産科鉗子手術

産科鉗子を用いる手術は、分娩手術と関連しています。分娩手術とは、出産を完了させる手術です。自然産道を通る分娩手術には、産科鉗子による胎児の摘出、吸引分娩、骨盤靭帯による胎児の摘出、そして胎児殺傷手術が含まれます。

鉗子挿入手術は産科において極めて重要です。国内の産科医はこの手術の開発と改良に多大な努力を払ってきました。特に、この手術の適応と実施条件が詳細に開発され、独自の器具が開発され、母子に対する手術の即時的および遠隔的結果が研究されてきました。難産の場合、分娩中の女性に外科的援助を提供する産科医の役割は大きく、責任も重大です。特に、産科鉗子挿入手術は非常に重要です。したがって、数少ないが非常に重要な産科手術（容易な手術を除く）の中で、産科鉗子挿入手術は、他の産科手術と比較した使用頻度の相対的な観点でも、適切なタイミングで熟練して慎重に使用することで得られる有益な結果の観点でも、間違いなく特別な位置を占めています。

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産科鉗子の目的と作用

文献では、次のような問題が最も頻繁に議論されています。

1. 産科鉗子は胎児の頭部（後続の頭部を含む）のみに使用するものですか、それとも胎児の臀部にも使用できますか。
2. 母親の骨盤と胎児の頭の大きさの差を克服するために、力、特にスプーンで頭を引っ張ったり圧迫したりする力を使って、鉗子を使用することは許可されていますか。
3. 鉗子の抽出力の性質は何ですか？
4. 鉗子を使用して頭部を垂直軸または水平軸を中心に回転させることが許可されていますか。
5. ペンチにはダイナミックアクションがありますか?
6. 鉗子は産道の軟部組織を伸展させて胎児の頭を切る準備をするべきでしょうか?

最初の疑問、すなわち臀部への鉗子の適用の許容性については、家庭内産科において肯定的に解決されています。ほぼすべてのマニュアルにおいて、鉗子が既に小骨盤の入り口にしっかりと挿入されており、胎児を摘出するために鼠径部の裏側に指を入れることが不可能な場合に限り、臀部への鉗子の使用が認められています。鉗子は滑りやすいため、牽引は慎重に行う必要があります。

2 番目の問題、つまり鉗子を使用して胎児の頭と母親の骨盤の不一致を克服することについては、国内の産科医の意見は一致しています。鉗子は不一致を克服するためのものではなく、狭い骨盤自体が手術の適応となることはありません。手術中に鉗子によって頭が圧迫されることは避けられず、器具の避けられない欠点であることに注意する必要があります。 1901 年にさかのぼると、AL Gelfer の学位論文では、鉗子を使用して狭い骨盤に頭を通すときの新生児の死体の頭蓋内圧の変化が研究されました。著者は、鉗子を使用して正常な骨盤に頭を通すと、頭蓋内圧が 72～94 mm Hg 上昇するという結論に達しました。圧力が上昇した症例のうち、鉗子の圧縮作用に依存するのは 1/3 のみで、残りの 1/3 は骨盤壁の圧縮作用に依存しています。真の抱合が 10 cm の場合、頭蓋内圧は 150 mm まで上昇し、そのうち 1/3 は鉗子を使用した場合に発生しました。抱合が 9 cm の場合、頭蓋内圧は 200 mm に達し、8 cm の場合、頭蓋内圧は 260 mm Hg にも達しました。

摘出力の性質と様々な回転運動の可能性に関する見解を最も完全に裏付けているのは、NNフェノミオノフです。現在、鉗子は胎児を摘出するためだけに使用され、頭部の位置を人為的に変化させるためのものではないという明確な立場があります。この場合、産科医は頭部の動きを追跡し、自然分娩時に起こるように、頭部の並進運動と回転運動を組み合わせて補助します。鉗子の動的な作用は、鉗子のスプーンを挿入する際の分娩活動の増加として表れますが、これはそれほど重要ではありません。

