B型肝炎：症状

B型肝炎では、あらゆる感染過程が考えられます。HBVが消失した健康なキャリアから、潜在性のHBVキャリアまで、あらゆる感染過程が考えられます。さらに、悪性化を含む重篤な顕在型では、肝性昏睡や致死的な転帰を呈します。B型肝炎の臨床症状は、一般的にA型肝炎に類似しています。潜伏期、初期（黄疸前）、ピーク期、回復期という4つの期間に分けられますが、内容的には、これらの肝炎の期間は大きく異なります。

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B型肝炎の初期（黄疸前）症状

病気は徐々に始まります。体温の上昇は必ずしも観察されるわけではなく、通常、病気の初日には観察されません。B型肝炎の症状は、無気力、脱力感、急速な疲労、食欲不振です。これらの症状は目に見えるほど弱い場合が多く、病気は尿の黒ずみや変色した便の出現で始まるようです。まれに、初期症状が急激に現れる場合もあります：吐き気、反復性嘔吐、めまい、眠気。消化不良障害がよく起こります：鼓腸、便秘、頻度は少ないですが下痢。年長児や成人は腹部の鈍い痛みを訴えます。この時期の客観的な検査で、最も一定に見られる症状は、全身の無力症、食欲不振、肝臓の肥大、圧迫、痛み、そして尿の黒ずみと便の変色です。

急性B型肝炎の初期症状の頻度

症状	頻度、 ％
	生後1年の子供	1歳以上のお子様	大人
急なスタート	57.6	34.5	15
徐々に始める	42.4	65.5	85
無気力、脱力感、疲労感の増加、無力症	42.4	61.5	100
筋肉と関節の痛み	-	1.3	18
気温上昇	52.2	39.8	82
食欲減退、拒食症	63.9	58.4	90
吐き気、逆流	14	18.9	45
吐瀉物	37.4	34.1	32
腹痛		44.0	55
カタル現象	18.5	12.1	28
下痢	12.7	11.4	15
出血性皮膚発疹	2.5	1-3	1.5
アレルギー性発疹	2.5	8.8	2

B型肝炎の初期、前駆期には、全身感染性中毒症の症状（無気力、脱力、運動不足、食欲不振など）が現れることが多いです。患者の半数に体温の上昇が見られますが、通常は高値にはなりません。一部の患者では、39～40℃まで体温が上昇することが観察されています。これは通常、生後1年未満の乳幼児で、劇症型のB型肝炎を発症します。B型肝炎の初期によく見られる症状には、消化不良、食欲減退、食欲不振、食物への嫌悪、吐き気、嘔吐などがあります。これらのB型肝炎の症状は、通常、発症初日から現れ、初期（黄疸前）期を通して認められます。

筋肉痛や関節痛は成人患者によく見られますが、小児では黄疸前期にはほとんど見られません。観察された患児のうち、眼痛はわずか1.3%に認められました。半数は腹痛を訴え、心窩部に集中することが多く、右季肋部やびまん性に現れることも少なくありませんでした。

まれに、黄疸前期に皮膚の発疹、鼓腸、腸障害が観察されることがあります。

カタル症状はB型肝炎に全く典型的なものではありません。私たちが観察した患者のうち、15%の症例で認められ、咳、鼻からの粘液分泌物、中咽頭粘膜のびまん性充血といった症状が見られました。これらの患者全員において、カタル症状はB型肝炎とは関連がなく、ほとんどの場合、発症初日からARVIまたは混合感染が加わっていると想定できます。

初期段階における最も客観的な症状は、肝臓の腫大、硬化、および圧痛です。発症初日から臨床症状の発現を追跡できた症例では、全例でこの症状が認められました。肝臓の腫大は通常、発症2日目または3日目に始まりますが、圧痛はそれよりやや早い時期に右季肋部を触診した際に明らかになる場合があり、肝臓の腫大と関連がない場合でも圧痛が認められることがあります。脾臓の腫大は、黄疸出現直前の孤立例においてのみ認められました。

