児の性別が判定されます。

胎児奇形を特定するには超音波検査が重要です。胎児奇形を特定するための超音波検査スクリーニングの最適な時期は、妊娠11～13週、22～24週、32～34週です。

妊娠初期に超音波検査によるスクリーニングを実施しても、発達異常の検出率はわずか2～3%程度です。このグループには通常、肉眼的異常が含まれます。無脳症、頭蓋欠損、心臓偏位、臍帯ヘルニア（臍帯ヘルニア）、腹壁破裂（腹部臓器が脱出する前腹壁欠損）、未分離双胎、完全房室ブロック、頸部嚢胞性リンパ管腫などです。

この期間に診断される欠陥は通常、子宮外生命とは両立しないため、ほとんどの場合、妊娠は中絶されます。

妊娠後期（第2・3トリメスター）では、胎児の個々の臓器や器官系の解剖学的構造の異常という形で、ほとんどの発達障害を特定することが可能となります。専門機関では、診断の精度は90%に達します。

発達障害の誤った結果が生じる主な理由としては、医師の資格不足、超音波装置の不備、検査に対する胎児の位置の悪さ、重度の羊水過少症、皮下脂肪の発達の亢進などが挙げられます。

妊娠管理、分娩方法の選択、そして特定された病態の性質を考慮した胎児および新生児の更なる治療戦略を合理的に決定することが極めて重要です。この目的のために、胎児および新生児のいくつかのグループが特定されています。

• グループ 1。妊娠中に外科的治療が可能な病状: 横隔膜ヘルニア、胸水、仙尾部奇形腫、尿路閉塞、大動脈および肺動脈狭窄、多胎妊娠における輸血症候群、羊膜索。
• グループ 2。直ちに外科的治療を必要とする病状: 臍ヘルニア、腹壁破裂、食道閉鎖、十二指腸閉鎖、小腸および大腸閉鎖、鎖肛、横隔膜ヘルニア、呼吸不全につながる肺の嚢胞性腺腫症、重度の心疾患、分娩中の大量の頭蓋内出血。
• グループ 3。新生児期に外科部門への入院を必要とする病理：腹腔占拠性病変、肺分画症、多発性嚢胞腎、巨大尿管、水腎症、膀胱外反、仙骨奇形腫、頸部リンパ管腫、循環障害を伴う心疾患、口唇裂および口蓋裂、水頭症、脳および脊髄の髄膜瘤、脳の腫瘍および嚢胞。
• グループ4：帝王切開を必要とする病態。巨大奇形腫、臍帯ヘルニア、腹壁破裂、頸部巨大リンパ管腫、結合双生児。
• グループ 5。妊娠中絶の問題を議論する根拠となる病理: 成人型多発性嚢胞腎、軟骨無形成症、両側巨大尿管を伴う後部尿道弁、水腎症および巨大嚢胞症、腎臓の嚢胞性異形成、両腎臓の重度低形成、四肢の重大な障害異常、顔面裂、小眼球症、無眼球症。
• グループ 6。妊娠中絶を必要とする病理: 無脳症、全前脳症、アーノルド・キアリ症候群による水頭症、外脳症、大きな頭蓋ヘルニアおよび脊髄ヘルニア、顔面裂、眼球無形成症、重度の心疾患、心臓偏位、生存不可能な骨格異常、中枢神経系の動静脈異常、海綿状血管腫、およびその他の脳奇形。
• グループ 7。診療観察を必要とする病理: 脳梁無形成症、脳の小嚢胞、治癒可能な心疾患、腹腔および後腹膜腔の嚢胞、孤立性肺嚢胞、呼吸不全の兆候のない肺嚢胞性腺腫症、関節変形、鼠径陰嚢ヘルニア、精巣水腫、卵巣の嚢胞形成、循環障害のない心疾患、心筋症。

多くの場合、出生前外科的矯正は根本的な治療法ではないことに留意すべきです。これは主に、胎児のより良好な発育、あるいは分娩期までの患部臓器の温存、そして新生児期におけるその後の治療のための条件を整えるものです。適切な時期に手術が行われれば、胎児の先天異常の40～50%は成功裏に矯正できます。

超音波検査の重要な側面の一つは、胎盤の検査です。この方法を用いることで、胎盤の位置、早期剥離、胎盤葉の検出、胎盤の厚さの測定、そして胎盤の様々な容積構造の診断が可能になります。

胎盤の厚さの減少は胎児胎盤機能不全および羊水過多症でより頻繁に観察され、その増加は免疫不全妊娠および糖尿病で観察されることが立証されています。

さらに、超音波検査を使用すると、絨毛間血栓、梗塞、羊膜下嚢胞、胎盤の絨毛膜血管腫を検出することができ、これは妊娠管理の今後の方針を決定する上で重要です。

要約すると、提示されたデータは、超音波検査が重要な情報を提供する有用な方法であることを示唆しています。超音波検査の使用は、母体と胎児の両方にとっての有害事象を大幅に軽減することに貢献する可能性があります。

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