産科鉗子の適応

産科鉗子適用手術の適応は、通常、母体側と胎児側の適応に分けられます。現代のマニュアルでは、産科鉗子適用手術の適応は、胎児の急性苦痛（苦痛）と第二期短縮とされています。個々の手術適応の頻度には大きな差があります。A.V.ランコヴィッツは、著書『産科鉗子適用手術』（1956年）の中で、この区分の詳細にこだわらず、適応を母体側、胎児側、混合の3つのグループにまとめたとしても、この差は依然として大きいと指摘しています。つまり、母体側の適応は27.9～86.5%、混合を含めると63.5～96.6%を占めます。胎児側の兆候は0～68.6%の範囲で、混合兆候を含めると12.7～72.1%の範囲です。多くの研究者は混合兆候を全く示していません。NNフェノミオノフ（1907）が示した兆候の一般的な定式化は、個々の兆候の根底にある一般的な考え方を表現しており、様々な特定の瞬間を網羅していることに留意する必要があります。 NNフェノミオノフは、手術の適応について次のように一般的な定義を示しました。「鉗子の使用は、使用に必要な条件が整っているにもかかわらず、特定の瞬間に陣痛を完了させるのに十分な排出力がない場合は必ず適応となります。さらに、「陣痛中に母体または胎児、あるいはその両方を脅かす状況が発生し、鉗子を用いて可能な限り早期に陣痛を完了させることでこの危険を排除できる場合は、鉗子が適応となります。」鉗子の使用が適応となるのは、母体と胎児が脅かされる状況であり、胎児摘出手術と同様に、陣痛を緊急に完了させる必要がある場合です。

これらは、非代償性心疾患、重度の肺疾患および腎疾患、子癇、体温上昇を伴う急性感染症、胎児仮死などです。これらの一般的な産科手術やその他の産科手術に加えて、鉗子の使用が特に必要な場合もあります。

1. 陣痛の弱化。この兆候は頻繁に現れます。産道または胎児の軟部組織の圧迫の兆候が現れた場合、胎児の頭が産道内に留まっているのが観察された時間に関係なく、手術が必要となります。しかし、胎児の頭や母体の軟部組織の圧迫の明らかな兆候がない場合でも、産科医は、状況が良好であれば、平均2時間以内に手術を行うことがあります。
2. 狭い骨盤。産科医にとって、分娩を執刀する際に重要なのは、狭い骨盤そのものではなく、母体の骨盤の大きさと形状と胎児の頭部との関係です。長らく、鉗子の目的と作用は、胎児の頭部を圧迫して狭い骨盤内を通過させることと考えられてきました。しかし、国内の研究者、特にNNフェノメノフらの研究によって、この鉗子の作用に関する見解は放棄されました。著者は次のように書いている。「狭い（平坦な）骨盤を鉗子の適応とする学説に、これらの根拠に基づき、断固として反対する立場から、私は、狭い骨盤であっても鉗子の使用は当然のことながら行われるべきであり、また行われるべきであることはよく理解している。ただし、骨盤を狭くするためではなく、一般的な兆候（陣痛の弱化など）に基づき、鉗子の使用に必要な条件が整っている場合に限る。自然が、適切な頭部の形状の助けを借りて、骨盤と出産対象物との間の当初のずれを、あるいはほぼ完全に平滑化し、そして頭部が既に狭くなった場所を完全に、あるいはほぼ完全に通過し、最終的な出産に必要なのは（弱くなった）いきみ動作の増強のみであり、これは人工的に代替可能である。この場合、鉗子の使用は完全に適切な補助となる。鉗子と狭い骨盤に関するこの見解と、上記の見解との間には、非常に大きく、かつ極めて明白な違いがある。したがって、私の意見では、狭い骨盤自体は…鉗子を用いた手術の適応とは決して考えられません。結局のところ、産科手術の適応は一般的に常に同じです。それは、母体と胎児に危険を及ぼすことなく、自発的に陣痛を中止することが不可能な場合です。
3. 産道の軟部組織の狭さと硬直性、およびその絞扼 - これらの兆候は非常にまれです。
4. 頭の異常な挿入。頭の異常な挿入が骨盤頭位不一致の兆候であり、この不一致が解消されていない場合は、手術の適応とはなりません。頭位を矯正するために鉗子を使用してはいけません。
5. 子宮破裂の危険性と既往。現在、NA Tsovyanovのみが、鉗子の使用適応として子宮下部の過伸展を考慮しています。AV Lankovits（1956）は、頭が骨盤腔内にある場合、またはさらにその出口にある場合、そのような場合には帝王切開は不可能であり、子宮頸部がすでに頭を越えて移動しているため、鉗子のスプーンが子宮に直接接触することはできないと考えています。著者は、このような状況と子宮破裂の危険性がある場合、腔鉗子と出口鉗子を適用する手術を検討する根拠があると考えています。分娩中に子宮破裂と診断された場合、医師の唯一の正しい立場は経膣分娩を拒否することであることは明らかです。
6. 出産中の出血が鉗子手術の適応となるのは、例外的な場合のみです。
7. 子癇は鉗子分娩の適応となる頻度が非常に高く、その割合は 2.8 ～ 46% です。
8. 出産中の子宮内膜炎。AVランコビッツ医師は、子宮内膜炎を合併した1,000件の出産を観察した結果、保存的治療による分娩促進の試みが成功しなかった、または母体または胎児にその他の深刻な兆候がみられた場合にのみ、手術が許容されると考えています。
9. 心血管疾患 - この問題は、性器外疾患の臨床像を考慮し、セラピストとともに個別に解決する必要があります。
10. 呼吸器疾患 - 外部呼吸機能の判定とともに、母親の状態の機能評価が考慮されます。
11. 子宮内胎児仮死。初期仮死の兆候が現れ、保存的治療が効かない場合は、直ちに分娩を行う必要がある。