B型肝炎の初期段階における末梢血の変化は典型的ではありません。軽度の白血球増多、リンパ球増多傾向が認められる程度で、赤沈値は常に正常範囲内です。

全ての患者において、黄疸前期には既に血清中のALT、AST、その他の肝細胞酵素の活性が上昇していることが検出されます。この時期の終わりには、血中抱合型ビリルビン濃度が増加しますが、沈降検査の指標は原則として変化せず、異常タンパク血症も認められません。HBs抗原、HBe抗原、抗HBc IgMは血中に高濃度で循環しており、ウイルスDNAがしばしば検出されます。

初期（黄疸前期）の持続期間は、数時間から2～3週間までと幅広く変動しますが、観察例では平均5日間でした。観察対象となった患者における黄疸前期の最長期間は11日間でしたが、9.9%の患者では黄疸前期が全く見られず、これらの症例では黄疸の出現とともに直ちに発症しました。

黄疸期（病気のピーク）におけるB型肝炎の症状

黄疸が出る1～2日前に、すべての患者で尿の黒ずみが見られ、ほとんどの患者で便の色が変わります。A型肝炎とは異なり、B型肝炎では、ほとんどの場合、第3期（黄疸期）への移行に全身状態の改善は伴わず、それどころか、多くの患者では、黄疸が出ると中毒症状が悪化します。患者の33％は黄疸期の初日に微熱が見られ、25％に吐き気、嘔吐が見られ、9.3％の患者は腹痛や完全な食欲不振を訴えます。患者は無気力なままで、全身の衰弱、食欲不振、苦味、口臭、右季肋部、上腹部、または特定の部位に限らない重苦しさや痛みを訴えます。

B型肝炎の黄疸は徐々に増加し、通常は5～6日で、時には2週間以上続くこともあります。黄疸の色は、淡黄色（カナリア色またはレモン色）から、緑がかった黄色または黄土色（サフラン色）まで様々です。黄疸の程度と色調は、病気の重症度と胆汁うっ滞症候群の発症と関連しています。B型肝炎の黄疸は、ピークに達した後、通常は5～10日以内に安定し、その後減少に転じます。

急性B型肝炎患者における黄疸期症状の頻度

症状	頻度、 ％
	生後1年の子供	1歳以上のお子様	大人
無気力、脱力、無力	74	64.7	98
食欲減退、拒食症	75.3	68.3	100
体温の上昇	32.9	0	2
吐き気、逆流	25.1	-	50
吐瀉物	41.6	5.4	25
腹痛	0	11	55
出血性発疹	26.7	18.2	20
皮膚の発疹	-	7.8	2
下痢	0	0	15
肝臓の肥大	100,0	95	98
脾臓の腫大	96.3	49.3	15

提示されたデータからわかるように、黄疸期には、ほぼすべての患者において、無力栄養症状および消化不良症状が顕著に現れます。これらの症状の発現程度と検出期間は、疾患の重症度に直接依存し、年齢にも多少依存します。同時に、成人のB型肝炎に特徴的な筋肉痛、関節痛、下痢、カタル症状、皮膚のかゆみなどの症状が小児では全くみられないことは非常にまれであることにも留意する必要があります。

皮膚の発疹は、B型肝炎のまれな症状と考えられます。臨床観察では、黄疸が最も強い時期に、年長児群の患者の7.8%に皮膚の発疹が認められました。発疹は四肢、臀部、体幹に対称的に出現し、斑状丘疹状で、赤色で、直径最大2mmでした。潰すと黄土色に変わり、数日後には丘疹の中央にわずかな剥離が見られました。これらの発疹は、イタリアの研究者がB型肝炎について記述したジャノッティ・クロスティ症候群と解釈すべきです。

