B型肝炎はどのようにして感染するのですか？

B型肝炎は人為的感染症であり、唯一の感染源はヒトです。主な病原体は「健康な」ウイルス保有者であり、急性型および慢性型の患者はそれほど重要ではありません。

不完全なデータによると、現在、世界には約3億5000万人のウイルス保有者がおり、そのうち500万人以上がロシアに居住している。

「健康な」ウイルス保有率は地域によって異なります。人口におけるウイルス保有率が低い（1%未満）地域は、米国、カナダ、オーストラリア、中央ヨーロッパおよび北欧、平均的な（6～8%）地域は日本、地中海諸国、南西アフリカ、高い（20～50%）地域は熱帯アフリカ、オセアニア諸島、東南アジア、台湾と分類するのが一般的です。

CIS諸国では、ウイルスキャリアの数も大きく変動しています。中央アジア、カザフスタン、東シベリア、モルドバではキャリアの数が多く（約10～15%）、モスクワ、バルト諸国、ニジニ・ノヴゴロドでは2.5～1.5%と、キャリア登録者数が多いことが報告されています。小児におけるHBV感染マーカーの検出頻度は成人よりも高く、男性では女性よりも高くなっています。なお、我が国における「健康」キャリアの頻度に関するデータは、すべての研究者やすべての地域でHBV感染マーカーの検出に高感度な研究手法が用いられているわけではないため、概算値に過ぎないことにも留意する必要があります。

ウイルス保有率の大きな変動は、地域の違いだけでなく、同じ地域に住む人々の集団の違いによっても見られます。例えば、当院の調査によると、孤児院の子どもの26.2%、寄宿学校の子どもの8.6%、急性外科病変を有する子どもの5.4%でHBs抗原が検出されていますが、無償ドナーの集団ではわずか2%でした。 HBウイルス感染の有病率は、糖尿病、血芽球腫、結核、腎盂腎炎など、さまざまな慢性疾患を患っている小児の間で特に高くなっています。当社の調査によると、腫瘍科病院の患者では、1回のスクリーニング検査で26%の症例でHBsAgが検出され、その検出頻度は検査方法によって異なります。低感度法（受動ヘマグルチニン反応（PHA））を使用すると10%の症例でHBsAgが検出され、高感度ELISA法では26%の症例で検出されます。

「健康な」ウイルスキャリアが感染源となる危険性は、主に、彼らが通常、気づかれずに活動的な生活を送り、防疫対策を怠っていることにあります。この観点から見ると、顕性型の患者は他者への危険性が低いと言えます。なぜなら、これらの病型は早期に診断され、隔離されているため、疫学的意義は低いからです。同時に、慢性B型肝炎患者は、特に閉鎖的な子どもの集団や家族において、強力な感染源となることがよくあります。研究によると、慢性B型肝炎に罹患した子どもの両親におけるB型肝炎マーカーの検出率は80～90%で、母親では90.9%、父親では78.4%、兄弟姉妹では78.5%となっています。

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B型肝炎はどうやって感染するのでしょうか？

B型肝炎ウイルスに感染したすべての人において、感染過程の性質（「健康な」キャリア、急性肝炎患者、慢性肝炎患者）にかかわらず、感染の主要なマーカーであるHBsAgが、血液、精液、唾液、尿、胆汁、涙液、母乳、膣分泌物、脳脊髄液、滑液など、体内のほぼすべての生物学的環境において検出されます。しかし、ウイルス濃度が閾値を大幅に上回る血液、精液、唾液のみが、真の疫学的危険をもたらします。最も危険なのは、患者およびウイルスキャリアの血液です。HBVを含む血清は、107～108に希釈されても感染力が維持されることが示されています。様々な生物学的環境におけるHBsAgの検出頻度は、血液中の濃度に直接依存します。同時に、血液中のみでウイルス濃度がほぼ常に感染量を超えているのに対し、その他の体液中では、成熟したウイルス粒子の含有量が閾値に達することは比較的稀です。B型肝炎の様々な臨床病型の患者において、唾液と尿中の高感度分析法を用いてウイルスを検出できるのは症例の半数のみであり、母乳中では極めて稀であることが示されています。

B型肝炎の感染経路

B型肝炎ウイルスは、感染血液またはその製剤（血漿、赤血球塊、アルブミン、タンパク質、クリオプレシピテート、アンチトロンビンなど）の輸血、滅菌不十分な注射器、針、切断器具の使用、外科的処置、歯科治療、内視鏡検査、十二指腸挿管、瘢痕化、刺青、その他皮膚や粘膜の健全性を損なう行為など、非経口的にのみ感染します。感染量は非常に少ないため、ウイルスを含む血液をごく微量（約0.0005 ml）接種するだけで感染します。血液およびその成分の輸血により、感染リスクは急激に高まります。当院の報告によると、小児急性B型肝炎の感染は、15.1%が輸血または血漿輸血、23.8%が様々な経腸的処置、20.5%が外科的介入、5.3%が静脈内薬物使用、そしてわずか12.8%が家庭内接触によって発生しています。慢性肝炎患者の場合、感染の大部分（63.7%）は経腸的介入によって発生し、家庭内接触（24.5%）は最も多く、輸血（9.3%）は比較的まれです。

B型肝炎の自然感染経路には、性行為によるウイルスの感染と母子間の垂直感染があります。性行為による感染経路は、性器の皮膚や粘膜の微小外傷を通してウイルスが接種されることで感染するため、非経口感染も考慮する必要があります。

B型肝炎ウイルスの垂直感染は、主にウイルス保有率の高い地域で発生します。母親がウイルスキャリアであるか、妊娠後期に肝炎に罹患している場合、母親から子どもへの感染が起こる可能性があります。子どもは、出産時または出産直後に胎盤を介して感染する可能性があります。胎盤経由の感染は比較的まれで、症例の5～10%程度に過ぎません。しかし、母親の血液中にHBe抗原が検出された場合、特に高濃度の場合、感染リスクは急激に高まります。