産科鉗子の適用に必要な条件

鉗子分娩を行うには、母親と胎児の両方にとって好ましい結果を確実にするために、いくつかの条件を満たす必要があります。

1. 骨盤腔または出口に頭が位置している状態。この状態が存在する場合、通常、他のすべての状態も存在します。頭が高く立った状態で鉗子を適用する操作は、いわゆる高鉗子と呼ばれ、現在では使用されていません。しかし、産科医が高鉗子と呼ぶ操作には、全く異なる意味があります。高鉗子とは、小骨盤の入り口に大きな部分が固定されているものの、まだ終端面を通過していない頭に鉗子を適用する操作を指す人もいれば、頭が入り口に押し付けられているときの操作を指す人もいれば、頭が動いているときの操作を指す人もいます。高鉗子とは、頭の最大部分が小骨盤の入り口にしっかりと固定されており、まだ終端面を通過する時間が経っていないときの適用を指します。さらに、骨盤内での頭の高さを決定することは、一見したほど簡単ではないことに注意する必要があります。骨盤内の頭の高さ（仙骨腔の充実、恥骨の後面、隆起部の接近性など）を決定するために提案されている方法は、いずれも正確であるとは言えません。なぜなら、この決定は、頭の大きさ、頭の形状や程度、骨盤の高さや変形、および必ずしも考慮に入れられないその他の多くの状況など、さまざまな要因によって影響を受ける可能性があるからです。

したがって、重要なのは頭全体ではなく、その最大周囲径です。さらに、頭の最大周囲径は必ずしも頭の同じ部分を通過するわけではなく、挿入の特殊性と関連しています。たとえば、後頭部への挿入では最大周囲径は小さな斜線を通過し、頭頂部（前頭）への挿入では直線を、前頭では大きな斜線を、顔面では垂直を通過します。ただし、これらすべてのタイプの頭の挿入では、最大周囲径が耳の高さを通過すると考えるのが実際的に正しいでしょう。膣の検査中に手の半分（親指以外のすべての指）を十分に高く動かすと、耳と骨盤の入り口の境界を形成する寛骨線の両方を簡単に見つけることができます。したがって、手術前には、耳に到達して、頭の最大周囲が骨盤のどの面に位置し、どのように挿入されているかを絶対的な正確さで判断するために、2 本の指ではなく、半分の手で検査を行うことをお勧めします。

以下は、産科鉗子を使用する際に考慮すべき、小骨盤面（マルティウス図）に対する頭部の位置のオプションです。

• オプション 1 - 胎児の頭が小骨盤の入り口より上にあるため、鉗子の使用は不可能です。
• オプション 2 - 胎児の頭が小骨盤の入り口の小さな部分にあるため、鉗子の使用は禁忌です。
• オプション3 - 胎児の頭が小骨盤入口部にある場合、鉗子を用いて高位鉗子法を行います。この方法は、他の分娩方法（吸引分娩、帝王切開）の方が胎児にとってより良好な結果をもたらすため、現在では使用されていません。
• オプション 4 - 胎児の頭が骨盤腔の広い部分にある場合、腔鉗子を使用できますが、手術の技術は非常に複雑で、高度な資格を持つ産科医が必要です。 
• オプション 5 - 胎児の頭が骨盤腔の狭い部分にある場合、腔鉗子を適用できます。
• オプション 6 - 胎児の頭が骨盤からの出口面にあり、出口鉗子法を使用して産科鉗子を適用するのに最適な位置です。