重症型では、病状の最盛期に出血症候群の症状が観察されることがあります。具体的には、皮膚に点状出血、あるいはそれ以上の出血が見られます。ただし、重症型では、皮膚出血と粘膜出血を伴う出血症候群は、肝不全に伴う広範または亜広範壊死を伴う場合にのみ認められることに留意する必要があります。

B型肝炎では黄疸が増加するのと同時に、肝臓の大きさが増大し、肝臓の縁が濃くなり、触診すると痛みが認められます。

典型的な B 型肝炎の症例では、ほぼすべての患者 (96.3%) で肝臓の大きさの増加が観察され、肝臓は均一に大きくなりますが、主に左葉の損傷が見られます。

脾臓の腫大は肝臓の腫大よりも頻度が低く、観察では生後1年目の子供の96.3%、それ以上の年齢の子供の49.3%に見られます。脾臓は、より重症の場合や病気の長い経過中によく腫大します。研究データによると、軽症では65%、中等症では72%、重症では93%で脾臓が触知できます。脾臓の腫大は急性期を通して緩やかな回復を伴って認められ、B型肝炎の他の症状（肝臓の腫大を除く）が消失した後でも脾臓が触知できることが多く、これは通常、病気の長期または慢性の経過を示しています。

B型肝炎における心血管系の最も特徴的な変化は、徐脈、迷走性呼吸不整脈、血圧低下、心音の弱化、心尖部第一音の不鮮明またはわずかな収縮期雑音、肺動脈第二音のわずかな強調、および時には短期的な期外収縮です。

発症初期には、心臓の活動が亢進します。黄疸期には、不整脈を伴う徐脈がみられます。黄疸が消失するにつれて、脈拍数は徐々に正常範囲に近づきますが、しばらくの間不安定な状態が続きます。黄疸がピークを迎える時期に徐脈から頻脈へ突然変化した場合は、肝性昏睡に至る危険性を示す望ましくない症状とみなすべきです。

B型肝炎における心血管系の変化は、病気の経過や転帰に深刻な影響を及ぼすことはほとんどありません。ほとんどの場合、患者が退院するまでに心臓活動は正常化します。

B型肝炎における心電図変化（T波の肥厚および短縮、QRS波の軽度拡大、ST間隔の短縮、洞性呼吸性不整脈など）は、心筋損傷の指標ではなく、心臓機能障害の兆候として解釈されます。実際、これらの変化は、他の感染症で非常によく見られる「感染性心」の兆候とみなすことができます。一方、重症B型肝炎で時折検出される、より顕著な心電図変化は、心筋への直接的な毒性作用の結果である可能性があり、また、体および心筋の代謝障害を反映している可能性もあります。

B型肝炎の臨床像において、神経系の変化は重要な位置を占めており、肝障害が重度であるほど、その変化は顕著かつ鮮明になります。しかし、軽症であっても、病気の初期段階から中枢神経系の全般的な抑制が認められる場合があり、気分の変化、活動性の低下、無気力、無気力、睡眠障害などの症状として現れます。

重症例では、肝臓の顕著なジストロフィー変化を伴う、非常に重篤な脳障害が観察されます。このような病態では、神経系の顕著な解剖学的変化が特徴的であり、栄養中枢が局在する皮質下リンパ節への損傷が最も顕著です。

血液学的検査では、黄疸期の初期段階では通常、赤血球数とヘモグロビン量の増加が認められますが、黄疸がピークを迎えると赤血球数は減少する傾向があります。重症例では貧血がみられます。網状赤血球の割合は、病状のピーク時に通常増加します。まれに、骨髄に重篤な変化が生じ、汎骨髄癆を発症することもあります。

