歩行障害の診断

歩行障害の診断は2段階で行われます。症候群診断の段階では、歩行障害の特徴と付随する臨床症状を特定・分析し、主要な神経症候群について結論を導き出します。その後、疾患経過中に実施された追加検査のデータを分析し、病理学的診断を行います。特定の神経系疾患に特徴的な運動・感覚障害、およびそれらを補おうとする試みは、しばしば特定の歩行パターンを形成します。これは疾患の一種の特徴的な特徴であり、遠隔診断を可能にします。患者の歩行パターンから疾患を診断する能力は、神経内科医にとって最も重要なスキルの一つです。

患者を観察する際には、最初の一歩をどのように踏み出すか、歩行速度はどの程度か、歩幅と歩数、患者は足を床から完全に離すか、それともすり足で歩くか、方向転換するとき、狭い隙間を通過するとき、障害物を乗り越えるときにどのように歩き方が変化するか、患者が自発的に速度を変えられるか、足を上げる高さ、その他の歩行パラメータに注目する必要があります。患者が座った姿勢または横になった姿勢からどのように立ち上がるか、椅子にどのように座るか、ロンベルクのポーズ（目を開けているときと閉じているとき）、腕を下ろしたり前に伸ばしたりしたとき、つま先とかかとで歩くとき、タンデム歩行をするとき、前方、後方、または側方に押すときなどにどれだけ安定しているかにも注意する必要があります。

姿勢の安定性を検査するには、医師は通常、患者の後ろに立ち、次にとるべき行動を警告し、その場に留まるか一歩後退してバランスを保つように指示します。その後、医師は患者の肩を勢いよく押して患者が一歩後退するようにします（テベナールテスト）。通常、患者は反射的につま先を上げたり、体を前に傾けたり、1、2歩素早く矯正的に後退したりすることで、すぐにバランスを取り戻します。病的な状態では、患者はバランスを保つのが困難で、効果のない（逆効果な）小さな一歩を数歩後退したり（後方への反発）、またはバランスを保とうとせずに転倒したりします（のこぎりで切った木のように）。姿勢の安定性は通常、2回目の試行の結果に基づいて評価されますが（1回目はテストと見なされます）、1回目の試行の結果は転倒リスクとの相関性が高いため、より有益な情報となる場合があります。失行性障害を特定するには、患者に横たわった状態または座った状態でリズミカルな運動動作を真似したり、足のつま先で数字や図形を描いたり、足で別の象徴的な動作（たとえば、ボールを蹴る）を実行したりするよう依頼する必要があります。

バランスと歩行障害の臨床評価

機能	特性
平衡の評価（静力学）	椅子やベッドからの立ち上がり（直立動作の相乗効果）。 平らな面や凹凸のある面において、目を開けた状態と閉じた状態で直立した姿勢を維持できる。通常の姿勢、あるいは片腕を前に伸ばすなどの特殊な姿勢（支持的シナジー）。予期せぬ、あるいは後方、前方、側方への押圧など、自発的あるいは誘発的な不均衡が生じた場合の安定性（反応的、救助的、保護的シナジー）。
歩行（移動）評価	歩行開始、開始遅延の有無、すくみ足の有無。歩行パターン（速度、幅、高さ、規則性、対称性、歩幅のリズム、足の床からの離床、支持面積、体と腕の協調運動）。 歩きながら方向転換（片体で回る、すくむ、足踏みするなど）ができる能力。 歩行速度と歩幅を自発的に変化させる能力。タンデム歩行やその他の特殊テスト（後ろ向き歩行、目を閉じた状態での歩行、低い障害物や段差の乗り越え、かかとと膝のテスト、座位および臥位での脚の運動、体幹の運動）

歩行障害を定量的に評価するために、以下のものが使用されます。

• M. Thomasら（2004年）が提唱したGABS（歩行バランス尺度）や、M. Tinetti（1986年）によるバランスおよび運動活動尺度などの臨床評価尺度。
• 3メートルテストなどの簡単な時間計測テストでは、患者が椅子から立ち上がり、3メートル歩き、向きを変え、椅子に戻って座るまでの時間を測定します。テスト時間が長くなると（14秒以上）、転倒のリスクが高まることがわかっています。
• 歩行分析の機器的方法（例：歩行サイクルの構造を評価する足測定法、歩行の運動学的分析、歩行動作の自律的なモニタリングの方法）。歩行障害の機器研究から得られるデータは、常に臨床データの文脈で分析される必要があります。

病理診断の段階では、まず第一に、中毒や代謝障害（ビタミンB欠乏症など）、正常血圧性水頭症、感染症（神経梅毒など）など、除去可能な可能性のある原因を特定する必要があります。病気の経過を調査することが重要です。患者とその家族は、歩行障害の発症時期、進行速度、運動制限の程度について詳細に質問されるべきです。原発性歩行障害の患者の多くは、歩行時の困難や不安ではなく、めまいや脱力感を訴えていることを考慮することが重要です。患者とその家族は、転倒の有無、転倒の恐れについて質問されるべきです。薬歴を明らかにする必要があります。歩行障害は、ベンゾジアゼピン系薬剤などの鎮静剤、起立性低血圧を引き起こす薬剤、神経遮断薬によって悪化する可能性があります。

急性の歩行・平衡障害では、内臓機能不全、水電解質不均衡障害などを除外する必要があります。筋骨格系、心血管系、感覚器、末梢神経、脊髄または脳への損傷、精神疾患などを示唆する可能性のある随伴症状を分析することが重要です。起立性低血圧症を除外するためには、臥位および立位で血圧を測定する必要があります。特定の障害を特定するだけでなく、障害の性質と重症度に基づいて重症度を評価することも重要です。例えば、錐体路徴候、深部感覚障害、または股関節症の存在だけでは、歩き始めの困難や頻繁なすくみ足といった歩行を説明できません。

中枢神経系の損傷が疑われる場合は、神経画像検査が適応となります。脳のCT検査およびMRI検査では、血管性脳病変、正常血圧性水頭症、外傷性脳損傷、腫瘍、および一部の神経変性疾患を診断できます。中等度の脳萎縮、脳室周囲に薄く広がる白質病変、または孤立性のラクナ病巣は、健康な高齢者によく見られますが、これらの所見の解釈には注意が必要です。正常血圧性水頭症が疑われる場合は、脳脊髄液検査が行われることがあります。40～50 mlの脳脊髄液を採取すると歩行が改善することがあり、バイパス手術の効果が期待できます。脊椎原性脊髄症が疑われる場合は、頸椎MRI検査が必要です。統合的な歩行障害の検出は、認知機能、特に前頭葉の活動を反映する認知機能や感情機能を研究するための基礎となります。

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