頭の下部がどこに位置するかという問題は、全く二次的な問題です。なぜなら、挿入位置によって頭の下部の高さは異なり、頭の形状によっては下部が低くなるからです。胎児の頭が動くか動かないかは非常に重要です。頭が完全に動かない状態は通常、頭の最大円周が挿入面と一致するか、ほぼ一致する場合にのみ発生します。

2. 母親の骨盤と胎児の頭の大きさの対応。
3. 平均的な頭の大きさ、つまり胎児の頭は大きすぎたり小さすぎたりしてはなりません。
4. 典型的な頭部の挿入 - 鉗子は胎児を取り出すために使用されるため、頭部の位置を変更するために使用しないでください。
5. 子宮口が完全に開き、子宮口の端がどこでも頭を越えて移動した状態。
6. 羊膜破裂は絶対に必要な条件です。
7. 生きている果物。
8. 提示部の位置、位置、非対称の程度などに関する正確な知識。
9. 頭の下部は坐骨棘の高さにあります。出産時の腫れが顕著な場合、頭の本来の位置が隠れてしまう可能性があるので注意が必要です。
10. 骨盤出口の十分な寸法 - 直線上結節間が 8 cm 以上。
11. 十分な会陰切開。
12. 適切な麻酔（陰部麻酔、頸部麻酔など）。
13. 膀胱を空にする。

あらゆるマニュアルに記載されている産科鉗子の使用法については、その適用技術にこだわるのではなく、母体と胎児の双方にとっての鉗子の使用のメリットとデメリットについて深く考察する必要がある。しかしながら、現時点では、産科鉗子と吸引器の使用の比較評価に関する研究は散発的に行われている。

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産科鉗子のモデル

鉗子は、出産予定日または出産予定日に近い胎児を産道から頭から取り出すために使用される産科器具です。

産科鉗子には600種類以上のモデルがあります（フランス、イギリス、ドイツ、ロシア）。主な違いは、鉗子のスプーンとロックのデザインです。レヴル鉗子（フランス製）は、長く交差する枝と硬いロックを備えています。ネーゲル鉗子（ドイツ製）は、短く交差する枝と、ロックはハサミに似ています。左側のスプーンにはキャップ状のロッドがあり、右側にはロッドにフィットするノッチがあります。ラザレビッチ鉗子（ロシア製）は、交差しない（平行な）スプーンで、先端のみが湾曲しており、ロックは可動式です。

最近、ほとんどの産科医は、シンプソン・フェノメノフ（英語）モデルの鉗子を使用しています。交差するスプーンには頭部と骨盤部の 2 つの曲率があり、ロックは半可動式で、鉗子のハンドルには側方突起（ブッシュ フック）があります。

産科鉗子の使用に関する一般的なルール

手術を行うには、陣痛中の女性はラフマノフベッドに横たわり、膣手術の体位をとります。手術前に、膀胱カテーテルを挿入し、外性器を処置します。産科鉗子を用いる手術は、全身麻酔または硬膜外麻酔下で行われます。通常、手術前に会陰切開が行われます。