黄疸期の白血球数は正常または減少します。中毒症状がピークを迎えると、血液組成において好中球増多傾向が認められ、回復期にはリンパ球増多傾向が見られます。単球増多は患者の3分の1に認められます。重症例では、特にバンドシフトを伴う中等度の白血球増多が一般的であり、ESRはほぼ常に低下しますが、軽症ではESRは通常正常範囲内です。重症B型肝炎患者において、重度の中毒症状を伴う低ESR（1～2mm / h）は、好ましくない兆候です。

病状の最盛期には、肝細胞による排泄阻害により、血清中の総ビリルビン濃度（主に抱合体分画による）が最大限に増加します。ビリルビンの捕捉と抱合の機構は、重症型、特に広範囲肝壊死においてのみ破綻します。このような症例では、血清中で抱合体ビリルビンの増加とともに、非抱合体分画の量も増加します。

黄疸期における肝細胞酵素活性の上昇は、すべての患者で観察されます。ALTおよびAST活性の最高値は、通常、黄疸期のピーク時に記録され、その後、活性は徐々に低下し、発症後6～8週目までに完全に正常化しますが、すべての患者にみられるわけではありません。

ほとんどの患者では、アルブミンの合成低下により血清中の総タンパク質量が減少し、場合によってはα1グロブリン、α2グロブリンの含有量が増加し、ほとんどの場合γグロブリンの含有量が増加しますが、それでも、病気の最中に顕著な異常タンパク質血症が見られるのは、病気が重度で悪性の場合にのみです。

B 型肝炎のチモール検査の結果は、正常またはわずかに上昇することが多いです。

B 型肝炎の昇華試験の指標は減少する傾向にあり、重症型、特に悪性型および肝硬変の場合にのみ大幅な減少が観察されます。

急性期にはβ-リポタンパク質値が2～3倍以上に上昇しますが、患者の回復に伴い他の生化学検査が正常化すると徐々に正常範囲まで低下します。広範囲の肝壊死が進行すると、β-リポタンパク質値は急激に低下し、予後不良の兆候となります。

B型肝炎の病状が最盛期を迎えると、プロトロンビン指数、フィブリノーゲン値、プロコンバーチン値が低下します。特に重症型では、広範囲または亜広範囲の肝壊死を伴う場合が顕著です。プロトロンビン指数がゼロに低下すると、常に予後不良を示します。

黄疸期には、血液中にHBs抗原、HBe抗原、抗HBC IgMが継続的に検出され、一部の患者ではIgGクラスの牛抗原抗体および抗HBV抗体が出現します。臨床症状のピーク時にみられるその他の免疫学的変化としては、Tリンパ球、特にヘルパーTリンパ球の一定の減少が一貫して認められ、Tサプレッサーリンパ球の含有量は比較的正常で、Tリンパ球のHBs抗原および肝リポタンパク質に対する感作が亢進し、Bリンパ球の含有量が増加する傾向があり、免疫グロブリンIgMおよびIgGの含有量が増加します。

観察される免疫学的変化は安定しており、急性期を通じて追跡することができ、病気の重篤な形態ではより顕著になります。

B型肝炎の潜伏期間

B型肝炎の潜伏期間は60～180日で、通常は2～4か月ですが、まれに30～45日に短縮したり、225日に延長したりすることもあります。潜伏期間は感染量と年齢によって異なります。輸血や血漿輸血中によく見られる大量感染の場合、潜伏期間は1.5～2か月と短くなりますが、非経口投与（皮下注射や筋肉注射）や特に家庭内感染の場合、潜伏期間は6か月に及ぶことがよくあります。生後数ヶ月の乳幼児の潜伏期間は、通常2.8±1.6日で、年齢の高い乳幼児（117.8±2.6、p < 0.05）よりも短くなります。

この期間、B型肝炎の臨床症状は全く現れません。しかし、A型肝炎と同様に、潜伏期の終わりには血液中に肝細胞酵素の高活性が常に検出され、さらに、HBs抗原、HBe抗原、抗HBc IgMといった、活動性HBウイルス感染のマーカーが存在します。