B型肝炎ウイルスキャリアである母親から、主に出産時に、血液を含んだ羊水に汚染された子どもの皮膚や粘膜、あるいは産道を通過する際に感染します。稀に、感染した母親との濃厚接触により、出生直後に子どもが感染するケースもあります。このような場合、感染は微小外傷、すなわち非経口的に伝播し、授乳中に感染する可能性もあります。この場合、子どもは母乳ではなく、乳首に亀裂が生じて母親の血液が子どもの口の軟化粘膜に付着することで非経口的に感染します。

B型肝炎ウイルスに感染している母親またはウイルスキャリアの母親から生まれる子供の周産期感染リスクは40%に達する可能性があります。WHOのデータによると、一部の国ではウイルスキャリアの最大25%が周産期感染しています。この場合、ほとんどの子供が一次性慢性肝炎を発症します。世界では既に5,000万人以上の周産期感染による慢性B型肝炎患者がいると考えられています。

近年、B型肝炎の接触感染経路として、家庭内感染がますます重要になっています。これは本質的には非経口感染経路と同じで、ウイルスを含む生物学的物質（血液など）が損傷した皮膚や粘膜に付着することで感染が起こります。感染源としては、歯ブラシ、玩具、マニキュア用品、カミソリなどが挙げられます。

感染は、ほとんどの場合、家族、児童養護施設、寄宿学校、その他の閉鎖施設において、日常的な密接な接触を通じて発生します。感染拡大は、過密状態、低い衛生水準、コミュニケーション文化の低さによって促進されますが、感染源との接触期間が決定的な要因となることもあります。慢性B型肝炎に罹患した子供が暮らす家庭では、初診時に近親者（父親、母親、兄弟、姉妹）からB型肝炎ウイルスのマーカーが40%の症例で検出され、3～5年後には80%の症例で検出されました。

成人の場合、B型肝炎の感染は性交（60～70％）、向精神薬の注射、さまざまな医療処置によって起こります。

これまで述べられてきた B 型肝炎の他の感染経路 (水系、糞口、吸血昆虫経由) の存在に関する仮説は、現在のところ確認されていません。

理論的には、B型肝炎ウイルスが昆虫刺咬（蚊、ユスリカ、トコジラミなど）を介して感染する可能性が想定されます。この感染経路は、一部の研究者が吸血昆虫の吸血直後にB型肝炎ウイルスのマーカーを検出することに成功したにもかかわらず、確認されていません。しかし、ウイルスは吸血昆虫の体内で複製されないため、感染は、もし可能であれば、昆虫が潰された瞬間、つまりウイルスを含む血液を損傷した皮膚に機械的に擦り込むことによってのみ発生すると考えられます。

したがって、B 型肝炎は、感染が非経口的にのみ起こる血液感染症であると考えられます。

B型肝炎ウイルスに対する感受性は、一見普遍的であるように見えますが、ウイルスに感染したとしても、多くの場合、無症状の感染に留まります。非典型型の頻度を正確に算出することはできませんが、血清陽性者の検出状況から判断すると、顕性B型肝炎の症例1例につき、数十、あるいは数百の潜在型が存在すると考えられます。

不顕性型の蔓延は、感染量が非常に少ない自然感染経路が主導的な役割を果たしていることと関連していると考えられています。感染量主導型であることは、輸血感染の場合、ほぼすべての悪性型を含む、主に顕性型の感染が進行するのに対し、周産期感染や家庭内接触の場合は、慢性の緩慢な感染が形成されるという事実からも明らかです。

20世紀後半には、成人・小児ともにB型肝炎の発生率が高かった。21世紀初頭には、我が国におけるB型肝炎の発生率は急激に減少しており、これはワクチンによる予防が広く普及したことと関連していると考えられる。

それにもかかわらず、ロシアにおける急性ウイルス性肝炎の全体的構造において、B 型肝炎が依然として大きな割合を占めています。

ロシア連邦消費者権利監督庁（Rospotrebnadzor）によると、2007年のロシアでは、生後1年目の児童におけるB型肝炎の発生率が非常に高く、人口105人あたり1.65人に達しました。これは、児童（14歳未満）全体の発生率（人口105人あたり0.45人）の3.6倍を超えています。この事実は、1998年から2007年にかけて、児童におけるB型肝炎の発生率が人口105人あたり10.6人から0.45人へと急激に減少したことを背景にしています。

しかしながら、近年、予防措置（献血者の選定、輸血の適応の縮小、全般的な注意喚起）により、幼児におけるB型肝炎の発生率は着実に減少していることは強調しておくべきである。ロシアにおける2歳未満の乳幼児の発生率は、2000年には10.5であったが、1987年には27.3、1986年には35.1であった。

研究データによると、生後1年目の乳幼児の感染率は、輸血および血液成分製剤の投与中に20%、経腸栄養処置中に10%、出産中に60%、そして出生前感染が推定されるのはわずか10%です。感染場所としては、51.4%が産科病院および病院、16.3%が小児科クリニックであったと考えられます。

B型肝炎の発生率の季節変動は一般的ではありません。予防接種、集団検診、感染血液またはその製剤を複数の小児に輸血することで感染した場合、複数のB型肝炎症例が発生する可能性があります。閉鎖的な児童養護施設や家庭では、症例が重複して発生することがありますが、これは通常、小児集団内に感染源が長期間存在し、家庭内感染によって新たな感染が生じる可能性があることに起因しています。

急性B型肝炎の結果として、安定した生涯にわたる免疫が形成されます。再発の可能性は低いです。