産科鉗子を適用する操作の要点は、鉗子スプーンの挿入、鉗子の閉鎖、牽引の実行（テストと作業）、および鉗子の除去です。

産科鉗子を使用する際に遵守しなければならない主な原則は、3 つのルールによって決まります。

1. 最初のトリプルハウルは、鉗子の枝（スプーン）の挿入に関するものです。これらは別々に生殖管に挿入されます。1回目は、左手で左のスプーンを右手で操作しながら骨盤の左半分（「左から3つ」）に挿入し、2回目は、右手で右のスプーンを左手で操作しながら骨盤の右半分（「右から3つ」）に挿入します。
2. 2つ目の三重のルールは、鉗子を閉じた際に、鉗子の軸、頭の軸、骨盤の軸（「3つの軸」）が一致しなければならないということです。そのためには、鉗子をスプーンの先端が胎児の頭の軸に面するように当て、頭部の最大円周に沿って掴み、頭の軸が鉗子の軸の平面内にあるようにします。鉗子が正しく当てられている場合、胎児の耳は鉗子のスプーンの間にあります。
3. 3つ目の3つのルールは、鉗子で胎児を摘出する際、頭部の位置に応じて牽引方向を決定します（「3つの位置 - 3つの牽引」）。最初の位置では、胎児の頭は小骨盤入口面の大きな部分に位置し、牽引は上から下（座っている産科医の靴のつま先方向）に行われます。産科鉗子（高位鉗子）を使用して小骨盤入口に位置する胎児の頭を摘出することは、現在行われていません。2つ目の位置では、胎児の頭は小骨盤腔内に位置し（腔鉗子）、牽引は水平線と平行（座っている産科医の膝の方向）に行われます。 3 番目の位置では、頭は小骨盤からの出口面 (出口鉗子) にあり、牽引は下から上 (顔、そして最後の瞬間には座っている産科医の額の方向) に向けられます。

産科鉗子の適用技術

出口鉗子は、小骨盤からの出口面に位置する児頭に当てられます。この場合、矢状縫合は出口面の直線方向に位置し、鉗子はこの面の横方向に適用されます。

鉗子スプーンの挿入は最初の3つのルールに従って行い、鉗子スプーンの閉じ方は2番目の3つのルールに従います。鉗子スプーンは、正しく配置されている場合にのみ閉じます。スプーンが一平面上にない場合は、ブッシュフックを押してスプーンを一平面上に回転させ、閉じる必要があります。鉗子を閉じることができない場合は、スプーンを取り外し、再度鉗子を装着する必要があります。 

ほぞが閉じた後、牽引を行います。まず、鉗子が正しく取り付けられているかどうかを確認するために、試し牽引を行います。右手で鉗子の柄を上から握り、右手の人差し指と中指がブッシュフックに当たるようにします。左手を右手の上に置き、人差し指が胎児の頭に触れるようにします。鉗子が正しく取り付けられていれば、試し牽引中に頭が鉗子の後ろに移動します。

鉗子が正しく挿入されていない場合、人差し指が鉗子と共に胎児の頭から離れてしまいます（鉗子の滑り）。滑りには垂直滑りと水平滑りがあります。垂直滑りの場合、鉗子スプーンの先端が広がり、胎児の頭に沿って滑り、生殖管から外れます。水平滑りの場合、鉗子は胎児の頭から上方（子宮方向）または後方（仙骨方向）に滑ります。このような滑りは、胎児の頭の位置が高い場合にのみ発生します。鉗子の滑りの兆候が見られた場合は、直ちに手術を中止し、鉗子スプーンを一度取り外し、再度挿入する必要があります。

試験牽引の成功を確認した後、本番牽引（本牽引）を実施します。右手は鉗子に保持し、左手は鉗子のハンドルを下から握ります。牽引の方向は、3つ目の三重則に準じます。まず顔に、次に座っている産科医の額に牽引します。牽引の力は、押す動作に似ており、徐々に強くし、徐々に弱めていきます。押す動作と同様に、牽引は休止を挟んで行います。休止中は、頭部への過度の圧迫を避けるため、鉗子を緩めることが重要です。

胎児の後頭が会陰の上に現れたら、産科医は分娩中の女性の横に立ち、鉗子のハンドルを両手で握り、牽引力を上方に向けます。胎児の頭が出たら、片方の手で牽引力を上方に向け、もう片方の手で会陰を支えます。

胎児頭の最大周囲径を摘出した後、鉗子を逆の順序（最初に右のスプーン、次に左のスプーン）で取り外します。その後、胎児頭と肩を用手的に摘出します。 

後頭位の場合の出口（典型的）産科鉗子の適用法

後頭位の場合、鉗子は前頭位の場合と同様に使用しますが、牽引の性質が異なります。まず、大泉門付近が恥骨結合部の下に入るまで、下方に強く牽引し、その後、上方に牽引して頭頂部を外側に出します。