回復期におけるB型肝炎の兆候

B型肝炎の黄疸期間は、7～10日から1.5～2か月と幅広く異なります。観察結果では、平均29.5±12.5日で、軽症では20.6±9.6日、中等症では31.4±13日、重症では37.6±16日でした。

黄疸が消失すると、患者はもはや訴えることはなくなり、活動的になり、食欲も回復しますが、半数の症例では肝腫大が残存し、3分の2の症例では軽度の高発酵血症が残ります。チモール検査値や異常蛋白血症などの症状が高値のままとなる場合もあります。良好な経過を辿った場合でも、肝機能の回復が加速する症例があり、その場合、臨床症状が完全に消失し、肝機能検査が正常化するまでに3～4週間かかることがあります。逆に、4～6ヶ月経っても臨床像や生化学的変化が正常化しない症例もあることを強調しておきます。

急性 B 型肝炎患者 243 名の肝臓機能回復率を、この病気の回復過程のパターンを反映する普遍曲線を使用して研究した医師らは、6.2% の症例で機能回復の加速率 (平均 25% / 日) が検出され、48.1% の症例では普遍曲線の信頼区間内の正常率 (平均 13% / 日)、41.7% の症例では回復率が 7.5% / 日と回復が遅いこと、4% の症例では機能回復率が 3.3% / 日となり、これを B 型肝炎の長期経過として分類したことを指摘しました。

臨床的回復のダイナミクスは、肝機能回復の速度と相関関係にあった。回復速度が加速したため、臨床的回復の減速は認められなかった。正常回復率は、1歳未満の小児では18.8%、1歳以上の小児では10.3%に認められた。一方、回復速度が遅い場合は、それぞれ57.4%と40.6%に認められた。

特に、B型肝炎の長期経過を経た患者においては、臨床回復の動向に顕著な変化が認められました。

生後1年目の乳幼児における臨床的回復のダイナミクスの鈍化は、主に中毒症状と肝腫大の重症度と持続期間に起因するのに対し、年長児においては黄疸の緩慢な経過に起因することに留意することが重要です。機能回復の速度の鈍化は、一部の症例では増悪の存在と関連しており、私たちの観察では、生後1年目の乳幼児において臨床的に顕著な増悪が見られました。一方、年長児においては、通常は肝細胞酵素の活性上昇として現れました。

回復期には、通常、血清中に HBsAg、特に HBeAg は検出されなくなりますが、抗 HBe、抗 HBc IgG、そして多くの場合抗 HBs は常に検出されます。

B型肝炎の経過

一般的に受け入れられている分類によれば、B 型肝炎の経過は急性、遷延性、慢性となります。

B型肝炎の急性経過

急性B型肝炎は患者の90%に認められます。これらの症例では、発症から25～30日目までに急性期が終了し、30%の症例ではこの期間までに完全に回復したと判断できます。残りの患者では、肝臓の大きさがわずかに大きくなり（肋骨弓の縁から2cm以下）、高酵素血症を伴い、正常値の2～4倍を超えることはありません。発症から2ヶ月経過後、病理学的過程の不完全な完了は患者の50%にのみ認められ、そのうち3分の1の患者のみが軽度の高酵素血症を呈します。残りの患者は、肝臓の肥大と異常タンパク血症を呈します。

発症から3～4ヶ月目には、63%の症例で既に完全回復が認められ、6ヶ月目には93%の症例で回復が認められます。残りの患者では、肝臓の大きさがわずかに増大しますが、食欲減退や断続的な腹痛（通常は食事摂取や身体活動に伴う）を訴える患者もいます。同時に、肝細胞酵素活性やその他の生化学的指標は正常を維持しています。

胃腸センターでこれらの患者を詳細に検査したところ、3分の1の患者に軽度の肝腫大が認められましたが、これは過去のB型肝炎とは関連のない、個々の体質的特徴と解釈できるものでした。残りの患者全員には、様々な胃十二指腸および肝胆道系の病変が認められました。これらの患者の多くは、胆嚢変形、胆嚢胆管炎、胃十二指腸炎、または胆嚢炎を伴う胆道ジスキネジアと診断されましたが、慢性胃十二指腸炎、慢性腸炎などを併発していることも少なくありませんでした。

既往歴データの遡及的分析により、胃腸センターを受診した小児の30%がB型肝炎発症前に主観的な症状（吐き気、食欲不振、げっぷなど）を訴えていたことが明らかになった。これらの症状の持続期間は1年から7年であった。小児の半数はB型肝炎発症前には自覚症状がなかったが、徹底的な既往歴調査の結果、遺伝性の悪化、多価アレルギー（食物、薬物）、または過去の感染症（腸管感染症、おたふく風邪など）のいずれかを患っていたことが明らかになった。

残りの小児では、胃腸病変の主観的訴えと客観的症状が初めて B 型肝炎とともに、または退院後 1 ～ 2 か月で現れ、以前の肝疾患との病因的関連を裏付けるように思われますが、内視鏡的変化の性質を考慮すると、HBV 感染の影響下で発現した慢性の潜在的な胃十二指腸病変について考える理由がさらにあります。

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B型肝炎の長期経過

研究データによると、小児の7.8%に長期経過が観察されています。この場合、肝腫大と高発酵血症は4～6ヶ月間持続します。

長期にわたる経過の場合、病気の3つの変種を区別するのが一般的です。

• 顕性遷延性肝炎は、急性期の臨床的および生化学的症状（黄疸、肝腫大、高発酵血症など（病気の途中で「行き詰まる」）が長期にわたることが特徴です。
• 持続性肝炎は、病状の退行期（退行期に「停滞」する）に特徴的な、長期にわたる臨床的および生化学的症状を伴います。黄疸は認められず、主な症状は中等度に発現し、高発酵血症は単調です。主な症状は中等度の肝腫大で、まれに脾腫がみられます。
• 波状の遷延性肝炎は、臨床像を伴って繰り返し増悪が起こるか、または酵素活性の増加のみとして現れます。

観察された遷延性B型肝炎患者においては、発症後6～10ヶ月で、臨床的および臨床検査的に完全な回復がみられ、HBs抗原からHBs抗体への血清学的転換が認められました。まれに、1年半～2年後に回復した症例もありました。顕性B型肝炎の結果として慢性B型肝炎を発症した症例は、いずれの症例においても認められませんでした。

B型肝炎の分類

B型肝炎は、種類、重症度、経過によってA型肝炎と同じように分類されます。

ただし、「重症型」グループには、軽症、中等症、重症に加えて、B型肝炎とD型肝炎でほぼ独占的に発生する悪性型も含まれており、「経過」グループには、急性と遷延性に加えて、慢性経過が加わります。

B 型肝炎の無黄疸性、潜伏性、亜臨床型、および軽度、中等度、重度の型を区別するための臨床基準と検査基準は、基本的に A 型肝炎のものと変わりません。

• 臨床形態: 黄疸性、無黄疸性、亜臨床的 (不顕性) 変異型。
• フローの持続時間と周期性によって。
  • 急性（最長3か月）。
  • 長期にわたる（3か月以上）。
  • 再発、増悪（臨床的、酵素的）を伴う。
• 重症度別のフォーム。
  • ライト。
  • 中〜重い。
  • 重い。
  • 劇的な（雷）。
• 合併症：肝性脳症および肝性昏睡を伴う急性および亜急性肝ジストロフィー。
• 結果。
  • 急性 B 型肝炎、回復、慢性 B 型肝炎、肝ジストロフィーの発症による致命的な結果。
  • 慢性 B 型肝炎: 回復 (HBsAg/抗 HBs の自然抗体陽転)、不活性キャリア、肝硬変、肝細胞癌。

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