後頭部が会陰の上に現れた後、鉗子のハンドルを下ろすと、胎児の頭がまっすぐになり、顔の部分が性器の裂け目から現れます。

空洞（非定型）産科鉗子の適用技術

骨盤腔鉗子は、骨盤腔内にある児頭に装着されます。この場合、矢状縫合は骨盤の斜方向（右または左）の一方に位置し、鉗子はこの平面の反対側の斜方向に適用されます。最初の位置（右斜方向の矢状縫合）では、鉗子は左斜方向に適用されます。2番目の位置（左斜方向の矢状縫合）では、鉗子は右斜方向に適用されます（図109）。

鉗子スプーンの挿入は、最初の3つのルール（「左に3つ、右に3つ」）に従って行われますが、鉗子スプーンを骨盤の斜次元に配置するには、スプーンの1つを上方（恥骨に向かって）に移動する必要があります。骨盤腔に挿入した後に移動しないスプーンは固定スプーンと呼ばれます。恥骨に向かって移動するスプーンは移動スプーンと呼ばれます。個々のケースでは、矢状縫合の位置に応じて、右側または左側のスプーンが固定されます。最初の位置（右斜次元の矢状縫合）では固定されるスプーンは左側のスプーンになり、2番目の位置（左斜次元の矢状縫合）では右側のスプーンになります。

鉗子の閉鎖、試行および作業牽引は、上記の規則に従って実行されます。

不適切な手術手技に伴う合併症に加え、会陰部、膣、大陰唇、小陰唇、クリトリスの破裂が起こる可能性があります。また、産後に排尿・排便障害が生じる可能性もあります。

この手術は胎児に外傷を与える可能性があり、頭部の軟部組織の損傷、頭蓋内血腫、網膜出血、脳循環障害、頭蓋骨の外傷などが起こります。

産科鉗子を用いた手術は、今日に至るまで、自然産道を通る手術的分娩の中でも、かなりトラウマを伴う方法です。胎児の分娩結果は、体重、頭の高さ、頭位、手術時間、医師の資格、手術開始時の胎児の状態、そして新生児ケアの質に大きく左右されます。

鉗子の使用禁忌

• 死産;
• 水頭症;
• 顔面または正面からの挿入。
• 子宮頸管の不完全な拡張;
• 提示部分の位置が不明瞭です。

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産科鉗子分娩の合併症

国内外の文献では、産科鉗子の使用中に母体と胎児に生じる多くの合併症に注目が集まっています。特に、産科鉗子の使用中に頭蓋血腫の数が3～4倍に増加する点に注目が集まっています。5,000件の出産を分析したところ、自然出産の場合、出口産科鉗子の使用中に頭蓋血腫が認められる割合は1.7%であるのに対し、出生時には3.5%、体腔産科鉗子の使用時には32.7%でした。これらの観察では病的な脳波や頭蓋骨損傷は認められなかったにもかかわらず、研究の25%で頭蓋血腫が認められ、著者らは頭蓋骨損傷と産科鉗子の使用を関連づけています。頭血腫はすぐに消失しますが、新生児期の合併症は珍しくないことに留意する必要があります。新生児期には、貧血、高ビリルビン血症、石灰化、敗血症、髄膜炎といった合併症が起こります。したがって、鉗子手術後の経過は、すべての合併症を以下の種類に分類することで判断できます。

• 軟部組織の損傷;
• 脳および頭蓋腔内の出血;
• 窒息;
• 頭蓋骨、眼、神経、鎖骨などの骨にまれに損傷が起こることがあります。

出口鉗子の使用による周産期罹患率および死亡率の上昇は認められていません。腔鉗子に関しては、今日に至るまで明確な結論は出ていません。一部の研究者は、周産期罹患率および死亡率の低下は帝王切開の普及と関連していると考えており、産科鉗子は難産にのみ推奨されています。

結論として、この器具のすべてのタイプの中で最も先進的なロシア型ペンチでさえ、完全に安全なツールではないため、十分な根拠なしに使用すべきではないと十分に正当に言えます。

産科医がこの唯一の正しい道を歩むことができるのは、産科ケアの適切な組織化、ロシア産科学校の伝統の創造的な発展、知識と経験の継続的な向上、そして出産する女性の全身に対する綿密な臨床評価という条件を満たした場合のみです。この道における困難は決して小さくはありませんが、克服することは可能です。

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